Validity of medical expertise in accident daily allowance reductionAI generated

{T 0/2}
8C_909/2010

Urteil vom 1. März 2011
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Leuzinger, Bundesrichter Maillard,
Gerichtsschreiber Hochuli.

Verfahrensbeteiligte
L.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Jean Baptiste Huber,
Beschwerdeführerin,

gegen

Helsana Unfall AG,
Recht, Postfach, 8081 Zürich,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung (Arbeitsunfähigkeit),

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
vom 28. September 2010.

Sachverhalt:

A.
L.________, geboren 1952, arbeitete als Bankangestellte und war in dieser Eigenschaft bei der Helsana Unfall AG (nachfolgend: Helsana oder Beschwerdegegnerin) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 6. Oktober 2005 wurde sie als Lenkerin in ihrem VW Polo eingeklemmt, als ein herannahender Sattelschlepper das Rotlicht auf der Kreuzung übersah und seitlich frontal mit dem Personenwagen der Versicherten kollidierte. Sie musste von der Feuerwehr nach Entfernung des Daches aus ihrem Auto geborgen werden. Gemäss Bericht der Klinik für Unfallchirurgie des Spitals X.________ erlitt die Versicherte unter anderem ein leichtes Schädelhirntrauma, Rissquetschwunden frontal links und occipital, ein Monokelhämatom links, Rippenfrakturen 3-5 links sowie eine trimalleoläre Luxationsfraktur rechts mit ossärem Ausriss der vorderen Syndesmose. Die Helsana übernahm die Heilbehandlung und entrichtete ein Taggeld. Laut polydisziplinärem Gutachten der Akademie Y.________ vom 22. Mai 2008 war die Versicherte ab Mai 2006 sowohl in der angestammten Tätigkeit wie auch in einer anderen, vorwiegend sitzend auszuübenden, körperlich leichten bis mittelschweren Tätigkeit wieder zu 70 % arbeitsfähig. Nach Gewährung des rechtlichen Gehörs und nachdem die Versicherte den angestammten Arbeitsplatz per Ende August 2008 verloren hatte, kündigte die Helsana mit Verfügung vom 15. Januar 2009 an, das Taggeld ab 1. Mai 2009 auf die Basis einer nur noch 30%igen Arbeitsunfähigkeit herabzusetzen, und hielt mit Einspracheentscheid vom 22. Mai 2009 daran fest.

B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde der L.________ wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 28. September 2010 ab.

C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten lässt L.________ beantragen, die Angelegenheit sei unter Aufhebung des angefochtenen Gerichtsentscheids zur weiteren Abklärung an die Vorinstanz bzw. die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) und die Helsana verzichten auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.
1.1 Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann eine Beschwerde mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (vgl. BGE 132 II 257 E. 2.5 S. 262; 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Begründungspflicht der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind. Es ist jedenfalls nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu untersuchen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen werden (BGE 133 II 249 E. 1.4.1 S. 254).

1.2 Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).

2.
Strittig ist der Taggeldanspruch der Versicherten ab 1. Mai 2009. Diesbezüglich steht fest und ist unbestritten, dass sie auch über diesen Zeitpunkt hinaus infolge ihrer unfallbedingten Restbeschwerden noch - zu mindestens 30 % - arbeitsunfähig war. Zu prüfen ist einzig, ob Verwaltung und Vorinstanz zu Recht auf das Gutachten der Akademie Y.________ abgestellt haben, wonach die Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit und einer leidensangepassten Verweisungstätigkeit zumutbarerweise zu 70 % arbeitsfähig ist. Die Versicherte macht geltend, das Gutachten der Akademie Y.________ sei nicht beweistauglich.

3.
3.1 Ist die versicherte Person infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, hat sie Anspruch auf ein Taggeld (Art. 16 Abs. 1 UVG). Arbeitsunfähigkeit ist gemäss Art. 6 ATSG die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.

3.2 Die Arbeitsunfähigkeit nach Art. 6 ATSG ist ein Rechtsbegriff, über den eine direkte Beweisführung ausgeschlossen ist und deren Beurteilung den rechtsanwendenden Stellen obliegt (Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: Schaffhauser/Schlauri [Hrsg.], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, St. Gallen 2003, S. 49). Dabei ist das Gericht auf die Beurteilung von Ärztinnen und Ärzten angewiesen, deren Aufgabe es ist, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist. Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der Person noch zugemutet werden können (SVR 2007 UV Nr. 31 S. 105, U 127/06 E. 7 mit Hinweisen).

4.
4.1 Sowohl das Verwaltungsverfahren wie auch der kantonale Sozialversicherungsprozess sind vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG). Danach haben Verwaltung und Sozialversicherungsgericht den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen. Diese Untersuchungspflicht dauert so lange, bis über die für die Beurteilung des streitigen Anspruchs erforderlichen Tatsachen hinreichende Klarheit besteht. Der Untersuchungsgrundsatz weist enge Bezüge zum - auf Verwaltungs- und Gerichtsstufe geltenden - Grundsatz der freien Beweiswürdigung auf. Führen die im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen den Versicherungsträger oder das Gericht bei umfassender, sorgfältiger, objektiver und inhaltsbezogener Beweiswürdigung (BGE 132 V 393 E. 4.1 S. 400) zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360; 125 V 193 E. 2 S. 195, je mit Hinweisen) zu betrachten und es könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so liegt im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 134 I 140 E. 5.3 S. 148; 124 V 90 E. 4b S. 94). Bleiben jedoch erhebliche Zweifel an Vollständigkeit und/oder Richtigkeit der bisher getroffenen Tatsachenfeststellung bestehen, ist weiter zu ermitteln, soweit von zusätzlichen Abklärungsmassnahmen noch neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten sind (Urteile 8C_1021/2009 vom 3. November 2010 E. 4.2, 8C_101/2010 vom 3. Mai 2010 E. 4.1 und 9C_167/2009 vom 28. Mai 2009 E. 3.1).

4.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist praxisgemäss entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352 mit Hinweisen).

5.
Die Beschwerdeführerin beanstandet, das Gutachten der Akademie Y.________, auf welches die Helsana und das kantonale Gericht ausschlaggebend abgestellt haben, beruhe in neuropsychologischer Hinsicht auf nicht validen Testresultaten. Die Expertinnen dieser Fachdisziplin hätten das anlässlich der Exploration beobachtete Verhalten der Versicherten zu Unrecht als "mangelnde Anstrengungsbereitschaft" taxiert. Sie hätten damals verkannt und in zeitlicher Hinsicht keine Kenntnis davon haben können, dass die vom begutachtenden Neurologen Dr. med. G.________ in Auftrag gegebene und am 18. März 2008 durchgeführte MRT-Untersuchung des Neurocraniums unfallbedingte Veränderungen zeigte, welche sehr gut mit den von der Beschwerdeführerin geklagten Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen in Einklang zu bringen seien.

5.1 Das Gutachten der Akademie Y.________ vom 22. Mai 2008 basiert auf einer umfassenden internistischen sowie auf vier weiteren eingehenden fachärztlichen Untersuchungen (vgl. rheumatologisches, neurologisches, neuropsychologisches und psychiatrisches Fachgutachten) und einer abschliessenden interdisziplinären Konsensbesprechung. Letztere fand am 10. April 2008 statt, die fachärztlichen Explorationen wurden zwischen 26. und 29. Februar 2008 durchgeführt.
5.1.1 Fest steht, dass die Versicherte am 6. Oktober 2005 ein Polytrauma mit commotio cerebri und Subduralhämatom erlitt. Die Unfallverletzungen (insbesondere ein leichtes Schädelhirntrauma, ein stumpfes Thoraxtrauma, eine erstgradig offene Monteggia Fraktur links, eine Ulnaschaftfraktur rechts und eine trimalleoläre Luxationsfraktur rechts) erforderten eine notfallmässige Versorgung in der Klinik für Unfallchirurgie des Spitals X.________, wo die Beschwerdeführerin bis zum 20. Oktober 2005 hospitalisiert blieb. Für die ersten 24 Stunden nach Spitaleinlieferung wurde eine neurologische Überwachung angeordnet. Obwohl der begutachtende Neurologe Dr. med. G.________ der Akademie Y.________ bei seiner fachärztlichen Exploration vom 27. Februar 2008 die Ergebnisse der CT-Untersuchung des Schädels vom 20. Oktober 2005 kannte, veranlasste er ergänzend eine aktualisierte Magnetresonanztomographie des Neurocraniums, welche am 18. März 2008 im radiologischen Institut Z.________ erstellt wurde. Im neurologischen Teilgutachten setzte sich Dr. med. G.________ mit diesen neuen Untersuchungsergebnissen auseinander und mass diesen organisch objektiv ausgewiesenen Hirnläsionen (über die Altersnorm hinausgehende frontale Hirnvolumenminderung bei Gliosen des frontalen Marklagers, welche mit diffusen axonalen Verletzungen vereinbar sind) erklärende Bedeutung bei in Bezug auf die von der Versicherten geklagten Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen. Zur Objektivierung und Quantifizierung der subjektiv geäusserten kognitiven Einschränkungen verwies der Neurologe auf die neuropsychologische Untersuchung.
5.1.2 Die neuropsychologische Exploration vom 29. Februar 2008 führte zur Diagnose: "nicht genau quantifizierbare, höchstens leichtgradige neuropsychologische Funktionsstörung bei Status nach leichtem Schädelhirntrauma am 6. Oktober 2005". Zwar zeigten die Testergebnisse verschiedene neuropsychologische Beeinträchtigungen, doch gelangten die Gutachterinnen zur Auffassung, dass die Beschwerdeführerin - trotz ausdrücklicher Aufforderung - "keine ausreichende Anstrengungsbereitschaft an den Tag gelegt" habe. Das auf einer visuellen Analogskala angegebene Schmerzniveau entsprach nicht den verbalen Kommentaren und dem Verhalten der Versicherten. Trotz Klagens intensiver Beschwerden wollte sie ohne Mittagspause durcharbeiten. Die auf Drängen der Gutachterinnen dennoch eingelegte Pause verbrachte die Beschwerdeführerin - eine Zeitschrift lesend - "in einer ergonomisch äusserst ungünstigen, gemäss allgemeiner Erfahrung eher schmerzprovozierenden Körperhaltung". Dies, obgleich sie in der Anamnese angab, "am besten liegend auf ihrem Spezialkissen lesen zu können", und ihr während der Mittagspause ein vergleichbares Kissen zur Verfügung stand.
5.1.3 Während laut rheumatologischem Fachgutachten in Bezug auf die angestammte Tätigkeit als Bankangestellte oder eine andere vorwiegend sitzende Beschäftigung keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit feststellbar war, anerkannte der neurologische Gutachter in Bezug auf eine leichte wechselbelastende Tätigkeit - ohne Berücksichtigung allfälliger neuropsychologischer Ausfälle - eine unfallbedingte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 10 %. Aus psychiatrischer Sicht attestierte der fachärztliche Gutachter basierend auf der Diagnose Anpassungsstörung, Angst und depressive Reaktion gemischt (F43.22 nach ICD-10) eine andauernde Arbeitsunfähigkeit von 30 %.
5.1.4 Demgegenüber nahmen die neuropsychologischen Gutachterinnen zur Frage nach der Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Bankangestellte zunächst in ihrem Fachgutachten nicht konkret Stellung, weil die qualitative Leistung während der Testung grossen Schwankungen unterworfen gewesen sei und die Expertinnen an der Validität der Befunde zweifelten. Dennoch berücksichtigten sie die erkannten Leistungsdefizite und massen diesen hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit in einer Verweisungstätigkeit eine einschränkende Wirkung von maximal 20 % bei. Aus dem neuropsychologischen Fachgutachten ergeben sich keine Anhaltspunkte dafür, dass die Gutachterinnen die Ergebnisse der MRT-Untersuchung des Neurocraniums vom 18. März 2008 kannten.
5.1.5 Anlässlich der interdisziplinären Konsensbesprechung vom 10. April 2008 waren sämtliche Gutachter der Akademie Y.________ über alle Untersuchungsergebnisse informiert. Entgegen der Beschwerdeführerin hatten auch die neuropsychologischen Expertinnen spätestens zu diesem Zeitpunkt Kenntnis von den am 18. März 2008 erneut bildgebend dokumentierten hirnorganischen Läsionen. Hätte diese Tatsache an der aus neuropsychologischer Sicht anerkannten Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von maximal 20 % (vgl. E. 5.1.4 hievor) etwas geändert, so hätten die Neuropsychologinnen dies anlässlich der Konsensbesprechung nach Rücksprache mit dem begutachtenden Neurologen zum Ausdruck gebracht. Statt dessen gelangten die Gutachter der Akademie Y.________ gemeinsam unter Berücksichtigung aller geklagter Beschwerden der Versicherten zur Überzeugung, dass ihr die angestammte Tätigkeit als kaufmännische Angestellte einer Bank und jede andere körperlich leichte bis mittelschwere, vorwiegend sitzend zu verrichtende Verweisungstätigkeit bereits seit Mai 2006 wieder zu 70 % zumutbar war. Soweit sich aus dem neuropsychologischen Gutachten - wie von der Beschwerdeführerin richtig erkannt - gewisse Widersprüche zwischen den festgestellten Einschränkungen und den geäusserten Zweifeln an der Validität der erhobenen Befunde ergaben, konnten diese Diskrepanzen in der Konsensbesprechung bereinigt werden. Die neuropsychologisch festgestellten - maximal leichten - kognitiven Defizite vermochten demnach auch mit Blick auf die traumatische Hirnverletzung gemäss der allein massgebenden konsensualen Gesamtbeurteilung aller gesundheitlicher Einschränkungen aus interdisziplinärer Sicht eine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit von - nur, aber immerhin - 30 % zu begründen.

