Interpretation of “full work capacity” in supplemental health insuranceAI generated

{T 0/2}
5C.179/2006 /blb

Urteil vom 16. November 2006
II. Zivilabteilung

Besetzung
Bundesrichter Raselli, Präsident,
Bundesrichterin Nordmann, Ersatzrichter Hasenböhler,
Gerichtsschreiber Schett.

Parteien
X.________,
Klägerin und Berufungsklägerin,
vertreten durch Rechtsanwalt Adelrich Friedli,

gegen

Versicherungsgesellschaft V.________,
Beklagte und Berufungsbeklagte,
vertreten durch Rechtsanwalt René W. Schleifer.

Gegenstand
Zusatzversicherung,

Berufung gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich, II. Kammer,
vom 23. Mai 2006.

Sachverhalt:
A.
X.________ besitzt seit dem Jahre 1998 über ihre Arbeitgeberfirma F.________ AG bei der Versicherungsgesellschaft V.________ (nachfolgend: Versicherungsgesellschaft oder Beklagte) eine Krankentaggeld-Versicherung als Zusatzversicherung zur obligatorischen Grundversicherung.
Vom 20. Januar 1999 bis zum 31. Dezember 1999 konnte X.________ wegen einer hypertrophen Kardiomyopathie ihren Beruf lediglich zu 50 % ausüben. Die Versicherungsgesellschaft erbrachte nach Ablauf der 30-tägigen Wartefrist basierend auf einer Erwerbsunfähigkeit von 50 % für die Dauer von 316 Tagen Taggeldleistungen. Ab dem 1. Januar 2000 bis zum 17. Juli 2000 bestand bei der Versicherten wiederum eine Arbeitsunfähigkeit, allerdings nur im Umfang von 20 %. Hierfür leistete die Versicherungsgesellschaft keine Taggelder, weil nach den einschlägigen Bestimmungen erst bei einer Berufsunfähigkeit von mindestens 25 % ein entsprechender Anspruch bestand.
In der Zeit vom 18. Juli 2000 bis zum 20. Mai 2001 war X.________ voll arbeitsfähig. Hingegen trat bei ihr ab dem 21. Mai 2001 wiederum eine Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit in unterschiedlichem Ausmass ein. Die Versicherungsgesellschaft anerkannte für die Zeit vom 21. Mai 2001 bis zum 8. Juni 2002 eine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit der Versicherten und leistete entsprechende Taggelder, nämlich: 50 % vom 21. Mai bis 25. Juli 2001 (66 Tage), 100 % vom 26. Juli bis 25. August 2001 (31 Tage) und 40 % vom 26. August 2001 bis 8. Juni 2002 (287 Tage).
Am 8. Juni 2002 stellte die Versicherungsgesellschaft ihre Taggeldleistungen ein. Sie machte geltend, bei der ab dem 21. Mai 2001 aufgetretenen Arbeitsunfähigkeit handle es sich um einen Rückfall der seit 1999 bestehenden Krankheit. Infolgedessen bestehe nur noch ein Taggeldanspruch im Rahmen der Differenz zwischen dem höchstmöglichen Anspruch von 700 Taggeldern und den bereits vom 19. Februar bis 31. Dezember 1999 ausbezahlten Taggeldleistungen.
B.
Am 17. Juni 2004 klagte X.________ beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich gegen die Versicherungsgesellschaft auf Zahlung von Fr. 114'413.65 zuzüglich Zins von 5 % seit 20. April 2003. Mit Urteil vom 23. Mai 2006 hiess das Sozialversicherungsgericht (II. Kammer) die Klage teilweise gut und verpflichtete die Beklagte zur Bezahlung von Fr. 23'290.45 zuzüglich 5 % Zins seit 20. April 2003 an die Klägerin. Im Mehrbetrag dagegen wurde die Klage abgewiesen.
C.
