Psychic after-effects of accident: no adequate causal linkAI generated

{T 0/2}
8C_638/2012

Urteil vom 30. Oktober 2012
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Niquille, Bundesrichter Maillard,
Gerichtsschreiberin Durizzo.

Verfahrensbeteiligte
C.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Christos Antoniadis,
Beschwerdeführer,

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung (Psychisches Leiden; Kausalzusammenhang),

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 31. Mai 2012.

Sachverhalt:

A.
C.________ arbeitete im Arbeits- und Integrationsprogramm der Stadt X.________ und war bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) für die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert, als er am 14. Oktober 2002 einen Arbeitsunfall erlitt und sich dabei eine Beckenfraktur zuzog (Weber-C-Verletzung des Beckenrings; Sacrumfraktur links, Symphysensprengung). Mit Verfügung vom 7. Januar 2010 und Einspracheentscheid vom 10. September 2010 sprach ihm die SUVA eine Invalidenrente bei einer Erwerbsunfähigkeit von 10% und eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 10% zu unter Annahme, dass eine leidensangepasste, wechselbelastende Beschäftigung ganztags zumutbar sei, die geklagten psychischen Beschwerden indessen nicht in adäquat-kausalem Zusammenhang mit dem Unfall stünden.

B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 31. Mai 2012 ab.

C.
C.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Antrag, unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides seien ihm die gesetzlichen Leistungen, namentlich eine Rente bei einer Erwerbsunfähigkeit von 84%, eventualiter 61%, sowie, nach weiteren medizinischen Abklärungen, eine höhere Integritätsentschädigung zuzusprechen. Des Weiteren ersucht er um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege.

Die vorinstanzlichen Akten wurden eingeholt. Ein Schriftenwechsel wurde nicht durchgeführt.

Erwägungen:

1.
1.1 Die Beschwerde kann wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist somit weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (vgl. BGE 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Gemäss Art. 42 Abs. 1 BGG ist die Beschwerde hinreichend zu begründen, andernfalls wird darauf nicht eingetreten (Art. 108 Abs. 1 lit. b BGG). Das Bundesgericht prüft grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen; es ist nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu prüfen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen wurden. Es kann die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern prüfen, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist (Art. 106 Abs. 2 BGG).

1.2 Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.
Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen und Grundsätze zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (BGE 129 V 179 E. 3.1 und 3.2 S. 181), insbesondere bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall (BGE 115 V 133 E. 4-7 S. 135 ff.; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1 S. 116), zum Anspruch auf eine Invalidenrente der Unfallversicherung (Art. 18 Abs. 1 UVG; Art. 8 ATSG), zur Ermittlung des Invaliditätsgrades bei erwerbstätigen Versicherten nach der Einkommensvergleichsmethode (Art. 16 ATSG) sowie zum Anspruch auf eine Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.

3.
Der Beschwerdeführer macht geltend, dass seine psychischen Beschwerden bei der Leistungszusprechung zu Unrecht unberücksichtigt geblieben seien. Dass aus somatischer Sicht gemäss Gutachten der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) Zentrum Y.________ vom 18. Dezember 2008 mit Ergänzung vom 23. Oktober 2009 bei leidensangepasster Tätigkeit eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit besteht, wird nicht bestritten.

4.
Mit Blick auf die Adäquanzbeurteilung hat das kantonale Gericht den erlittenen Arbeitsunfall als mittelschwer im engeren Sinne qualifiziert (BGE 115 V 133 E. 6 S. 138 ff.) und keines der in Betracht zu ziehenden Kriterien als erfüllt erachtet (BGE 115 V 133 E. 6c/aa S. 140).

Was der Beschwerdeführer dagegen vorbringt, vermag im Ergebnis keine andere Beurteilung zu rechtfertigen.

4.1 Rechtsprechungsgemäss ist bei der Qualifikation der Schwere des Unfalls allein der augenfällige Geschehensablauf mit den sich dabei entwickelnden Kräften massgeblich (SVR 2008 UV Nr. 8 S. 26, U 2/07 E. 5.3.1).

Es finden sich in den Akten nur dürftige Hinweise auf den Unfallhergang. So ist der Unfallmeldung dazu folgendes zu entnehmen: "Schlug mit dem Vorschlaghammer auf eine stehende Spannplatte an der schwere Balken befestigt waren. Durch die Schläge kippte die Spannplatte auf meine Beine. Durch das Gewicht der Platte fiel ich auf den Rücken." Im Austrittsbericht des Universitätsspitals Z.________ vom 6. November 2002 wurde notiert, dass der Beschwerdeführer durch einen schweren Holzbalken eingeklemmt worden sei.

