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Numero d'incarto:
36.1999.116
Data decisione, Autorità:
04.01.2000, TCA
RACCOMANDATA
Incarto n.
36.1999.00116
grw/tf
Lugano
4 gennaio 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sulla petizione del 14 agosto
1999 di
__________,
contro
la decisione del 13 luglio 1999 emanata
da
__________,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto, in
fatto
1.1. __________ è
assicurata contro le malattie presso la __________.
Nel 1996
la sua copertura assicurativa comprendeva, oltre all’assicurazione obbligatoria
delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione supplementare della cura medica e
dei medicamenti, l’assicurazione supplementare di cura medica per malati
cronici e l’assicurazione combinata d’ospedalizzazione.
1.2. Il 27.3.1996
l’assicurata ha inviato alla __________ la fattura per lenti a contatto del
Centro ottico __________.
Fatturato
era l’importo di 919.000.- lire italiane.
La
__________, su tale fattura, ha rimborsato all’assicurata fr 200.-
dall’assicurazione obbligatoria e fr 300.- dall’assicurazione supplementare
della cura medica e dei medicamenti.
1.3. Vista
l’insoddisfazione dell’assicurata, la __________ ha rivalutato il caso ed ha
confermato, con decisione formale 15.7.1997, il rifiuto di erogare prestazioni
superiori.
Con
scritto 20.8.1997 - consegnato alla posta il 21.8.1997 - l’assicurata ha
inoltrato opposizione contro tale decisione.
La
__________, con decisione 13.7.1999 , ha dichiarato tardiva l’opposizione.
1.4. Con atto
(denominato "ricorso") 14.8.1999 l’assicurata ha chiesto
l’annullamento della decisione su opposizione e la condanna dell__________ al
pagamento “di fr 220.- per prestazioni rimborso lenti-occhiali” (I).
A
sostegno di tale richiesta, l’assicurata ha, in particolare, rilevato quanto
segue:
" Contestati
dalla ricorrente in quanto non le erano state rimborsate le prestazioni
riconosciute in base alle assicurazioni supplementari da essa pagate fino al
90% dei costi, il 19.10.1996 la __________ le rimborsava altri fr. 300.--, che
furono nuovamente contestati dalla ricorrente in quanto dalle assicurazioni
supplementari da essa pagate aveva diritto al rimborso al 90% in caso di
malattia grave agli occhi, una volta ogni 3 anni, per l'assicurazione
supplementare della cura medica e medicamenti alle norme dell'art.. 14.1, più
il rimborso riconosciuto in base all'assicurazione supplementare per malati
cronici di cui sono riconosciuti anche le lenti e occhiali (Doc. _., Doc. _)
oltre a fr. 200.- riconosciuti dall'assicurazione di base della LAMal.
Avendo
la ricorrente il diritto di rimborso sulle assicurazioni supplementari come dal
(Doc. _ e _) aveva diritto al rimborso totale delle prestazioni nella misura di
fr. 720.-.
Dopo
intercorsa corrispondenza il 15.7.1997, timbro postale 17.7.97, ricevuta dalla
ricorrente il 21.7.1997, notificava la __________ alla sottoscritta la
decisione formale (Doc. _)."
1.5. La
__________ in risposta ha postulato la reiezione delle richieste
dell’assicurata.
considerato in
diritto
In
ordine
2.1. La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice
unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause
davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali.
Nel
merito
2.2. La LAMI -
che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie
- é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta
l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e
d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette
dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla
fattispecie ora sub judice - verificatasi nel 1996 - è, dunque, applicabile
la LAMal.
2.3. Secondo
quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Alla
netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e
assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta
netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono
quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da
intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr R.
Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale
5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi
fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit
fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
In
concreto, al di là dei termini da essa utilizzati, l’assicurata fonda le sue
pretese su un’assicurazione complementare.
La
petizione (e non ricorso come erroneamente indicato ) è, dunque, ricevibile in
forza dell’art 75 LCAmal che dà al TCA competenza a dirimere, oltre alle
vertenze fondate sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche quelle
riguardanti le assicurazioni ad essa complementari.
2.4. Come visto
in initio, oltre all’assicurazione obbligatoria della cura medico-sanitaria, la
copertura assicurativa dell’attrice comprende l’assicurazione supplementare
della cura medica e dei medicamenti, l’assicurazione supplementare di cura
medica per malati cronici e l’assicurazione combinata d’ospedalizzazione
Le
pretese derivanti all’assicurata da tali assicurazioni vanno verificate in base
alla LCA - cui esse sono sottoposte (art 12 cpv 3 LAMal) - e alle disposizioni
speciali interne (Condizioni supplementari di assicurazione, in seguito: CSA)
ad esse relative.
2.4.1 assicurazione
supplementare della cura medica e dei medicamenti
L’art 14
del Regolamento afferente a quest’assicurazione dispone quanto segue:
" La
__________ assegna i seguenti contributi alle spese di lenti per occhiali ed a
contatto senza riguardo alla loro provenienza:
14.1 fr.
300.-- ma al massimo il 90% delle spese, una volta in un periodo di 3 anni
civili, in caso di malattia grave degli occhi, curata da un medico ed il cui
trattamento esige inoltre degli occhiali correttivi della vista (per es. in
caso un'affezione dell'iride, della retina o del nervo ottico, in caso di
cataratta, di strabismo o di cheratocono). Per ottenere questa prestazione,
bisogna presentare la fattura originale dell'ottico ed una prescrizione
dell'oculista con diagnosi."
Secondo
l’assicurata, in forza di tale articolo, la cassa dovrebbe corrispondere il 90%
delle spese sopportate per le lenti.
Secondo
il principio dell’affidamento, le manifestazioni di volontà (in particolare
quelle prestampate) devono essere interpretate nel senso che il destinatario
(in casu l’assicurato) poteva e doveva dare loro secondo le regole della buona
fede ( DTF 105 II 18; SJZ 1981 44).
Come
qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione deve essere interpretato
ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce
del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92).
Se questa non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro presunta e
probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le
circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà
all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezione
tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115
II 268); SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat
d’assurance, Fribourg 1997 pag 72).
L’interpretazione
di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello
scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa
determinarne la portata (Rep 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer,
Privatversicherungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345). (Roelli/Keller, Kommentar
z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968 p. 459).
Interpretato
nel senso che ad esso deve dare un lettore che applica l’attenzione richiesta
dalle circostanze, l’art __________ Reg - la cui formulazione italiana non è,
occorre riconoscerlo, delle più felici - ha un unico significato possibile: il
contributo a carico della __________, nei casi definiti da detto articolo,
ammonta al 90% delle spese effettive, ritenuto, però, un tetto massimo di fr
300.- , una volta in un periodo di tre anni.
L'interpretazione
data dall'assicurata è insostenibile: se l'art 14.1. avesse il significato da
lei voluto, non avrebbe alcun senso l'indicazione nel testo dell'articolo
dell'importo di fr 300.-.
Ritenuto
che la __________ ha, appunto, versato, da quest’assicurazione, un contributo
di fr 300.-, nessun obbligo supplementare può esserle imposto.
2.4.2. assicurazione
supplementare di cura medica per malati cronici
Quest'assicurazione
non prevede contributi per lenti (cfr art _ del regolamento ad essa relativo).
2.4.3. assicurazione
combinata d’ospedalizzazione
Nemmeno
quest'assicurazione prevede contributi per lenti correttive (cfr art _ del
regolamento ad essa relativo).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La
petizione é respinta.
2.- Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente Il segretario
Giovanna
Roggero-Will Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 02.07.2026
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