X.________ erhebt eidgenössische Berufung mit dem Antrag, das Urteil des Sozialversicherungsgerichts Zürich insoweit aufzuheben, als dieses einen Anspruch der Klägerin auf Taggelder vom 9. August 2002 bis 21. April 2003 verneint hat. Dementsprechend sei die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin über den von der Vorinstanz zugesprochenen Betrag von Fr. 23'290.45 hinaus noch Fr. 72'100.80 plus Zins von 5 % seit 20. April 2003 zu bezahlen. Eventuell stellt sie den Antrag, die Sache zu neuer Beurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Das Sozialversicherungsgericht hat auf Gegenbemerkungen verzichtet. Eine Berufungsantwort ist nicht eingeholt worden.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur obligatorischen Grundversicherung gemäss KVG sind vermögensrechtliche Zivilrechtsstreitigkeiten im Sinne von Art. 46 OG (dazu BGE 124 III 44 E. 1). Die in dieser Bestimmung festgelegte Streitsumme von 8000 Franken ist vorliegend bei weitem erreicht, und gegen den angefochtenen Entscheid ist kein ordentliches kantonales Rechtsmittel vorgesehen (vgl. die §§ 2 und 29 des Zürcher Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht vom 7. März 1993). Aus der Sicht dieser Kriterien ist auf die Berufung somit einzutreten.
2.
2.1 Vorliegend geht es im Wesentlichen darum, ob die bei der Klägerin seit dem 21. Mai 2001 erneut aufgetretene Arbeitsunfähigkeit als Rückfall der seit 1999 bestehenden Krankheit einzustufen oder ob im Gegenteil ein neuer Versicherungsfall anzunehmen sei.
Bei Bejahung eines Rückfalles kann die Klägerin nur noch einen Taggeldanspruch im Rahmen der Differenz zwischen dem höchstmöglichen Anspruch von 700 Taggeldern und den bereits vom 19. Februar bis zum 31. Dezember 1999 ausgerichteten Taggeldern beanspruchen. Wird dagegen das Vorliegen eines neuen Versicherungsfalles angenommen, steht der Klägerin ein erneuter Anspruch auf 700 Taggeldleistungen zu.
2.2 Das Sozialversicherungsgericht ist davon ausgegangen, dass nach den AVB, Ausgabe 90, und den Zusatzbedingungen zur Kollektiv-Krankenversicherung, Ausgabe 91, das erneute Auftreten einer Krankheit dann als Rückfall gilt, wenn sie mit einem früher entschädigten Versicherungsfall zusammenhängt. Dagegen wird eine Krankheit als neuer Versicherungsfall behandelt, wenn die versicherte Person ununterbrochen während 365 Tagen wieder voll erwerbstätig war. Gemäss der Begriffsbestimmung in den AVB, Ausgabe 2000, gilt das erneute Auftreten einer Krankheit dann nicht als Rückfall, wenn eine ununterbrochene volle Erwerbsfähigkeit während mehr als 365 Tagen bei einer Leistungsdauer je Krankheitsfall bestanden hat.
In Anbetracht dieser Regelungen kam die Vorinstanz zum Ergebnis, dass nach beiden AVB-Ausgaben ein Rückfall vorliege, wenn es bei einer versicherten Person nach einem Versicherungsfall mit Entschädigungsfolge erneut zu einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit komme, ausser die versicherte Person wäre nach der ersten aufgetretenen und entschädigten Arbeitsunfähigkeit während mindestens 365 Tagen wieder voll erwerbsfähig gewesen. Weil die Voraussetzungen für die Annahme eines Rückfalles bzw. eines neuen Versicherungsfalles in beiden AVB-Ausgaben gleich