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Drittauszahlung to insurer requires clearly stipulated reimbursement right

VSBES.2008.49Other CourtJan 25, 2009Dismissed

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Omnilex summary

The insured appealed against an IV payout arrangement that allowed CHF 7,309.20 to be paid to Kranken- und Unfallversicherung X. instead of to him. He argued that the insurer had no valid reimbursement right and that the relevant AVB clause was unusual and invalid. The court held that it only had jurisdiction to review whether a third-party payment/set-off was permissible, not the underlying amount or existence of the insurer’s reimbursement claim. It found that AVB clause 49.2 clearly established a recourse right under Art. 85bis IVV, and that the clause was neither unusually placed nor objectively unusual. The complaint was therefore dismissed insofar as it was admissible.

Omnilex headnote

Art. 85bis IVV i.V.m. Art. 50 Abs. 2 IVG; third-party payment to another social insurer requires a clearly stipulated reimbursement right. A direct recourse claim against a later-paying invalidity insurer must be normatively grounded, for example in AVB, and directed not only against the insured but also against the other social insurer. Whether the underlying recourse claim exists in substance and in what amount is not decided in proceedings against the IV office, but in the dispute between insured person and recourse creditor. AVB are interpreted according to the trust principle, subject to the special rules for standard terms; an unusual clause must be objectively and subjectively unusual, i.e. it must contain a contract-external element that materially departs from the expected contractual framework (consid. 10).

Full text

Geschäftsnummer:** VSBES.2008.49**
Instanz:Versicherungsgericht
Entscheiddatum:26.01.2009
FindInfo-Nummer:O_VS.2009.61
Titel:** Invalidenrente**
Resümee:** Drittauszahlung der Sozialversicherung an einen anderen Versicherungsträger. Voraussetzungen für das Vorliegen eines Rückerstattungsanspruches. Ein gegenüber der nachträglich leistenden Invalidenversicherung bestehender Rückerstattungsanspruch muss nebst der Voraussetzung, dass er sich nicht nur gegen den Versicherten selbst, sondern gegen den ebenfalls Leistungen erbringenden Sozialversicherungsträger zu richten hat, normativ - etwa in den AVB - statuiert sein, damit von einem «eindeutigen Rückforderungsrecht» im Sinne von Art. 85bis IVV gesprochen werden kann. Grundsätzlich sind Verträge nach dem Vertrauensprinzip auszulegen, wobei für die AVB besondere Auslegungsregeln zu beachten sind, insbesondere die Ungewöhnlichkeits- und Unklarheitsregel.**
SOG 2009 Nr. 26 ** Art. 85bis IVV i.V.m. Art. 50 Abs. 2 IVG**. Drittauszahlung der Sozialversicherung an einen anderen Versicherungsträger. Voraussetzungen für das Vorliegen eines Rückerstattungsanspruches. Ein gegenüber der nachträglich leistenden Invalidenversicherung bestehender Rückerstattungsanspruch muss nebst der Voraussetzung, dass er sich nicht nur gegen den Versicherten selbst, sondern gegen den ebenfalls Leistungen erbringenden Sozialversicherungsträger zu richten hat, normativ – etwa in den AVB –statuiert sein, damit von einem «eindeutigen Rückforderungsrecht» im Sinne von Art. 85bis IVV gesprochen werden kann. Grundsätzlich sind Verträge nach dem Vertrauensprinzip auszulegen, wobei für die AVB besondere Auslegungsregeln zu beachten sind, insbesondere die Ungewöhnlichkeits- und Unklarheitsregel. * Sachverhalt:* In seiner Beschwerde vom 28. Januar 2008 stellte der Beschwerdeführer unter anderem das Rechtsbegehren, der von der IV-Stelle zugelassene Verrechnungsantrag der Kranken- und Unfallversicherung X. über Fr. 7'309.20 sei abzuweisen und die IV-Stelle bzw. die Ausgleichskasse Y. sei anzuweisen, dem Beschwerdeführer Fr. 7'309.20 nachzuvergüten. Mit Verfügung vom 9. Oktober 2008 wurde die Kranken- und Unfallversicherung X. im vorliegenden Verfahren beigeladen. In ihrer Stellungnahme vom 29. Oktober 2008 schloss sie sich betreffend der Rentenauszahlung der Vernehmlassung der IV-Stelle vom 10. April 2008 an, welche die Abweisung der Beschwerde beantragte. Das Versicherungsgericht weist die Beschwerde ab, soweit es darauf eintritt. * Aus den Erwägungen:* 10.b) Dem Urteil des EVG vom 21. Oktober 2004 (I 296/03) ist zu entnehmen, dass betreffend einer kollektiven Krankentaggeldversicherung lediglich die Beurteilung der Frage, ob die Verrechnung von Drittauszahlungen an sich zulässig ist, in den Zuständigkeitsbereich eines kantonalen Versicherungsgerichtes fällt. Das EVG führt im genannten Urteil sodann explizit aus, nicht zu befinden habe das öffentliche Recht dagegen über den materiellrechtlichen Bestand und die konkrete Höhe des von der Krankenkasse gegenüber der IV-Stelle geltend gemachten Rückforderungsanspruchs. In diesem Fall betreffe die Rückforderung von Versicherungsleistungen lediglich das Rechtsverhältnis zwischen der versicherten Person und der Krankenkasse, weshalb ein Streit über Bestand oder Höhe der Rückerstattungsforderung zwischen diesen beiden Parteien auszutragen sei. Die versicherte Person, welche den Bestand oder die Höhe der von ihrem Rentenguthaben verrechnungsweise in Abzug gebrachten Rückforderung der Krankenkasse bestreiten wolle, habe dies mithin direkt gegenüber der Krankenkasse geltend zu machen, welche nötigenfalls eine beschwerdefähige Verfügung zu erlassen habe. Im vorliegenden Fall hat das Versicherungsgericht folglich nur über die Frage zu entscheiden, ob die IV-Stelle die zugunsten des Beschwerdeführers auszurichtenden Versicherungsleistungen überhaupt mit denjenigen der Kranken- und Unfallversicherung X. verrechnen durfte. Nicht in die Zuständigkeit des Gerichts fällt dagegen die Überprüfung der Ausführungen des Beschwerdeführers betreffend die Höhe des versicherten Verdienstes und die daraus abgeleitete Folge, es liege konkret gar keine Überversicherung vor. Diese Streitigkeit betrifft allein den Bestand bzw. die Höhe der Verrechnungsforderung und ist im Sinne der vorangehenden Erwägungen ausschliesslich ein Streit zwischen dem Beschwerdeführer und der Kranken- und Unfallversicherung X. c) (...) In seiner Rechtsprechung hatte das EVG immer wieder zu prüfen, ob die von der Verwaltung jeweils verfügte und meist vorinstanzlich geschützte Drittauszahlung an einen anderen Versicherungsträger gestützt auf Art. 85bis IVV (Verordnung über die Invalidenversicherung, SR 831.201) i.V.m. Art. 50 Abs. 2 IVG (Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, SR 831.20) bestätigt werden könne (SVR 2001 IV Nr. 13 E. 4). In diesem Zusammenhang hielt es wiederholt fest, ein gegenüber der nachträglich leistenden Invalidenversicherung bestehender direkter Rückerstattungsanspruch müsse nebst der Voraussetzung, dass er sich nicht nur gegen den Versicherten selbst, sondern gegen den ebenfalls Leistungen erbringenden Sozialversicherungsträger zu richten habe, normativ – etwa in den AVB – statuiert sein, damit von einem «eindeutigen Rückforderungsrecht» im Sinne von Art. 85bis IVV gesprochen werden könne (Urteile I 282/99 vom 10. Mai 2000 E. 5b und c [SVR 2001 IV Nr. 13], I 317/03 vom 11. Oktober 2004 E. 5.2, I 428/05 vom 18. April 2006 E. 4.4.2). In ihren AVB statuiert die Kranken- und Unfallversicherung X. in Ziffer 49.2 unter dem Titel «Einschränkungen des Versicherungsschutzes» ein Rückforderungsrecht, welches den Versicherer bei einer allfälligen Leistungspflicht anderer Sozialversicherer berechtigt, von ihm vorschussweise erbrachte Leistungen direkt beim anderen Sozialversicherer einzufordern. Übertragen auf den vorliegenden Fall ist aus der zitierten Rechtsprechung