Invalidity pension revision requires earnings comparisonAI generated

{T 0/2}
8C_54/2008

Sentenza del 14 gennaio 2009
I Corte di diritto sociale

Composizione
Giudici federali Ursprung, Presidente,
Frésard, Buerki Moreni, giudice supplente,
cancelliere Schäuble.

Parti
Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni, Fluhmattstrasse 1, 6002 Lucerna,
ricorrente,

contro

J.________,
opponente, patrocinato dall'avv. Marco Probst, via Motta 24, 6900 Lugano.

Oggetto
Assicurazione contro gli infortuni,

ricorso contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino del 6 dicembre 2007.

Fatti:

A.
A.a In data 14 giugno 1983 J.________, di professione odontotecnico, rimase vittima di un incidente della circolazione, che provocò un politrauma all'addome, al bacino, all'anca, al braccio, alla spalla e al ginocchio sinistri. Alla luce degli accertamenti medici ed economici allora eseguiti, con decisione del 13 gennaio 1987, l'Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni (INSAI) attribuì all'assicurato una rendita d'invalidità del 40% a decorrere dal 1° agosto 1986 ed un'indennità per menomazione dell'integrità pari al 45%.
A.b Il grado d'invalidità del 40% è stato ripetutamente confermato in occasione delle procedure di revisione a cui è stata sottoposta la rendita nel 1987, 1994, 1995, e 1998.
A.c Durante il 1991 l'interessato ha rinunciato a svolgere la professione appresa, per lavorare dapprima quale gerente di un esercizio pubblico ed in seguito per riqualificarsi quale maestro conducente.
A.d Nel corso del 1998 l'assicurato ha manifestato un incremento dei dolori all'anca sinistra, mentre nel 2001 ha notificato all'INSAI, tramite il proprio medico curante, che a partire dalla fine del 2000 era subentrato un peggioramento dello stato di salute.

In data 2 giugno 2003, J.________ ha inoltrato richiesta di revisione della rendita, ritenendo, da informazioni assunte presso l'associazione degli odontotecnici, che doveva essere considerato un reddito da valido di fr. 85'800.- annui.
A.e Con decisione del 18 agosto 2003, a cui l'assicurato ha interposto opposizione, l'INSAI ha respinto la richiesta di revisione della rendita, ritenuto che non era intervenuto un notevole peggioramento dello stato di salute, rispettivamente J.________ era in grado di svolgere, come in precedenza, l'attività di odontotecnico al 60%. Secondo l'INSAI il reddito da valido indicato in fr. 85'800.- non poteva inoltre essere preso in considerazione, in quanto andava computato il guadagno realizzato l'anno precedente l'infortunio.

Con effetto dal 16 settembre 2003 il medico curante, dott. M.________, ha tuttavia attestato un'inabilità lavorativa del 100%, in seguito dell'80%; di conseguenza l'assicurato si è riannunciato all'INSAI in merito alla revisione della rendita, allegando il suddetto certificato medico.

Mediante decisione del 16 giugno 2004, a cui l'assicurato ha nuovamente interposto opposizione, tramite la CAP Compagnia d'assicurazione di protezione giuridica SA, l'INSAI ha respinto la richiesta di indennità giornaliere.

Esperiti gli accertamenti del caso e sulla base della presa di posizione del 12 gennaio 2005 del dott. C.________, specialista in chirurgia e medico di circondario, l'INSAI, con decisione formale del 10 marzo 2006, ha respinto entrambe le opposizioni.

B.
Rappresentato dall'avv. Marco Probst, che ne aveva nel frattempo assunto il patrocinio, l'interessato si è aggravato al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino.

Per pronuncia del 6 dicembre 2007, il Presidente del Tribunale cantonale, statuente in qualità di giudice unico, ha accolto il gravame, annullando la decisione su opposizione impugnata, ad eccezione delle considerazioni riguardanti il guadagno assicurato, e condannato l'INSAI a versare una rendita d'invalidità del 60% dal 1° settembre 2003.