umschrieben würden, brauche auf die Kontroverse, welche der beiden AVB für die Beurteilung der Leistungsdauer zur Anwendung gelange, nicht näher eingegangen zu werden. Ein Rückfall liege jedenfalls dann nicht vor, wenn während der Dauer von 365 Tagen ununterbrochen eine volle Erwerbsfähigkeit bestanden habe. Darunter könne nach dem klaren Wortlaut, aber auch nach dem Sinn der schon den Zusatzbedingungen zur obligatorischen Krankenversicherung, Ausgabe 91, zugrundeliegenden Rückfalldefinition ausschliesslich eine uneingeschränkte Erwerbsfähigkeit verstanden werden.
Vorliegend sei die Klägerin erst vom 18. Juli 2000 bis zum 20. Mai 2001 in der Lage gewesen, ihrer Berufstätigkeit im gewohnten Umfang nachzugehen. Bei ihr habe also während weniger als 365 Tagen eine volle Erwerbsfähigkeit im Sinne der AVB bestanden, weshalb die ab dem 21. Mai 2001 wieder aufgetretene Arbeitsunfähigkeit als Rückfall eingestuft werden müsse mit der Folge, dass die Klägerin zusätzlich zu den bereits ausbezahlten 316 Taggeldern noch weitere 384 Taggelder (für die Zeit vom 21. Mai 2001 bis zum 8. Juni 2002) beanspruchen könne.
2.3
2.3.1 Die Klägerin macht geltend, entgegen der Auffassung der Vorinstanz würden die Voraussetzungen für die Annahme eines Rückfalles bzw. eines neuen Krankheitsfalles in den beiden AVB-Ausgaben nicht gleich umschrieben. Gemäss den AVB 90 und den Zusatzbedingungen 91 sei ein neuer Krankheitsfall gegeben, wenn die versicherte Person ihren Beruf ununterbrochen während mehr als 365 Tagen voll habe ausüben können. Demgegenüber gelte nach den AVB 2000 bereits eine Berufsfähigkeit von 75 % als volle Erwerbsfähigkeit, so dass eine ununterbrochene einjährige Berufsausübung von 75 % genüge, um den Anspruch auf 700 Taggelder neu entstehen zu lassen. Die Frage, welche Ausgabe der AVB vorliegend zur Anwendung komme, sei also von erheblicher Bedeutung (E. 2.3.2 nachfolgend).
Weiter wendet die Klägerin ein, bei der Krankentaggeld-Versicherung bilde nicht die Krankheit als solche, sondern der Eintritt einer krankheitsbedingten Erwerbsunfähigkeit das befürchtete Ereignis. Vorliegend komme daher für die am 21. Mai 2001 eingetretene krankheitsbedingte Erwerbsunfähigkeit der Klägerin die ab dem 1. Januar 2001 gültige Police mit den AVB-Ausgabe 2000 zur Anwendung. Dort sei festgelegt, dass eine versicherte Person, welche zu weniger als 25 % in ihrer Berufsausübung beeinträchtigt sei, als erwerbsfähig gelte. Diese Definition der Erwerbsunfähigkeit bzw. Erwerbsfähigkeit müsse bei der Auslegung des Rückfallsbegriffes beachtet werden, indem "volle Erwerbsfähigkeit" auch dann vorliege, wenn die versicherte Person zu weniger als 25 % in ihrer Berufsausübung beeinträchtigt sei. Die Vorinstanz habe allerdings bei der Beurteilung der Voraussetzungen für die Annahme eines Rückfalles die genannte Begriffsdefinition ausser Acht gelassen und dadurch gegen den aus Art. 18 OR fliessenden Grundsatz der systematischen bzw. ganzheitlichen Auslegung verstossen (E. 2.4.3 nachfolgend).
2.3.2 Unter der Überschrift "Rückfall und neuer Versicherungsfall" enthalten die Zusatzbedingungen zur Kollektiv-Krankenversicherung, Ausgabe 91, die folgende Bestimmung:

• Krankheiten, die mit früher entschädigten Versicherungsfällen zusammenhängen, gelten als Rückfälle. Sie werden nur dann als neue Versicherungsfälle behandelt, wenn die versicherte Person ununterbrochen während mehr als 365 Tagen voll erwerbsfähig war."
  In den AVB, Ausgabe 2000, findet sich unter dem Titel "Rückfall" (B 6) die folgende Bestimmung:
  
• Das erneute Auftreten einer Krankheit gilt dann nicht als Rückfall, wenn eine ununterbrochene volle Erwerbsfähigkeit
  
• -:-
  
• während mehr als 180 Tagen bei einer Leistungsdauer innerhalb 900 Tagen oder
  
• während mehr als 365 Tagen bei einer Leistungsdauer je Krankheitsfall bestand."
  Ein Vergleich der beiden Bestimmungen zeigt, dass in beiden AVB-Ausgaben dasselbe Kriterium zur Bestimmung eines neuen Versicherungsfalles verwendet wird, nämlich eine ununterbrochen während mindestens 365 Tagen vorhandene volle Erwerbsfähigkeit.
  Angesichts dessen ist die Erwägung im angefochtenen Entscheid, dass die Voraussetzungen für die Annahme eines Rückfalles bzw. eines neuen Versicherungsfalles in beiden AVB-Ausgaben gleich umschrieben seien, so dass sich das Eingehen auf die Kontroverse über die Anwendbarkeit der einen oder der andern AVB-Version erübrige, bundesrechtlich nicht zu beanstanden.
  2.4
  2.4.1 Den in beiden AVB-Ausgaben verwendeten Begriff der "vollen Erwerbsfähigkeit" hat die Vorinstanz dahin ausgelegt, dass darunter einzig eine uneingeschränkte Erwerbsfähigkeit und nicht nur eine nicht leistungsrelevante Arbeitsunfähigkeit zu verstehen sei. Sie hat sich dabei auf den klaren Wortlaut und auf den Sinn der Rückfalldefinition in den einschlägigen Bestimmungen berufen.
  Die Klägerin beanstandet, das Sozialversicherungsgericht habe in Missachtung des systematischen Auslegungselements keinen Bezug auf die in den AVB enthaltene Definition des Begriffs der "Erwerbsunfähigkeit" in der AVB-Ausgabe 2000 genommen.
  2.4.2 Bei der Auslegung einer Bestimmung der Police bzw. der AVB ist vom Wortlaut auszugehen. Die Wortinterpretation steht an erster Stelle. Auch wenn seit der Aufgabe der Eindeutigkeitsregel (BGE 127 III 444 E. 1b) nicht mehr ausschliesslich auf den "klaren" Wortlaut abzustellen ist, so kommt ihm doch im Verhältnis zu den ergänzenden Interpretationsmitteln der Vorrang zu: Immer dann, wenn die übrigen Auslegungselemente nicht sicher einen andern Schluss erlauben, hat es beim Wortlaut sein Bewenden (BGE 82 II 378 E. 3 und 4; Jäggi/Gauch, Zürcher Kommentar, N. 369 zu Art. 18 OR; Franz Hasenböhler, Zur Auslegung von Versicherungspolicen, in: Festschrift Ernst A. Kramer, Basel 2004, S. 849).
  Bei der Auslegung nach dem Wortlaut kommt dem Sinngehalt des Wortes, den ihm der allgemeine Sprachgebrauch zulegt, entscheidende Bedeutung zu. Denn mangels anderer Anhaltspunkte ist anzunehmen, dass die Parteien ein von ihnen verwendetes Wort gemäss dem allgemeinen Sprachgebrauch zur Zeit des Vertragsschlusses, somit im Sinne der damaligen Alltags- oder Umgangssprache verwendet haben. Abzustellen ist demnach auf den gebräuchlichen Wortsinn, wie er sich auch aus üblichen Wörterbüchern und Lexika ergeben kann (BGE 115 II 264 E. 5b S. 269; 116 II 189 E. 2 S. 190/191). Nach dem allgemeinen Sprachgebrauch bedeutet "volle Erwerbsfähigkeit" 100%ige Erwerbsfähigkeit. Dass die Parteien des Versicherungsvertrages darunter etwas anderes verstanden hätten, ist weder dargetan noch bestehen dafür irgendwelche Anhaltspunkte. Die Vorinstanz durfte deshalb von der umgangssprachlichen Alltagsbedeutung des Begriffes der "vollen Erwerbsfähigkeit" ausgehen.
  2.4.3 Neben dem grammatikalischen ist ergänzend auch das systematische Auslegungselement zu berücksichtigen. Unter diesem Gesichtswinkel macht die Klägerin geltend, der Begriff der "vollen Erwerbsfähigkeit" müsse unter Bezugnahme auf jenen der "Erwerbsunfähigkeit" gemäss B 2 der AVB-Ausgabe 2000 verstanden werden. Danach liege Erwerbsunfähigkeit vor, wenn die versicherte Person mindestens zu 25 % ausserstande sei, ihre berufliche Tätigkeit auszuüben. Eine Einschränkung der Berufsfähigkeit unterhalb dieser Limite stelle somit keine Erwerbsunfähigkeit dar, so dass eine versicherte Person, die zu weniger als 25 % in ihrer Berufsausübung beeinträchtigt sei, als erwerbsfähig gelte. Dementsprechend sei volle Erwerbsfähigkeit gegeben, wenn die versicherte Person zu weniger als 25 % in der Berufsausübung eingeschränkt sei.