zu schliessen, dass mit Vorliegen der Ziffer 49.2 der AVB der Kranken- und Unfallversicherung X. die Voraussetzungen für ein «eindeutiges Rückforderungsrecht» im Sinne von Art. 85bis IVV erfüllt sind. Mit der genannten Bestimmung bringt die Kranken- und Unfallversicherung X. gegenüber der versicherten Person einen Rückforderungsanspruch gegenüber einem Sozialversicherer im Falle von Vorschussleistungen unzweideutig zum Ausdruck. d) Es bleibt weiter zu klären, ob die fragliche Bestimmung für den Beschwerdeführer überhaupt Gültigkeit beanspruchen kann. Es ist davon auszugehen, dass sich der Beschwerdeführer den Bedingungen des zwischen seiner früheren Arbeitgeberin, der F. AG, und der Kranken- und Unfallversicherung X. abgeschlossenen Kollektiv-Erwerbsausfallversicherung und den integrierten AVB konkludent durch Antritt des Arbeitsverhältnisses unterzogen hat. Grundsätzlich sind Verträge nach dem Vertrauensprinzip auszulegen, wobei für die AVB besondere Auslegungsregeln zu beachten sind, insbesondere die Ungewöhnlichkeits- und Unklarheitsregel (BGE 132 V 149). Im Versicherungsrecht im Speziellen gilt als primäre Auslegungsmethode ebenfalls das Vertrauensprinzip, jedoch unter besonderer Berücksichtigung der versicherungstechnischen Gesichtspunkte, der sozialen Dimension von Versicherungsverträgen im Massengeschäft, des Sinneszusammenhanges unter Berücksichtigung der Art der Versicherungsdeckung und der systematischen Gliederung innerhalb des Vertragstextes. AVB sind daher mit anderen Worten ausgedrückt so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, unter Berücksichtigung des Sinneszusammenhanges, der Vertragsgliederung und der sozialen Dimension des Vertrages verstehen darf (vgl. Roland Schaer: Modernes Versicherungsrecht, Bern 2007, § 9 N 20 f.). Die Regelung betreffend das Rückforderungsrecht findet sich in den konkreten AVB der Kranken- und Unfallversicherung X. unter dem Titel «Einschränkungen des Versicherungsschutzes». Ob ein Versicherungsnehmer unter diesem Titel mit einem Rückforderungsrecht rechnen muss, ist mindestens zweifelhaft. Unter «Einschränkungen des Versicherungsschutzes» ist normalerweise eine Aufzählung von Sachverhalten zu verstehen, bei deren Eintritt der Versicherungsträger keine oder nicht die vollen Leistungen erbringt. Solche Ausschlüsse und Kürzungen finden sich in den Ziffern 45 und 46 der AVB der Kranken- und Unfallversicherung X. Das Rückforderungsrecht betrifft jedoch eine ganz andere Thematik: Der Versicherungsträger erbringt seine Leistungen sehr wohl für ein versichertes Ereignis und nicht für ein vom Versicherungsschutz ausgeschlossenes. Wenn ein primär leistungspflichtiger Sozialversicherer für dasselbe Ereignis im Nachhinein ebenfalls Leistungen erbringt, kann er seine Leistungen ganz oder teilweise zurückfordern. Eine Einschränkung des Versicherungsschutzes liegt demnach im Zusammenhang mit dem Rückforderungsanspruch nicht vor. Ein Vergleich mit anderen Versicherungsträgern zeigt, dass das Institut der Rückforderung unter Titeln wie «Was geschieht, wenn der Versicherte auch Anspruch auf Leistungen von Dritten hat?» (Urteil I 282/99) oder «Leistungen Dritter» (Urteil I 31/00) geregelt wird. Es ist deshalb zusätzlich zu prüfen, ob bezüglich Ziffer 49.2 der AVB von einem Überraschungseffekt im Sinne der Ungewöhnlichkeitsregel gesprochen werden muss. Die geltende Rechtsprechung stellt an diese jedoch hohe Anforderungen, wie die nachfolgenden Erwägungen zeigen. e) Es entspricht der allgemeinen Regel, dass sich nur die schwache oder unerfahrene Vertragspartei auf die Ungewöhnlichkeitsregel berufen kann und die Ungewöhnlichkeit einer Vertragsklausel aus der Sicht des Zustimmenden zur Zeit des Vertragsabschlusses zu beurteilen ist, weshalb auch branchenübliche Klauseln für einen branchenfremden Konsumenten ungewöhnlich sein können. Insofern ist das subjektive Fachwissen, die Branchenerfahrung und die Rechtsstellung des einem Vorsorgereglement global zustimmenden Versicherten für die Ungewöhnlichkeit von darin enthaltenen Bestimmungen durchaus von Belang. Neben dieser subjektiven Komponente setzt aber die Ungewöhnlichkeitsregel stets eine objektive Ungewöhnlichkeit der fraglichen AVB-Regelung voraus. Objektiv ungewöhnlich sind nur Klauseln, die einen geschäftsfremden Inhalt aufweisen. Und als geschäftsfremd gelten Klauseln nur, wenn sie den Vertragscharakter wesentlich verändern oder in erheblichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des betreffenden Vertragstypus fallen (Urteil B 160/06, BGE 119 II 446 109 II 452). Ob vorliegend die subjektive Voraussetzung des fehlenden Fachwissens gegeben ist, kann im Hinblick auf die Tatsache, dass diese Klausel, obwohl sie sich systematisch nicht an der richtigen Stelle in den AVB befindet, keinen geschäftsfremden Inhalt im Sinne der objektiven Anforderung aufweist, offen gelassen werden. Wie die bereits zahlreich zitierte Rechtsprechung bezüglich dieser Thematik zeigt, entspricht die grundsätzliche Statuierung eines Rückforderungsanspruches bei einem ebenfalls für das gleiche versicherte Ereignis leistungspflichtigen Sozialversicherungsträger durchaus der Praxis der privaten Taggeldversicherer. Es wäre daher realitätsfremd zu behaupten, der Rückforderungsanspruch würde den betreffenden Vertragscharakter wesentlich verändern oder damit gar in erheblichem Mass aus dem gesetzlichen Rahmen des betreffenden Vertragstypus fallen. Im Ergebnis ist daher zu schliessen, dass Ziffer 49.2 der AVB der Kranken- und Unfallversicherung X. vor dem Vertrauensprinzip standhält und keinen Überraschungseffekt im Sinne der dargelegten Rechtsprechung bewirken kann. Demnach ist das Rückforderungsrecht gültig und, wie bereits oben erwähnt, rechtsgenüglich statuiert. Die Beschwerde ist somit auch bezüglich dieses Punktes abzuweisen, soweit darauf eingetreten werden kann. * Versicherungsgericht, Urteil vom 26. Januar 2009 (VSBES.2008.49)*

Keywords

social insuranceinvalidity insurancethird-party paymentreimbursement claimstandard termsinterpretationunexpected clauseset-off

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Key legal questions extracted by Omnilex

Key legal question

Whether the IV office could pay benefits to another social insurer by way of third-party payment/set-off

Extracted holding

Yes, because the insurer’s AVB contained a sufficiently explicit reimbursement clause qualifying as a clear right of recourse under Art. 85bis IVV.

Extracted reasoning

The court held that a direct reimbursement claim against another social insurer must be normatively established, e.g. in AVB. Clause 49.2 expressly allowed the insurer to reclaim advance payments from the other social insurer, which satisfied the statutory requirement.

Key legal question

Whether AVB clause 49.2 was invalid under the trust principle and the Ungewöhnlichkeitsregel

Extracted holding

No. The clause was not objectively unusual and did not fall outside the contractual framework of the insurance type.

Extracted reasoning

Although placed under 'limitations of cover,' the clause did not exclude coverage but regulated recourse against another liable social insurer. Such recourse clauses are common in insurance practice and do not substantially alter the contract character.

Key legal question

Whether the court could review the substantive existence and amount of the insurer’s reimbursement claim

Extracted holding

No. That dispute belonged between the insured and the insurer, not in the proceedings against the IV office.

Extracted reasoning

The court’s jurisdiction was limited to the permissibility of the set-off/third-party payment; the underlying reimbursement claim had to be litigated in separate proceedings against the insurer.

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