C.
L'INSAI interpone ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, al quale chiede, in accoglimento del gravame, l'annullamento parziale del giudizio cantonale, nella misura in cui il grado d'invalidità è stato aumentato dal 40% al 60%, e di confermarlo per quanto riguarda l'ammontare del guadagno annuo di fr. 40'375.-. Delle motivazioni si dirà, se necessario, nei considerandi di diritto.

Chiamati a pronunciarsi sul ricorso, l'intimato propone la reiezione del gravame, mentre l'Ufficio federale della sanità pubblica ha rinunciato a determinarsi.

Diritto:

1.
1.1 Il ricorso può essere presentato per violazione del diritto, conformemente a quanto stabilito dagli art. 95 e 96 LTF. L'accertamento dei fatti può venir censurato solo se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'art. 95 LTF e se l'eliminazione del vizio può essere determinante per l'esito del procedimento (art. 97 cpv. 1 e 105 cpv. 1 e 2 LTF). Se, tuttavia, il ricorso è diretto contro una decisione d'assegnazione o rifiuto di prestazioni pecuniarie dell'assicurazione militare o dell'assicurazione contro gli infortuni - come nel caso concreto - può essere censurato qualsiasi accertamento inesatto o incompleto dei fatti giuridicamente rilevanti (art. 97 cpv. 2 LTF); il Tribunale federale in tal caso non è vincolato dall'accertamento dei fatti operato dall'autorità inferiore (art. 105 cpv. 3 LTF).

1.2 Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto (art. 106 cpv. 1 LTF). Esso non è vincolato dagli argomenti sollevati nel ricorso né dai motivi addotti dall'autorità inferiore; può quindi accogliere un ricorso per motivi diversi da quelli invocati dalla parte ricorrente e respingerlo adottando un'argomentazione differente da quella ritenuta nel giudizio impugnato (cfr. DTF 130 III 136 consid. 1.4 pag. 140). Secondo l'art. 42 cpv. 1 e 2 LTF, il ricorso dev'essere motivato in modo sufficiente. Il Tribunale federale esamina in linea di principio solo le censure sollevate; esso non è tenuto a vagliare, come lo farebbe un'autorità di prima istanza, tutte le questioni giuridiche che si pongono, se quest'ultime non sono presentate nella sede federale (DTF 133 II 249 consid. 1.4.1 pag. 254; sentenza 1B_222/2007 del 29 novembre 2007 consid. 1.3). Il Tribunale infine non può entrare nel merito sulla pretesa violazione di un diritto costituzionale o su questioni attinenti al diritto cantonale o intercantonale se la censura non è stata sollevata né motivata in modo preciso dalla parte ricorrente (art. 106 cpv. 2 LTF).

2.
Oggetto della lite è l'incremento del grado di invalidità di J.________ dal 40% al 60%, segnatamente l'affidabilità della perizia giudiziaria esperita in sede cantonale, rispettivamente le modalità di calcolo del nuovo grado d'invalidità.

Incontestato è per contro l'aspetto materiale parziale dell'importo del guadagno assicurato da porre alla base del calcolo della rendita.

3.
Nei considerandi del giudizio impugnato l'autorità cantonale ha indicato in modo corretto le norme legali e l'ordinamento giurisprudenziale applicabili per quanto concerne la revisione della rendita dell'assicurazione infortuni. In particolare, secondo l'art. 17 cpv. 1 LPGA, applicabile nel caso di specie, in quanto l'aumento del grado di invalidità è stato fatto risalire al 1° settembre 2003, data posteriore all'entrata in vigore della LPGA, se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d'ufficio o su richiesta.

A tale esposizione può essere fatto riferimento e prestata adesione. Giova nondimeno soggiungere che, in applicazione analogica dei principi giurisprudenziali sviluppati in relazione all'art. 41 vLAI (soppresso in seguito all'entrata in vigore della LPGA), validi anche dopo l'entrata in vigore della LPGA, costituisce motivo di revisione ogni modifica rilevante delle circostanze di fatto suscettibili di influire sul grado d'invalidità (RAMI 1989 no. U 65 pag. 71 consid. 1c e riferimento; cfr. pure sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni U 63/01 del 6 novembre 2001 consid. 2a). Per valutare tali circostanze occorre confrontare la situazione esistente al momento della decisione iniziale di assegnazione della rendita con quella vigente all'epoca del provvedimento litigioso (DTF 133 V 108 consid. 4.1 pag. 109; 130 V 343 consid. 3.5.2 pag. 351; 125 V 368 consid. 2 pag. 369 con riferimento; vedi pure DTF 112 V 371 consid. 2b pag. 372 e 112 V 387 consid. 1b pag. 390). Da parte sua, una decisione di revisione è ritenuta quale elemento di paragone temporale - nell'ambito di un'ulteriore procedura di revisione - solo nel caso in cui non si limiti a confermare il provvedimento originario, ma abbia proceduto ad adeguare il diritto corrente alla rendita sulla base di una nuova determinazione del grado d'invalidità (DTF 109 V 262 consid. 4a pag. 265; vedi pure DTF 130 V 71 consid. 3.2.3 pag. 75). Infine, una revisione può essere adottata quando le circostanze di fatto (di natura valetudinaria e/o di natura economica) rilevanti per il diritto alla rendita si sono modificate in maniera considerevole, non per contro già in caso di diverso apprezzamento medico e/o giuridico di una fattispecie sostanzialmente rimasta invariata (DTF 130 V 343 consid. 3.5 pag. 349 con riferimenti).

4.
4.1 Nel proprio giudizio il Presidente del Tribunale cantonale ha dichiarato, alla luce della perizia giudiziaria esperita dal dott. D.________, specialista in chirurgia delle anche e del bacino presso la clinica universitaria X.________, che lo stato di salute dell'assicurato era peggiorato rispetto a quello accertato al momento dell'assegnazione della rendita, nel 1987, concludendo che il grado d'invalidità e quindi della rendita a carico dell'INSAI era pari al 60%.

4.2 L'assicuratore infortuni dal canto suo contesta l'affidabilità della perizia giudiziaria che si fonderebbe su un'analisi superficiale e incompleta. Da un lato, infatti, non comprendendo appieno la lingua italiana, il perito non sarebbe stato in grado di valutare gli atti medici redatti dal dott. C.________. Dall'altro, lo specialista avrebbe stabilito l'esigibilità dell'attività lavorativa, fondandosi unicamente sulle indicazioni del periziando. Nel referto inoltre non sarebbe stata valutata la possibilità di sfruttare al meglio la residua capacità lavorativa, non essendo stata esaminata l'esigibilità dell'operazione alla spalla sinistra.

5.
Preliminarmente, va rilevato che, ai fini dell'accertamento di un eventuale peggioramento dello stato di salute, correttamente il primo giudice ha confrontato la situazione esistente al momento dell'assegnazione della rendita d'invalidità, intervenuta tramite la decisione del 13 gennaio 1987, con quella esistente al momento della resa del provvedimento su opposizione litigioso, e meglio il 10 marzo 2006. In effetti, le successive decisioni di conferma del diritto alla rendita, non sono state pronunciate sulla base di una nuova determinazione del grado d'invalidità (consid. 3).

6.
6.1 Alfine di poter graduare l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice in caso di ricorso) deve disporre di documenti rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti, il compito del medico consistendo nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).

6.2 Quanto alla valenza probatoria di un rapporto medico, determinante, secondo la giurisprudenza, è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è tanto né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V 351 consid. 3a pag. 352; 122 V 157 consid. 1c pag. 160; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266).

Per quanto concerne le perizie giudiziarie la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le proprie conoscenze specifiche e di valutare, da un punto di vista medico, una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre il giudice a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie nella perizia stessa oppure l'esistenza di altri rapporti in grado di inficiarne la concludenza. In tale evenienza, la Corte giudicante può disporre una superperizia oppure scostarsi, senza necessità di ulteriori complementi, dalle conclusioni del referto peritale giudiziario (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa pag. 353 e riferimenti).

Se, inoltre, vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 673/00 dell'8 ottobre 2002 consid. 3.3). Al riguardo va tuttavia precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze precisando qual è l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV no. 10 pag. 35 consid. 4b).

7.
7.1 In casu, dagli atti emerge che la decisione del 13 gennaio 1987 con cui l'INSAI aveva assegnato all'assicurato una rendita d'invalidità, si fondava sul rapporto del medico di circondario dott. O.________, il quale aveva evidenziato che "die Gehfähigkeit des Patienten ist eingeschränkt, dies vor allem wegen einer radiologisch schweren und klinisch mässigen Coxarthrose bei Status nach Acetabulumfraktur und Verkürzung des linken Beines von 2-2.5 cm, zusätzlich besteht eine vorwiegend hintere Instabilität am linken Knie. Die Schulterbeweglichkeit links ist etwas eingeschränkt, der Oberarm kann bis gut in die Horizontale angehoben werden, die Kraft beim Armheben links ist etwas vermindert. Im übrigen hat sich die Motorik wie auch die Sensibilität am linken Arm von der Plexusparese annähernd vollständig erholt. Die Geschicklichkeit mit der Hand ist gut, was im Beruf des Patienten von Bedeutung ist". A proposito della capacità lavorativa residua, il medico interpellato aveva concluso che una riduzione del tempo di lavoro al 75%, nell'attività appresa di odontotecnico (eseguita per il 65% in posizione seduta e per il 10% in piedi), risultava adeguata.

In occasione delle successive procedure di revisione è stata accertata una situazione di salute pressoché stabile, se non a tratti - ad esempio nel 1991 - leggermente migliorata.

7.2 Nell'ambito di alcune visite mediche eseguite allo scopo di valutare e trattare i nuovi dolori lamentati dall'interessato, sia il dott. M.________, sia il dott. H.________, specialista in ortopedia presso la clinica Y.________, hanno attestato un peggioramento dello stato di salute specialmente per quanto riguardava l'anca sinistra.

In particolare, in data 20 febbraio 2002 il dott. H.________ attestava che "die Beweglichkeit der Hüfte ist, bis auf eine Flexion von 90°, in die anderen Bewegungsrichtungen fast völlig eingeschränkt. Es besteht eine Verkürzung von ca. 3.5 cm und eine Lateralisierung von noch einmal ca. 4 cm". Il 16 dicembre 2002 l'assicurato è stato sottoposto ad un intervento atto a stabilire la fattibilità di una protesi dell'anca.

Nel corso degli anni 2003 e 2004, l'intimato ha ripetutamente fatto valere un peggioramento dei dolori all'anca sinistra.

Il 17 novembre 2004 il dott. H.________ ha attestato che "es bestehen progrediente Schmerzen von Seiten einer sekundären Coxarthrose nach Acetabulumfraktur links 1983", quantificando del 40% la capacità lavorativa residua.

Sempre il dott. H.________ ha, in data 20 luglio 2006, evidenziato che, con riferimento all'esame finale dell'INSAI del 29 maggio 1986, si notava un peggioramento dello stato di salute consistente in un ulteriore accorciamento della gamba, quale reazione all'artrosi, e in una riduzione della mobilità dell'anca, riguardante tutti i settori di movimento. Egli ha pure addotto che l'attività di odontotecnico sarebbe ancora possibile in misura limitata e ha precisato che "wären die Einschränkungen bezüglich der zeitlichen Belastung wohl höher als beim Beruf des Fahrlehrers, wo doch mehr Wechselbelastungen vorliegen".

Infine, in data 5 settembre 2006, il dott. L.________, medico generalista che aveva avuto in cura l'assicurato dal 1983 al 1991 (tra l'altro durante la riabilitazione svoltasi presso l'ospedale Z.________), ha confermato un peggioramento dello stato di salute consistente in una "Veränderung im linken Hüftbereich [...] mit begleitender asymmetrischer Fehl- und Überbelastung der ossären und verminderten/atrophierten ligamento-muskulären Strukturen entstanden, mit Fehlbelastungen, welche zu weiteren Schmerzen geführt haben", precisando, a proposito della capacità lavorativa residua, che sia l'attività di odontotecnico (a causa della perdita di forza nel braccio e per la posizione pressoché statica) sia quella di maestro conducente risultavano solo limitatamente esigibili. Egli ha tuttavia ritenuto più adatta la seconda, anche se solo nella misura del 30% (pari a 10 lezioni settimanali).

In un ulteriore rapporto dell'8 dicembre 2006 il dott. L.________, prendendo posizione sulle osservazioni del dott. C.________, ha ribadito che non era possibile lo svolgimento di un'occupazione (da eseguire in posizione alternata) in misura superiore al 30% e che quella di maestro conducente permetteva una posizione relativamente rilassata e non statica.
Il dott. C.________, per contro, riconduce i problemi alla nuova professione esercitata, ritenuta inadatta, e sostiene che non vi è peggioramento, non essendo stata ancora eseguita la protesi all'anca (tale parere non è condiviso dal dott. H.________, secondo cui è problematico eseguire l'intervento per la difficile situazione dei muscoli).

7.3 Il peggioramento attestato dal medico curante, dal dott. H.________ e dal dott. L.________ è stato chiaramente confermato dal perito giudiziario, il quale ha attestato che le conseguenze dell'incidente a spalla e anche evidenziano sia radiologicamente sia secondo il paziente un chiaro peggioramento provocato dall'evolversi del processo degenerativo. Egli ha inoltre precisato che "die Unfallfolgen haben sich seit dem Erlass der Rentenverfügung wesentlich verschlimmert. Vonseiten der linken Hüfte ist es in der Zwischenzeit zu einer zunehmenden Ankylose in Adduktionsfehlstellung gekommen, was auch die Zunahme der funktionellen Beinverkürzung links erklärt. Diese zunehmende Ankylose, welche trotzdem Wackelbewegungen gestattet, erklärt meines Erachtens auch die zunehmende Schmerzhaftigkeit dieser Hüfte. Vonseiten der Schulter ist es in der Zwischenzeit zu einer sekundären Omarthrose gekommen mit irreparabler Ruptur der Rotatorenmanschette und hat zu einer zunehmenden Kraftlosigkeit und Bewegungseinschränkung der Schulter geführt".

Egli ha ancora spiegato come "das Ausmass der Verschlechterung ist derart, dass in der Zwischenzeit sogar sitzende Tätigkeiten für längere Zeit schwierig werden, dies aufgrund der eingeschränkten Flexionsfähigkeit der Hüfte und da die linke Schulter in der Zwischenzeit funktionslos geworden ist und dadurch die allfällige Arbeitstätigkeit als Zahntechniker erheblich behindern würde" e ribadito più volte come l'attività di maestro conducente fosse più adeguata, perché vi era la possibilità di mantenere la posizione seduta "mit weit offenerem Flexionswinkel der Hüfte" e altresì il braccio non andava impiegato come invece sarebbe il caso nell'attività di odontotecnico.

7.4 Alla luce del tenore concordante degli atti medici suelencati, questa Corte non può che confermare le conclusioni del giudice cantonale secondo cui la situazione di salute dell'assicurato, in relazione all'anca e alla spalla sinistre, è chiaramente peggiorata rispetto al 1987 e la capacità lavorativa quale odontotecnico, ma anche quale maestro conducente, si è decisamente ridotta. Su questi temi la perizia giudiziaria è approfondita, completa, ben motivata e trova integrale conferma nei pareri degli esperti consultati dall'intimato.
I rapporti del dott. C.________ non sono inoltre atti a metterla in discussione. La perizia spiega infatti in modo chiaro, completo e esaustivo i motivi per cui la situazione di salute è peggiorata e le ragioni per cui l'attività di maestro conducente non risulta controproducente nella situazione attuale, ma al contrario più adeguata di quella di odontotecnico. Il fatto che il perito non abbia tenuto conto dei rapporti del dott. C.________ del 17 maggio 2004, del 12 gennaio 2005 e del 5 ottobre 2006 non è pertanto rilevante, soprattutto nella misura in cui questi adduce unicamente che i problemi di salute sarebbero riconducibili non all'incidente, ma alla nuova professione. Da un lato egli ammette infatti implicitamente che vi sono problemi di salute maggiori rispetto al momento dell'erogazione della rendita, dall'altro tuttavia non dimostra in alcun modo che tali disturbi sarebbero riconducibili (soltanto) alla nuova professione.

Del resto, anche alla luce della sola generale esperienza della vita risulta evidente che l'attività di maestro conducente permette all'assicurato di muoversi all'incirca dopo cinquanta minuti (e quindi di non dover lavorare in posizione del tutto statica), di assumere (abbassando il sedile) una posizione comoda (con anca quindi più "aperta", ciò che non è possibile nella professione appresa) e di non usare quasi per nulla il braccio sinistro.

Ne consegue che sulla base di quanto emerso dai rapporti medici risulta che l'assicurato ha adattato nel corso degli anni la propria attività professionale all'evoluzione negativa della sua situazione di salute, cercando di lavorare nella posizione più comoda e meno problematica possibile.

Poiché la perizia risulta completa e convincente, le censure sollevate dall'INSAI sulla sua presunta inaffidabilità devono essere respinte.

7.5 Per quanto riguarda la misura della capacità lavorativa residua, corrisponde al vero, come affermato dall'assicuratore infortuni, che il perito, per sua stessa ammissione, si è fondato sulle sole affermazioni dell'assicurato, ritenendole in ogni caso credibili alla luce della situazione medica accertata. Ciononostante, la misura della capacità lavorativa residua nell'attività di maestro conducente si può dedurre anche da altri documenti medici, che concordano in pratica con le conclusioni del perito; segnatamente dai rapporti approfonditi e motivati del dott. L.________ e del dott. H.________. Sulla base di queste perizie, si può quindi ritenere verosimile che l'abilità lavorativa residua dell'assicurato nell'attività di maestro conducente è pari al 30-40%, mentre non è ipotizzabile alcuna attività in misura superiore a detta percentuale.

7.6 Infine, la censura relativa al mancato esame dell'eventuale esigibilità delle operazioni alla spalla e alle anche, ventilate dal perito giudiziario, ai fini di un miglioramento della capacità lavorativa residua, va dichiarata irricevibile. In effetti, come correttamente osservato dal Tribunale di prime cure, competente per statuire in tal senso, alla luce degli art. 21 cpv. 4 LPGA e 61 OAINF, e del principio secondo cui in assenza di una decisione formale, il Tribunale non si può pronunciare, è l'assicuratore stesso. Oggetto del contendere in sede cantonale era infatti il peggioramento dello stato di salute e l'eventuale riduzione della capacità lavorativa con relativa revisione della rendita, non invece l'esigibilità delle citate operazioni la cui opzione è stata proposta per la prima volta in quella sede.

8.
8.1 Per altri motivi, tuttavia, il ricorso va parzialmente accolto. Difatti, il grado d'invalidità del 60% è stato calcolato dalla Corte cantonale senza procedere al raffronto dei redditi previsto dall'art. 16 LPGA, secondo cui il grado d'invalidità è determinato paragonando il reddito da lavoro che l'assicurato potrebbe conseguire dopo l'insorgenza dell'invalidità, e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività esigibile da lui in condizioni equilibrate del mercato del lavoro, con quello che avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido.

Il Tribunale di prima istanza si è infatti limitato a dedurre il grado d'invalidità dal grado d'inabilità lavorativa fissato dal perito.

8.2 Per determinare il reddito da invalido fa stato in primo luogo la situazione salariale concreta dell'assicurato, a condizione che cumulativamente il rapporto di lavoro sia particolarmente stabile, egli sfrutti in maniera completa e ragionevole la capacità lavorativa residua, il reddito derivante dall'attività effettivamente svolta sia adeguato e non costituisca un salario sociale (DTF 126 V 75 consid. 3b/aa pag. 76 e giurisprudenza citata).

Qualora difettino indicazioni economiche effettive, possono essere ritenuti i dati forniti dalle statistiche salariali, come risultano dall'inchiesta svizzera sulla struttura dei salari (ISS; DTF 126 V 75 consid. 3b pag. 76 con riferimenti), oppure quelli deducibili dalla documentazione dell'INSAI relativa ai posti di lavoro (DPL; RAMI 1999 no. U 343 pag. 412). Al riguardo, giova rilevare che la giurisprudenza non ammette più la possibilità di fare capo ai dati statistici regionali desumibili dalla tabella TA13, il reddito ipotetico da invalido dovendo invece essere stabilito sulla base della tabella TA1 dell'ISS (cfr. SVR 2007 UV no. 17 pag. 56 [U 75/03]).

8.3 Per stabilire il grado d'invalidità al momento della decisione su opposizione impugnata e quindi un eventuale diritto alla revisione della rendita, al reddito da valido quale odontotecnico va pertanto contrapposto il reddito da invalido quale maestro conducente al 30-40%.

Su questo punto pertanto il ricorso va parzialmente accolto e l'incarto rinviato all'INSAI affinché si pronunci nuovamente sul grado d'invalidità dell'assicurato e sull'eventuale diritto alla revisione della rendita.

9.
Essendo la procedura di fronte al Tribunale federale onerosa (art. 62 e 65 LTF), le spese giudiziarie di fr. 500.- seguono la soccombenza e vanno parzialmente poste a carico dell'INSAI (fr. 250.-: art. 65 cpv. 4 lett. a e 66 cpv. 1 e 4 LTF; DTF 133 V 642 consid. 5.5 pag. 644) e dell'intimato (fr. 250.-). L'assicuratore infortuni risarcirà all'opponente, parzialmente vincente in causa, un importo a titolo di spese ripetibili (art. 68 cpv. 1 LTF). L'INSAI, pure parzialmente vittorioso, non ha invece diritto a indennità di parte in quanto organizzazione incaricata di eseguire compiti di diritto pubblico (art. 68 cpv. 1 e 4 LTF).

Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:

1.
In quanto ricevibile, il ricorso è parzialmente accolto, mentre il giudizio del 6 dicembre 2007 è annullato nella misura in cui assegna all'intimato una rendita di invalidità del 60% e l'incarto viene rinviato all'INSAI affinché proceda agli accertamenti indicati nei considerandi e si pronunci nuovamente sul diritto dell'interessato ad una revisione della rendita di invalidità.

2.
Le spese giudiziarie, di fr. 500.-, sono poste a carico delle parti in ragione di metà (fr. 250.-) ciascuno.

3.
L'INSAI verserà all'intimato la somma di fr. 1'250.- a titolo di indennità di parte per la procedura federale.

4.
Il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino statuirà nuovamente sulla questione delle spese ripetibili di prima istanza, tenuto conto dell'esito del procedimento in questa sede.

5.
Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e all'Ufficio federale della sanità pubblica.

Lucerna, 14 gennaio 2009

In nome della I Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero
Il Presidente: Il Cancelliere:

Ursprung Schäuble