5.2 Nach dem Gesagten ist festzustellen, dass dem Gutachten der Akademie Y.________ - entgegen der Versicherten - volle Beweiskraft zukommt. Die polydisziplinäre Expertise ist in der Gesamtbeurteilung umfassend, schlüssig sowie nachvollziehbar begründet, was auch der die Beschwerdegegnerin beratende Arzt Dr. med. C.________ mit Stellungnahme vom 3. Dezember 2008 ausdrücklich bestätigt. Das Gutachten erfüllt die praxisgemässen Anforderungen (vgl. E. 4.2 hievor), weshalb Verwaltung und Vorinstanz zu Recht darauf abgestellt haben. Die Beschwerdeführerin legt nicht dar, inwiefern von einer Rückweisung der Sache zu weiteren medizinischen Abklärungen entscheidrelevante neue Erkenntnisse zu erwarten wären, weshalb die Helsana und das kantonale Gericht in zulässiger antizipierter Beweiswürdigung (vgl. E. 4.1 hievor) davon abgesehen haben.

5.3 War die Versicherte nach der ausschlaggebenden medizinischen Beurteilung gemäss Gutachten der Akademie Y.________ bereits seit Mai 2006 sowohl im angestammten Beruf als Bankangestellte wie auch in einer leidensangepassten Verweisungstätigkeit wieder zu 70 % arbeitsfähig, ist nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz die von der Beschwerdegegnerin am 15. Januar 2009 per 30. April 2009 verfügte und mit Einspracheentscheid vom 22. Mai 2009 bestätigte Herabsetzung des Taggeldes auf die Basis einer ab 1. Mai 2009 verbleibenden Arbeitsunfähigkeit von 30 % geschützt hat.

6.
Die Gerichtskosten sind von der Beschwerdeführerin als unterliegender Partei zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 750.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 1. März 2011
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:

Ursprung Hochuli