Eine Einordnung des Vorfalls im Grenzbereich zu den schweren Unfällen lässt sich mit Blick auf vergleichbare Fälle nicht rechtfertigen (vgl. Urteil 8C_715/2009 vom 30. März 2010 E. 6.2 und die in RKUV 2005 Nr. U 548 S. 228, U 306/04 E. 3.3.2, genannten weiteren Beispiele). Ausschlaggebend ist dabei die Krafteinwirkung. Die Verletzungen, welche sich die versicherte Person zuzieht, sind nicht dem eigentlichen Unfallgeschehen zuzuordnen, auch wenn sie Rückschlüsse auf die Kräfte gestatten, die sich beim Unfall entwickelt haben (SVR 2011 UV Nr. 10 S. 35, 8C_584/2010 E. 4.2.2; SVR 2009 UV Nr. 57 S. 203, 8C_77/2009 E. 4.1.1; SVR 2008 UV Nr. 8 S. 26, U 2/07 E. 5.3.1). Eine Qualifikation als mittelschweres Ereignis im Grenzbereich zu den schweren Unfällen erfolgte namentlich bei einem ausser Kontrolle geratenen Einsturz eines Garagengebäudes, wobei der Versicherte durch eine Seitenwand des Gebäudes gegen eine Abfallmulde gedrückt wurde (Urteil U 89/99 vom 10. Juli 2000). Damit lässt sich der vorliegende Fall nicht vergleichen. Dass sich der Beschwerdeführer noch eine Penetrationsverletzung an der Hüfte durch einen Nagel zugezogen hat, vermag daran nichts zu ändern.

