Dental care coverage denied for medication-related periodontitisAI generated

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9C_364/2010

Arrêt du 29 octobre 2010
IIe Cour de droit social

Composition
MM. les Juges U. Meyer, Président,
Kernen et Seiler.
Greffier: M. Wagner.

Participants à la procédure
B.________,
représenté par Me Désirée Vicente Diaz, avocate,
recourant,

contre

Groupe Mutuel Assurances GMA SA, Rue du Nord 5, 1920 Martigny,
intimée.

Objet
Assurance-maladie,

recours contre le jugement de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud du 11 février 2010.

Faits:

A.
B.________ est affilié au Groupe Mutuel Assurances GMA SA (ci-après: Groupe Mutuel) et assuré pour l'assurance obligatoire des soins, ainsi que pour l'assurance complémentaire de soins A.________. Il présente des paralysies faciales récidivantes d'origine virale probable, qui ont nécessité un traitement médicamenteux (corticothérapie et médicament V.________; communication du docteur K.________, spécialiste FMH en médecine interne et médecin-chef de l'Hôpital X.________, du 14 janvier 2008). Il est atteint d'un syndrome algo-dysfonctionnel de l'articulation temporo-mandibulaire droite sur surcharge probable et d'une parodontite généralisée (lettre du 15 janvier 2008 du professeur J.________, chef de la division de chirurgie maxillo-faciale de l'Hôpital Y.________).
Dans une lettre du 1er février 2008, à laquelle était jointe une formule de lésions dentaires où le diagnostic de parodontite aiguë douloureuse avait été posé, le docteur F.________, médecin-dentiste de l'assuré, a informé le médecin-dentiste conseil du Groupe Mutuel que les médicaments que le patient devait prendre (corticothérapie et médicament V.________) avaient entraîné une résorption osseuse importante au niveau du maxillaire supérieur. Selon un devis du 6 février 2008 fixant les frais dentaires à 11'116 fr. 85, il proposait le traitement suivant: extraction des dents 16, 24 et 25, pose de trois implants en position 16, 24 et 25, pose d'une couronne sur implant en position 16 et de trois couronnes solidarisées implantoportées en position 24, 25, 26. Par décision du 25 avril 2008, le Groupe Mutuel, se fondant sur la prise de position du 7 février 2008 du docteur G.________, médecin-dentiste conseil, confirmée le 3 avril 2008, a avisé B.________ que les frais dentaires n'étaient pas à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Le 27 mai 2008, celui-ci a formé opposition contre cette décision. C.________, pharmacien-conseil du Groupe Mutuel, et le médecin-dentiste conseil G.________ ont déposé leurs conclusions le premier dans un avis du 25 août 2008 et le second dans un avis du 28 août 2008. Par décision du 5 septembre 2008, le Groupe Mutuel a rejeté l'opposition.

B.
Par arrêt du 11 février 2010, la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud a rejeté le recours formé par B.________ contre la décision sur opposition du 5 septembre 2008.

C.
B.________ interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement, en concluant, sous suite de dépens, à son annulation, le Tribunal fédéral étant invité à statuer au fond et condamner le Groupe Mutuel à prendre en charge les frais de traitement pour un montant de 11'116 fr. 85. A titre subsidiaire, il demande que la cause soit renvoyée à l'autorité précédente pour nouvelle décision.

Considérant en droit:

1.
Le recours peut être formé notamment pour violation du droit fédéral (art. 95 let. a LTF), que le Tribunal fédéral applique d'office (art. 106 al. 1 LTF), n'étant ainsi limité ni par les arguments du recourant, ni par la motivation de l'autorité précédente (cf. ATF 130 III 136 consid. 1.4 p.140). Le Tribunal fédéral n'examine en principe que les griefs invoqués, compte tenu de l'exigence de motivation prévue à l'art. 42 al. 2 LTF et ne peut aller au-delà des conclusions des parties (art. 107 al. 1 LTF). Il fonde son raisonnement sur les faits retenus par la juridiction de première instance (art. 105 al. 1 LTF). Il examine sur la base des griefs soulevés dans le recours si le jugement entrepris viole (notamment) le droit fédéral dans l'application des règles pertinentes du droit matériel et de preuve (art. 95 let. a LTF) y compris une éventuelle constatation des faits manifestement inexacte ou en violation du droit (art. 97 al. 1, art. 105 al. 2 LTF).

2.
Il est constant que le recourant souffre de deux affections indépendantes l'une de l'autre, à savoir de paralysies faciales d'origine virale probable et d'un syndrome algo-dysfonctionnel de l'articulation temporo-mandibulaire droite.

2.1 Le litige, relatif au droit du recourant à la prise en charge des soins dentaires par l'assurance-maladie obligatoire, porte sur le point de savoir si la parodontite dont il est atteint a été causée par des effets secondaires irréversibles de médicaments. Il a trait également au syndrome algo-dysfonctionnel de l'articulation temporo-mandibulaire droite.

2.2 Le jugement attaqué expose correctement les règles régissant la prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire des soins dentaires en cas de maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies) et de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion (art. 17 let. b et d OPAS en corrélation avec l'art. 31 al. 1 let. a LAMal). Il mentionne que la liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance-maladie obligatoire selon les art. 17 à 19a OPAS est exhaustive (ATF 130 V 464 consid. 2.3 p. 467 et les arrêts cités) et que l'art. 17 let. b ch. 3 OPAS vise le cas où des effets secondaires irréversibles de médicaments ont causé une parodontite (ATF 127 V 339 consid. 7 p. 346). On peut ainsi y renvoyer.

3.
A la lumière des considérations d'ordre médical et pharmacologique du docteur G.________ et du pharmacien-conseil C.________, la juridiction cantonale a retenu que la parodontite généralisée et la résorption osseuse dont est atteint le recourant ne pouvaient être mises en lien de causalité avec d'éventuels effets secondaires des médicaments utilisés lors des épisodes de paralysie faciale.

3.1 L'autorité judiciaire a considéré que la lettre du docteur K.________ du 14 janvier 2008 et celle du docteur F.________ du 1er février 2008 n'avaient guère de valeur probante. Ainsi a-t-elle relevé que l'affirmation du docteur K.________ selon laquelle le patient avait eu plusieurs cures (corticothérapie systémique associée au médicament V.________) depuis 2004 avec, "comme conséquence des zones de résorption osseuse maxillaires et des signes de (parodontite) importants", n'était aucunement étayée. Quant à la déclaration du docteur F.________ d'après laquelle les médicaments que le patient devait prendre avaient entraîné une résorption osseuse importante au niveau du maxillaire supérieur, il s'agissait là aussi d'une simple affirmation, non étayée. Cela n'est pas discuté par le recourant. On ajoutera que les lettres précitées du docteur K.________ du 14 janvier 2008 et du docteur F.________ du 1er février 2008, fort succinctes et dont les conclusions ne sont pas motivées, ne remplissent pas les conditions pour qu'un rapport médical ait pleine valeur probante (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352). Quant aux arguments que le recourant a tirés de la lettre du professeur J.________ du 15 janvier 2008, ils ont été réfutés par l'autorité précédente, qui a relevé que ce médecin n'avait nullement confirmé que la parodontite ainsi que la résorption osseuse puissent être dues à l'effet secondaire de médicaments, ce que le recourant ne discute pas non plus.

3.2 Se référant aux lettres précitées des docteurs K.________ et F.________ et du professeur J.________, dont il allègue qu'il s'agit de rapports médicaux clairs et explicites précisant la provenance de la maladie dont il est atteint, et au Compendium Suisse des médicaments, le recourant fait valoir que le jugement entrepris se trouve en contradiction manifeste avec la situation effective qui est la sienne et qu'il est ainsi entaché d'arbitraire. Il lui appartient, toutefois, de démontrer le caractère arbitraire par une argumentation répondant aux exigences de l'art. 42 al. 2 LTF, respectivement de l'art. 106 al. 2 LTF (ATF 135 III 127 consid. 1.6 p. 130 et l'arrêt cité, 134 II 244 consid. 2.2 p. 246, 133 II 249 consid. 1.4.3 p. 254 s.), ce qu'il ne fait pas. Son argumentation tend plutôt à substituer sa propre appréciation à celle de l'autorité précédente.

3.3 Le recourant affirme que la parodontite généralisée résulte d'une hygiène bucco-dentaire insuffisante dont la seule cause est la paralysie provoquée par la résorption osseuse qui elle-même provient des effets secondaires des corticoïdes. Pour autant qu'elle soit compréhensible, cette affirmation ne permet pas de considérer que la juridiction cantonale, en retenant que la parodontite n'était pas en relation de causalité avec d'éventuels effets secondaires des médicaments utilisés lors des épisodes de paralysie faciale, ait établi les faits de façon manifestement inexacte ou en violation du droit. Les avis du pharmacien C.________ du 25 août 2008 et du médecin-dentiste G.________ du 28 août 2008 auxquels l'autorité précédente s'est référée comportent non seulement des références scientifiques, mais sont fondés sur la liste des médicaments pris par l'assuré depuis 2004 et sur la radiographie panoramique à disposition, et leurs conclusions sont dûment motivées de sorte qu'ils ont pleine valeur probante (ATF 125 V 351 consid. 3a déjà cité p. 352). L'autorité judiciaire a relevé que le recourant n'avait eu que quelques épisodes de cures de corticoïdes et à des dosages standard, répartis sur les quatre dernières années, que le médicament V.________ était un médicament utilisé dans le traitement d'infections virales qui n'avait pas d'effet secondaire au niveau osseux, ni sur l'appareil masticatoire, et que l'absence de lien de causalité entre la prise de médicaments et les lésions invoquées était au surplus corroborée par le fait que des lésions parodontales sur les dents 26, 27 et 47 préexistaient déjà respectivement en 2003 et 2002 et étaient manifestes bien avant la prise de médicaments qui était intervenue à partir de 2004. Le recourant ne démontre nullement que cela soit manifestement inexact. Le jugement entrepris, qui conclut que les soins dentaires litigieux ne sont pas à la charge de l'assurance-maladie obligatoire au titre de l'art. 17 let. b ch. 3 OPAS, faute de lien causalité entre d'éventuels effets secondaires de médicaments et la parodontite dont est atteint le recourant, est dès lors conforme au droit fédéral (supra, consid. 2.2). Le recours est mal fondé de ce chef.

3.4 A la lumière des constatations de l'autorité précédente, qui a relevé qu'aucun des médecins consultés par le recourant n'avait prétendu que le syndrome algo-dysfonctionnel de l'articulation temporo-mandibulaire droite dont il est atteint résulterait de l'une des maladies énumérées à l'art. 17 let. d OPAS, ce que le docteur G.________ avait clairement exclu dans son avis du 28 août 2008, le grief du recourant reprochant à la juridiction cantonale d'avoir suivi sans autre l'appréciation de ce médecin tombe à faux. Le recours est dès lors mal fondé.

4.
Vu l'issue du litige, les frais judiciaires doivent être mis à la charge du recourant, qui succombe (art. 66 al. 1 LTF). Il ne saurait prétendre une indemnité de dépens pour l'instance fédérale (art. 68 al. 1 LTF).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:

1.
Le recours est rejeté.

2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge du recourant.

3.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 29 octobre 2010
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: Le Greffier:

Meyer Wagner