  Bei der systematischen Auslegung wird der Sinngehalt eines Ausdruckes anhand des Kontextes, in dem er steht, ermittelt. Vorliegend wird der Begriff der Erwerbsunfähigkeit in den AVB 2000, worauf sich die Klägerin bezieht, näher umschrieben, wobei zwischen vorübergehender und dauernder Erwerbsunfähigkeit unterschieden wird. Vorübergehende Erwerbsunfähigkeit wird angenommen, wenn die versicherte Person infolge Krankheit mindestens zu 25 % ausserstande ist, ihre berufliche Tätigkeit im versicherten Betrieb auszuüben. Demgegenüber liegt dauernde Erwerbsunfähigkeit vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit ausserstande ist, irgendeine Erwerbstätigkeit von 25 %, unabhängig von Beruf und Ausbildung, und unter Berücksichtigung des gesamten Arbeitsmarktes nachzugehen. Je nachdem, ob die eine oder andere Art von Erwerbsunfähigkeit vorliegt, gestaltet sich die Versicherungsleistung unterschiedlich: bei vorübergehender Erwerbsunfähigkeit werden Taggelder bzw. Geburtengelder und bei dauernder Erwerbsunfähigkeit Invalidenrenten ausgerichtet. Daraus erhellt, dass der Begriff der Erwerbsunfähigkeit im Zusammenhang steht mit dem Leistungsanspruch der versicherten Person. Bewegt sich die Einschränkung der Erwerbsfähigkeit unterhalb der Limite von 25 %, so besteht weder ein Anspruch auf Krankentaggeld noch auf eine Invalidenrente. Der Begriff der Erwerbsunfähigkeit nach B 2 steht hier also im Zusammenhang mit der Frage nach der (vorhandenen oder fehlenden) Leistungsrelevanz. Anders bei der Definition des Rückfalles in B 6 der AVB 2000. Hier wird darauf abgestellt, ob die versicherte Person während der Dauer von 365 Tagen vollumfänglich und nicht nur in einem leistungsrelevanten Ausmass erwerbsfähig war.
  Werden die Bestimmungen von B 2 (Erwerbsunfähigkeit) und B 6 (Rückfall) miteinander verglichen, so zeigt sich, dass darin unterschiedliche Sachverhalte geregelt werden. Im ersten Fall geht es darum, ob und inwiefern eine (vorübergehende bzw. dauerhafte) Erwerbsunfähigkeit Versicherungsleistungen (Taggelder bzw. Invalidenrente) auszulösen vermag. Thema der Rückfallsproblematik bildet dagegen die Frage, unter welchen Voraussetzungen beim erneuten Auftreten einer Krankheit am früheren Krankheitsgeschehen angeknüpft werden darf. Entsprechend ist auch der Regelungsgegenstand der beiden Bestimmungen ein anderer. Schon aus dieser Sicht erscheint es nicht sachgerecht, den bei der Rückfalldefinition verwendeten Begriff der "vollen Erwerbsfähigkeit" unter Zuhilfenahme des Begriffes der "Erwerbsunfähigkeit" auszulegen. Hinzu kommt ein Weiteres. Im Zusammenhang mit der Umschreibung des Rückfalles in B 6 der AVB 2000 ist ausdrücklich von "voller" Erwerbsfähigkeit die Rede. Die Verwendung dieses Adjektivs würde keinen Sinn machen, wenn nach der These der Klägerin bereits eine 75%ige Arbeitsfähigkeit zur Annahme einer vollen Erwerbsfähigkeit genügen würde.
  Zusammenfassend ergibt sich, dass die Begriffe der Erwerbsunfähigkeit einerseits und der vollen Erwerbsfähigkeit anderseits in den AVB 2000 in unterschiedlichem Kontext verwendet werden, so dass der erste nicht zur Interpretation des zweiten herangezogen werden kann. Die systematische Auslegung erhärtet somit das Ergebnis der grammatikalischen Interpretation, dass unter "voller" Erwerbsfähigkeit nur eine solche von 100 % zu verstehen ist. Damit ist dem Vorwurf der Klägerin, das Sozialversicherungsgericht habe den Begriff der "vollen Erwerbsfähigkeit" in Missachtung der aus Art. 18 OR fliessenden Regeln falsch ausgelegt, die Grundlage entzogen.
  2.5 Gesamthaft erweist sich die Berufung als unbegründet und muss abgewiesen werden. Damit wird der Eventualantrag der Klägerin auf Rückweisung der Sache an die Vorinstanz gegenstandslos.
  3.
  Nach dem Verfahrensausgang wird die Klägerin kostenpflichtig. Da keine Berufungsantwort eingeholt worden ist, stellt sich die Frage einer Parteientschädigung nicht.

Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Berufung wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtsgebühr von Fr. 3'000.-- wird der Klägerin auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, II. Kammer, schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 16. November 2006
Im Namen der II. Zivilabteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber: