Accident insurer may refuse surgery lacking therapeutic prospectsAI generated

{T 7}
U 312/06

Arrêt du 9 mai 2007
Ire Cour de droit social

Composition
MM. les Juges Ursprung, Président,
Schön et Frésard.
Greffier: M. Métral.

Parties
T.________, 1985,
recourant, représenté par Me Pierre Gabus, avocat, boulevard des Tranchées 46, 1206 Genève,

contre

Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents, Fluhmattstrasse 1, 6004 Lucerne,
intimée.

Objet
Assurance-accidents,

recours de droit administratif contre le jugement du Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève du 3 mai 2006.

Faits:
A.
Le 11 novembre 2002, T.________, , alors apprenti ébéniste, a été victime d'un accident de la circulation : alors qu'il circulait à moto, il a été percuté par un scooter et a chuté sur la chaussée. Le docteur B.________, chirurgien-orthopédiste FMH, a posé le diagnostic de contusions lombaires et de spondylolisthésis L5-S1 du premier degré. Il a prescrit un traitement conservateur par anti-inflammatoires, myorelaxants et physiothérapie, ainsi que le port d'un corset lombaire. Il a attesté une incapacité de travail de 100 % dès la date de l'accident (rapport du 20 décembre 2002). La Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA) a pris en charge le cas.

Le 16 mai 2003, le docteur B.________ a pratiqué une spondylodèse inter-somatique par voie postérieure. Dans un premier temps, l'évolution a été favorable. Le 7 novembre 2003, à la suite d'un faux mouvement, le patient a de nouveau ressenti des douleurs au niveau lombaire. Plusieurs tentatives de reprise du travail se sont révélées infructueuses.

Le 14 juin 2004, l'assuré a été victime d'un nouvel accident de circulation (le véhicule qu'il conduisait ayant été percuté par l'arrière). Cet accident a provoqué des cervicalgies et l'exacerbation des lombalgies présentes depuis la spondylodèse L5/S1.

L'assuré a séjourné à l'Hôpital X.________ du 8 septembre 2004 au 1er octobre 2004. Les médecins de la clinique ont posé les diagnostics de lombalgies chroniques, de spondylolisthésis de grade I de L5-S1, de spondylolise L5 bilatérale. Ils ont estimé que d'un point de vue strictement biomédical et biomécanique, l'intéressé était capable d'assumer les efforts à fournir dans une vie professionnelle et récréative normale. Le montage chirurgical était anatomiquement parfait et tout à fait stable. A priori, rien n'indiquait qu'il y eût des limitations dans les activités physiques et les observations faites au cours du séjour allaient dans ce sens. Les médecins n'ont cependant pas remis en cause la réalité des douleurs invoquées par l'assuré. Ils ont reconnu à celui-ci une incapacité totale de travail comme apprenti-ébéniste, mais une pleine capacité de travail dans une autre activité, par exemple celle de ferblantier-appareilleur (que l'assuré aurait déclaré vouloir exercer), ce à partir du 11 octobre 2004 (rapport du 19 octobre 2004).

Une IRM de la colonne lombaire a été pratiquée le 26 janvier 2005. Elle a montré une intégrité de la chirurgie de stabilisation L5-S1 réalisée sans conflit disco-radiculaire et sans anomalie prothétique. Elle a révélé, à l'étage L4-L5, une suspicion de rupture du ligament commun vertébral postérieur avec une petite hernie discale protrusive inférieure à un tiers du canal médiane. Une discographie L4-L5 a en outre été pratiquée le 9 février 2005. Le médecin examinateur a conclu à une «responsabilité probable du disque L4-L5 sans instabilité décelée».

Se fondant sur le résultat de ces deux examens, le docteur B.________ a exprimé l'avis, dans une lettre au médecin-conseil de la CNA du 11 mars 2005, que l'on était maintenant en présence d'une décompensation du disque susjacent à la spondylodèse. Il ne s'agissait pas d'une conséquence directe de l'accident, mais il fallait cependant examiner la possibilité d'une nouvelle intervention qui viserait à prolonger la spondylodèse d'un niveau vers le haut. Il pourrait s'agir, toujours selon le docteur B.________, d'une stabilisation de type dynamique sans greffe osseuse.