4.2 Die Überprüfung der bei der Adäquanzbeurteilung rechtsprechungsgemäss in Betracht zu ziehenden Kriterien ergibt Folgendes:
4.2.1 Der Berücksichtigung des Kriteriums der besonders dramatischen Begleitumstände oder besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls liegt der Gedanke zugrunde, dass solche Umstände geeignet sind, bei der betroffenen Person während des Unfallgeschehens oder nachher psychische Abläufe in Bewegung zu setzen, die an den nachfolgenden psychischen Fehlentwicklungen mitbeteiligt sein können. Dabei sind objektive Massstäbe anzuwenden. Nicht was im einzelnen Betroffenen beim Unfall psychisch vorgeht - sofern sich dies überhaupt zuverlässig feststellen liesse -, soll entscheidend sein, sondern die objektive Eignung solcher Begleitumstände, bei Betroffenen psychische Vorgänge der genannten Art auszulösen (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 207 E. 3b/cc). Zu beachten ist zudem, dass jedem mindestens mittelschweren Unfall eine gewisse Eindrücklichkeit eigen ist (in BGE 135 I 169 nicht publ. E. 7.2 des Urteils 8C_807/2008 vom 15. Juni 2009; Urteil 8C_655/2010 vom 15. November 2010 E. 4.2.2). Die Rechtsprechung hat etwa in Erwägung gezogen, ob das Ereignis unmittelbar lebensbedrohenden Charakter hatte (Urteil 8C_799/2008 vom 11. Februar 2009 E. 3.2.3). Davon kann hier nicht ausgegangen werden. Es bestehen keine Hinweise dafür, dass der Versicherte hätte befürchten müssen, von der Platte erschlagen zu werden. Auch die Verletzung durch den Nagel kann zu keiner anderen Beurteilung führen, zumal diese gemäss den medizinischen Unterlagen unauffällig gewesen sei und erst vier Tage nach dem Unfall entdeckt und als Weichteilinfekt behandelt wurde, nachdem ein unklares septisches Fieber aufgetreten war.
4.2.2 Der Beschwerdeführer macht hinsichtlich des Kriteriums der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen geltend, dass er schon im April 2001 einen Autounfall erlitten habe. Er beruft sich einerseits darauf, dass er sich dabei eine commotio cerebri zugezogen habe; die Gutachter des Zentrums Y.________ erachteten dies jedoch als unwahrscheinlich. Anderseits ist seiner Auffassung nach zu berücksichtigen, dass der Autounfall Narben in der Psyche hinterlassen habe; gemäss den Angaben der Gutachter war es zwar nicht nach dem ersten Unfall, welchen sie als überwältigendes Ereignis mit lebensbedrohlichen Ausmassen beschreiben, jedoch nach dem zweiten Unfall zu gravierenden psychischen Folgen gekommen. Entscheidwesentlich ist diesbezüglich zunächst, dass die Adäquanzkriterien bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall unter Ausschluss psychischer Aspekte zu prüfen sind (BGE 115 V 133 E. 6c/aa S. 140; 134 V 109 E. 2.1 S. 112). Des Weiteren ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs, wenn im Anschluss an zwei oder mehrere Unfälle eine psychische Fehlentwicklung eintritt, grundsätzlich für jeden Unfall gesondert zu prüfen (RKUV 1996 Nr. U 248 S. 176, U 213/95 E. 4b). Schliesslich können zwar pathologische Zustände der Halswirbelsäule bei erneuter Traumatisierung ausserordentlich stark exazerbieren (SVR 2007 UV Nr. 1, U 39/04 E. 3.4.2), was im Rahmen des Kriteriums (namentlich bei Schleudertraumen) jedoch nur dann zu berücksichtigen ist, wenn es durch einen früheren Unfall nachgewiesenermassen zu einer dauerhaften, behandlungsbedürftigen und zu einer Beeinträchtigung des Leistungsvermögens führenden Vorschädigung gekommen ist (SVR 2007 UV Nr. 1 S. 1, U 39/04 E. 3.3.2; Urteile 8C_51/2010 vom 21. Mai 2010 E. 8.2.1; 8C_477/2008 vom 19. Dezember 2008 E. 6.3.2.2). Im vorliegenden Fall hat sich der Beschwerdeführer beim ersten Unfall eine Knieverletzung, beim zweiten Unfall eine Beckenfraktur zugezogen. Es waren somit unterschiedliche Körperteile betroffen und es bestehen keine Hinweise dafür und wird auch nicht geltend gemacht, dass es beim zweiten Unfall (ebenfalls) zu einer Kopf- oder Nackenverletzung gekommen wäre. Wie der Beschwerdeführer selber einräumt, hatte er sich zum Zeitpunkt des zweiten Unfalls von den Folgen des ersten bereits längstens erholt. Schon aus diesem Grund kann seiner Argumentation, dass aus Rechtsgleichheitsgründen im Rahmen des Kriteriums nicht nur eine unfallbedingte Vorschädigung der Halswirbelsäule, sondern auch eine unfallbedingte psychische Belastung zu berücksichtigen sei, nicht gefolgt werden und ist daher auf den Einwand nicht weiter einzugehen.
4.2.3 Das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung somatischer Beschwerden ist gemäss der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen nicht allein nach einem zeitlichen Massstab zu beurteilen. Von Bedeutung sind vielmehr auch Art und Intensität der Behandlung sowie der Umstand, inwieweit noch eine Besserung des Gesundheitszustandes zu erwarten ist. Es muss, gesamthaft betrachtet, eine kontinuierliche, mit einer gewissen Planmässigkeit auf die Verbesserung des Gesundheitszustandes gerichtete ärztliche Behandlung von ungewöhnlich langer Dauer gegeben sein. Manualtherapeutische Massnahmen zur Erhaltung des Zustandes, (haus-)ärztliche Verlaufskontrollen sowie medikamentöse Schmerzbekämpfung allein genügen diesen Anforderungen nicht (Urteil 8C_964/2009 vom 19. Februar 2010 E. 5.2.1 mit Hinweisen). Die Behandlung beschränkte sich hier im Wesentlichen auf Physio- und medikamentöse Therapien, was jedoch den rechtsprechungsgemässen Anforderungen nicht genügt. Der Beschwerdeführer beruft sich denn auch lediglich darauf, dass sich die Heilung wegen verschiedener Operationen verzögert habe. Dass nach der operativen Stabilisierung des vorderen Beckenrings (am 29. Oktober 2002) am 11. März 2003 eine CT-gesteuerte navigierte transiliosakrale Schraubenosteosynthese links erforderlich wurde und am 18. Januar 2006 die Schrauben entfernt wurden, vermag das Kriterium indessen nicht zu erfüllen.
4.2.4 Zur Bejahung des Kriteriums des schwierigen Heilungsverlaufs bedürfte es besonderer Gründe, welche die Heilung beeinträchtigt haben (Urteil 8C_57/2008 vom 16. Mai 2008 E. 9.6.1). Solche liegen hier nicht vor. Dass der Beschwerdeführer nach dem Unfall vom 14. Oktober 2002 und der Operation vom 29. Oktober 2002 unter anhaltenden Beschwerden litt, sich im Februar 2003 deshalb in ärztliche Behandlung begab und im März 2003 eine weitere Operation erforderlich war, genügt nicht zur Bejahung des Kriteriums. Auch vermag der Umstand, dass zufolge der Verletzung durch einen Nagel ein Infekt aufgetreten ist, keine Komplikation im Sinne des Kriteriums zu begründen.
4.2.5 Wie es sich mit den Kriterien der körperlichen Dauerschmerzen sowie des Grades und der Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit verhält, braucht nicht weiter geprüft zu werden, genügen doch zwei Kriterien bei einem Unfall im eigentlich mittleren Bereich nicht zur Bejahung der Adäquanz (SVR 2010 UV Nr. 25 S. 100, 8C_897/2009 vom 29. Januar 2010 E. 4.5). Auch kann mit Blick auf die Einschätzung der Gutachter des Zentrums Y.________, wonach dem Beschwerdeführer aus somatischer Sicht eine dem Leiden angepasste Tätigkeit ganztags mit voller Leistungsfähigkeit zuzumuten sei, nicht davon ausgegangen werden, dass eines dieser Kriterien in besonders ausgeprägter oder auffallender Weise gegeben wäre.

4.3 Beschwerdeweise wird eine Verletzung des rechtlichen Gehörs gerügt mit der Begründung, dass sich das kantonale Gericht zu verschiedenen Einwänden zur Adäquanzbeurteilung der SUVA nicht geäussert habe. Indessen sind Verwaltungsbehörden und Sozialversicherungsgerichte auch in Nachachtung des in Art. 29 Abs. 2 BV verankerten Gehörsanspruchs nicht gehalten, sich ausdrücklich mit jeder tatbeständlichen Behauptung und jedem rechtlichen Einwand auseinanderzusetzen; sie können sich auf die für den Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte beschränken (BGE 126 I 97 E. 2b S. 102; 124 V 180 E. 1a S. 181; SVR 2001 IV Nr. 17 S. 49, I 582/99 E. 2a).

4.4 Damit ist die für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzte adäquate Kausalität der psychischen Fehlentwicklung mit Verwaltung und Vorinstanz zu verneinen.

5.
Zu prüfen bleibt der vorinstanzlich bestätigte Einkommensvergleich der SUVA. Abgesehen von der geltend gemachten psychisch bedingten Arbeitsunfähigkeit und den damit verbundenen erwerblichen Auswirkungen, die jedoch ausser Acht zu bleiben haben, wird auf Seiten des Invalideneinkommens ein höherer leidensbedingter Abzug vom Tabellenlohn beantragt. Verwaltung und Vorinstanz haben nach dessen Kürzung wegen Unterdurchschnittlichkeit des Valideneinkommens um 23% (BGE 134 V 322 E. 4.1 S. 326 mit Hinweisen; 135 V 58 E. 3.4.1-3.4.6 S. 60 ff.; 135 V 297 E. 5.1 S. 300 f.) eine Reduktion von 15% gewährt (BGE 129 V 472 E. 4.2.3 S. 481; 126 V 75 E. 5 S. 78 ff.; 134 V 322 E. 5.2 in fine S. 328; 135 V 297 E. 5.3 S. 302). Der Beschwerdeführer beruft sich auf die Einschätzung der Gutachter des Zentrums Y.________, wonach seine Belastbarkeit auch in einer dem körperlichen Leiden angepassten Tätigkeit vermindert sei. Auch diese Einschränkung ist indessen ausdrücklich psychisch bedingt und hier deshalb nicht zu berücksichtigen. Gleiches gilt hinsichtlich der Einwände zur Verwertung der Restarbeitsfähigkeit.

Im Übrigen wird der vorinstanzliche Einkommensvergleich nicht beanstandet und er gibt keinen Anlass zu Weiterungen.

6.
Nachdem die SUVA für das psychische Leiden mangels adäquaten Kausalzusammenhangs nicht einzustehen hat, erübrigen sich die beantragten weiteren Abklärungen hinsichtlich einer psychisch bedingten Integritätseinbusse.

7.
Die Beschwerde kann ohne Durchführung des Schriftenwechsels (Art. 102 Abs. 1 BGG) erledigt werden.

8.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 BGG). Die Gerichtskosten werden dem unterliegenden Beschwerdeführer auferlegt (Art. 65 Abs. 4 lit. a in Verbindung mit Art. 66 Abs. 1 BGG). Die unentgeltliche Rechtspflege (im Sinne der vorläufigen Befreiung von den Gerichtskosten und der unentgeltlichen Verbeiständung, Art. 64 Abs. 1 und Abs. 2 BGG) kann nicht gewährt werden, weil die Beschwerde zum vornherein aussichtslos war.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege wird abgewiesen.

3.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 30. Oktober 2012

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Ursprung

Die Gerichtsschreiberin: Durizzo