La CNA a soumis le cas à l'appréciation du docteur K.________, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique et rattaché à sa division de médecine des assurances. En conclusion d'un rapport du 30 mars 2005, ce médecin déclarait ne pas pouvoir se rallier à la proposition du docteur B.________ de soumettre le patient à une nouvelle intervention sur le rachis : il y avait trop de points obscurs sur l'évolution future et d'incertitudes quant aux résultats que l'on pouvait attendre des suites de cette deuxième opération, après une première intervention qui s'était déjà soldée par un échec subjectif retentissant.

Par décision du 6 avril 2005, la CNA a refusé de prendre en charge l'opération préconisée par le docteur B.________. Saisie d'une opposition de l'assuré, elle l'a rejetée par une nouvelle décision, du 30 mai 2005.
B.
T.________ a recouru contre cette décision. Il a produit une attestation du 27 septembre 2005 du docteur S.________, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique. Statuant le 3 mai 2006, le Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Genève a rejeté le recours.
C.
T.________ a interjeté un recours de droit administratif dans lequel il a conclu à l'annulation de ce jugement et à la prise en charge par la CNA de l'opération litigieuse. Subsidiairement, il a conclu au renvoi de la cause à l'autorité cantonale pour complément d'instruction et nouvelle décision.

La CNA a conclu au rejet du recours. Quant à l'Office fédéral de la santé publique, il ne s'est pas déterminé.

Considérant en droit:
1.
La loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110) est entrée en vigueur le 1er janvier 2007 (RO 2006 1205, 1242). L'acte attaqué ayant été rendu avant cette date, la procédure reste régie par l'OJ (art. 132 al. 1 LTF; ATF 132 V 393 consid. 1.2 p. 395).
2.
La seule question litigieuse est de savoir si le recourant a droit à la prise en charge par l'intimée de l'opération chirurgicale préconisée par le docteur B.________.
3.
3.1 A juste titre, les premiers juges ont examiné le cas sous l'angle de l'art. 10 LAA relatif au droit de l'assuré à un traitement médical approprié des lésions résultant de l'accident. Dans l'éventualité visée par cette disposition, un traitement doit être pris en charge lorsqu'il est propre à entraîner une amélioration de l'état de santé ou à éviter une péjoration de cet état. Il n'est pas nécessaire qu'il soit de nature à rétablir ou à augmenter la capacité de gain (voir par exemple l'arrêt U 252/01 du 17 juin 2002). La simple possibilité d'une amélioration à plus ou moins long terme ne suffit pas pour fonder le droit à un traitement déterminé (Alfred Maurer, Schweizerisches Unfall-versicherungsrecht, Berne 1984, p. 274). Il en va de même de la persistance de douleurs si l'on ne peut attendre du traitement une amélioration sensible (André Ghélew/Olivier Ramelet/Jean-Baptiste Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, p. 72, avec un renvoi à la jurisprudence).
3.2 En l'espèce, il n'y a pas de motifs de s'écarter de l'appréciation convaincante du docteur K.________. Ce médecin expose que la discographie est une méthode des plus controversées pour éprouver l'indication à la pratique d'une spondylodèse. En outre l'IRM de la colonne lombaire réalisée le 26 janvier 2005 est plutôt réconfortante: le disque L4/L5 n'est ni gris, ni noir et il n'y a pas au niveau des plateaux vertébraux de signes inflammatoires. Ces éléments suggèrent que la thèse d'une discopathie symptomatique L4/L5 est insuffisamment étayée pour permettre de poser l'indication d'une nouvelle spondylodèse. Le docteur K.________ rappelle d'autre part que les douleurs lombaires éprouvées par l'assuré après la chute du 11 novembre 2002 étaient restées les mêmes après l'opération. Il est de ce fait encore plus aléatoire d'impliquer les disques L4/L5 à leur source. S'il est exact qu'un disque adjacent à une spondylodèse peut être victime d'une dégénérescence qui est parfois symptomatique, il ne s'agit pas d'un phénomène immédiat. Cette discopathie se produit plus fréquemment s'il y a un déséquilibre sagittal du rachis qui n'est cependant pas démontrable chez l'intéressé. Aussi bien le docteur K.________ suggère-t-il plutôt une prise en charge par l'assurance-invalidité afin que des spécialistes évaluent les facultés physiques et intellectuelles du patient en vue de l'apprentissage d'une nouvelle activité. Les observations qui seraient faites à cette occasion, par exemple sur les facteurs aggravants ou lénifiants des douleurs ou sur d'autres éléments comportementaux, permettraient d'avoir une meilleure vue d'ensemble du patient.

Quant au docteur S.________ - auquel le recourant s'est adressé pour obtenir un deuxième avis médical - il s'est montré pour le moins circonspect. Selon ce médecin, les éléments radiographiques à disposition conduisent progressivement à accepter le rôle du segment mobile L4-L5 dans les plaintes actuelles. Si l'on considère que ce segment est à la source des douleurs depuis l'automne 2003, un nouveau traitement chirurgical pourrait être envisagé qu'il soit sous la forme d'une augmentation de la fixation jusqu'à L4 ou la mise en place d'une prothèse discale L4-L5. Dans les deux cas, il s'agit d'une intervention majeure. L'extension de la stabilisation à l'étage L4-L5 risque d'être la source d'une décompensation au long terme de l'étage susjacent L3-L4. On sait en effet qu'à dix ans d'une spondylodèse, on observe parfois jusqu'à 30 % de décompensation susjacente. D'un autre côté, le patient est jeune. Or, les connaissances quant à la survie d'une prothèse discale ne sont actuellement pas connues à plus de dix ans. Dans 1 % des cas on observe une éjaculation rétrograde qui peut être la source d'une stérilité. Lors d'une discussion avec le patient, ce médecin a envisagé la possibilité du port d'un corset lombaire sur une longue période (six mois) afin d'espérer que la situation se stabilise d'elle-même. Le patient s'est toutefois montré réticent à cette idée.

Enfin on note qu'auparavant les médecins de l'Hôpital X.________ avaient exprimé l'avis qu'il convenait de renoncer à «une piste biomédicale et chirurgicale» pour faire face aux problèmes posés par les maux de dos du patient, les examens cliniques et radiologiques étant «tout à fait rassurants» (lettre du docteur F.________ à l'assuré du 1er octobre 2004).
3.3 Sur la base de ces appréciations, on retiendra que l'opération litigieuse, si elle n'est pas formellement contre-indiquée, n'est pas de nature à entraîner une amélioration de l'état de santé (ou à éviter une péjoration de cet état). Elle présente même à terme un risque d'aggravation. En l'état elle paraît en tout cas prématurée. Une première opération n'a pas apporté de résultats significatifs. D'autres mesures (notamment le port d'un corset lombaire) doivent être au préalable tentées et l'opération ne devrait éventuellement intervenir qu'à titre d'ultima ratio.

Dans ces conditions, la CNA était fondée à refuser de prendre en charge l'opération en cause.
4.
Vu la nature du litige, la procédure est gratuite (art. 134 OJ). Le recourant a demandé à bénéficier de l'assistance judiciaire. Cette demande n'a d'objet que pour la prise en charge par le tribunal des honoraires de son avocat. En l'espèce la solution du litige ressortait clairement du jugement attaqué. Le recours était d'emblée dénué de chances de succès de sorte que la requête doit être rejetée (art. 152 al. 1 et 2 OJ).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:
1.
Le recours est rejeté.
2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
3.
La demande d'assistance judiciaire est rejetée.
4.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances sociales de la République et canton de Genève et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 9 mai 2007
Au nom de la Ire Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: Le Greffier: