Validity of reservations in daily allowance insuranceAI generated

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.1999.170

Data decisione, Autorità: 08.11.2000, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.1999.00170

grw/nh

Lugano 8 novembre 2000

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Giovanna Roggero-Will

statuendo sul ricorso del 3 dicembre 1999 di

__________,

rappr. da: __________,

contro

la decisione del 27 agosto 1999 emanata da

Cassa malati __________,

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. Con domanda inoltrata nel marzo 1996 (doc. _) e completata nel maggio successivo, __________ ha chiesto di essere affiliato alla __________ nell’ambito del contratto di assicurazione collettiva stipulato dalla __________, suo datore di lavoro.

Desiderata era l’assicurazione d’indennità giornaliera

Rispondendo alle domande sul suo stato di salute, l’assicurato ha dichiarato, in particolare, di soffrire di sclerosi multipla, di essere stata ospedalizzato, nel 1995, per un’ulcera duodenale e di avere problemi lombari.

1.2. La richiesta è stata accolta e l’assicurazione ha avuto inizio il 2 gennaio 1996 (data dell’assunzione).

L’assicurazione è tuttavia stata gravata da riserve per ulcera gastroduodenale, lombalgie e sclerosi multipla.

L’apposizione di tali riserve è stata comunicata all’assicurato con lettera 5 luglio 1996 (doc. _). In seguito, con lettera 31 luglio 1996, la __________ ha precisato all’assicurato che “le riserve espresse nella nostra lettera del 5 luglio 1996 non saranno applicabili fintanto che sarà affiliato alla collettività __________ ” (doc. _).

1.3. Con lettera 29 novembre 1996, __________ ha comunicato a __________ che, a causa di ristrutturazione, il rapporto di lavoro sarebbe terminato al 31.12.1996.

1.4. Il 24 dicembre 1996 la __________ ha proposto all’assicurato il passaggio nell’assicurazione individuale per un salario lordo mensile di fr. 8.000.-. Ricevuta l’accettazione dell’assicurato (doc. _), la __________, con scritto 10.3.1997, ha attirato la sua attenzione sul fatto che “le riserve saranno applicate sul suo contratto individuale (doc. _).

1.5. Con ricorso 3 dicembre 1999, , rappr. dall’, ha chiesto che la __________ “venga condannata a pagare i salari per 720 giorni consecutivi” (I).

A sostegno di questa richiesta nel ricorso si legge, in particolare, quanto segue:

" ..si precisa che il ricorrente non ha mai sottoscritto una dichiarazione d’accettazione per l’applicazione di una qualsiasi riserva.

In data 2.8.96 il ricorrente è stato ricoverato all’ospedale __________ per un’embolia polmonare.

In seguito a questo ricovero egli ha avuto un aggravamento della malattia principale (sclerosi multipla che non gli ha più permesso di riprendere il lavoro e l’inabilità continua ancora oggi).

La cassa malati ha regolarmente corrisposto il salario dell’assicurato fino al 31.12.1996

…

il ricorrente in data 11.12.1996 ha comunicato alla convenuta che desiderava avere un’assicurazione individuale sulla base dell’art 71 LAMal e la legge citata non prevede nessuna riserva che possa essere applicata, avendo egli chiesto il libero passaggio dall’assicurazione individuale…” (I)

1.6. Con atto 28.12.1999 la __________ ha chiesto al TCA di constatare la crescita in giudicato della decisione 27.8.1999 impugnata con il ricorso di cui sopra sostenendo la tardività di quest’ultimo (III).

Il TCA, dopo avere intimato lo scritto della cassa all’__________, ha respinto l’istanza della parte convenuta sulla base delle seguenti considerazioni :

" … il TCA ritiene che lo scritto 13.9.1999 - di cui voi avete ammesso la ricezione (III) - avrebbe dovuto essere considerato, nonostante le imprecisioni e gli errori del patrocinatore dell'assicurato e al di là del senso letterale della sua conclusione, quale ricorso contro la decisione su opposizione da voi emanata il 27 agosto precedente e, pertanto, avrebbe dovuto esserci inviato quale autorità competente.

Sulla scorta di queste considerazioni, non possiamo aderire alla vostra richiesta di accertare che la citata decisione su opposizione è cresciuta incontestata in giudicato.

Vi intimiamo, perciò, il ricorso inoltrato il 3.12.1999 dall'__________ (che va considerato quale completazione del ricorso 13.9.1999) e vi assegnamo un termine di 20 giorni a decorrere dall'intimazione della presente per presentare la vostra risposta al ricorso interposto contro la decisione su opposizione 27.8.1999." (VII)

1.7. Con istanza 2.5.2000 la __________ ha chiesto una proroga del termine di 20 giorni per la presentazione della risposta (VIII).

L’istanza è stata ripresentata il 22 maggio 2000 (IX).

Il 13 giugno 2000 la __________ ha nuovamente chiesto che il termine venisse prorogato: a motivazione di tale richiesta la cassa ha addotto la malattia della sua avvocatessa, malattia documentata da certificati medici (XII, doc. _).

Con ordinanza 21 giugno 2000, il TCA, ricordando che, in applicazione dell’art 87 LAMal, è compito di ogni cassa organizzarsi in modo da assicurare ai contenziosi in cui è implicata una rapida soluzione, ha respinto l’istanza di proroga ed ha assegnato alla cassa un ultimo e perentorio termine di 20 giorni per la presentazione della risposta di causa (XIII).

1.8. La cassa convenuta ha presentato la propria risposta il 12.7.2000 in lingua francese (XIV).

Con ordinanza 17.7.2000 il TCA ha assegnato alla cassa un termine di 20 giorni per la traduzione in italiano dell’allegato di risposta (XV).

Nella sua risposta la cassa ha, dapprima, rilevato che, in realtà, l’assicurazione di cui è titolare __________ non è sottoposta alla LAMal bensì alla LCA:

" …quando il contratto di assicurazione collettivo è stato denunciato al 31.12.1996, cioè alla fine del periodo transitorio durante il quale la __________ è stata autorizzata ad applicare le precedenti norme legali, si trattava già allora di un’assicurazione complementare che, a decorrere dal 1° gennaio 1997, doveva essere sottoposta alle sole disposizioni della LCA. Ora, al 1° gennaio 1997, l’assicurato non era al beneficio di alcuna indennità giornaliera LAMal ma soltanto LCA

…”

Quindi, nel merito, la __________ ha chiesto la reiezione dell’azione con argomenti di cui diremo, per quanto occorra, in seguito.

La risposta in italiano è, infine, stata intimata alla parte ricorrente con l’assegnazione di un termine di 10 giorni per la presentazione di eventuali altri mezzi di prova (XVII).

1.9. Con atto 28.7.2000 l’__________ ha ribadito le proprie pretese e le proprie argomentazioni (XVIII).

Considerato in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).

Nel merito

2.2. L'assicurazione contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.

In Ticino, il TCA è competente a conoscere sia i litigi concernenti le assicurazioni sottoposte alla LAMal (cfr. art 74 LCAMal) sia quelli concernenti le assicurazioni ad essa complementari.

In effetti, l’art. 75 LCAMal prevede che

" le contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.

È applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”

2.3 Secondo l’art. 102 cpv. 1 LAMal

" Le previgenti assicurazioni delle cure medico sanitarie e d’indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della presente legge”.

Pertanto, dal 1.1.1996 le assicurazioni d'indennità giornaliera sono regolamentate dal nuovo diritto.

Esse possono, cioè, essere regolamentate dalla LAMal oppure dalla LCA a seconda di quanto le parti hanno concordemente deciso.

Nel caso di specie, la polizza d’assicurazione prodotta dalla cassa convenuta con la risposta (doc. _) precisa che l’assicurazione d’indennità giornaliera è un’assicurazione sottoposta alla LCA.

La questione non è, però, sino a quel momento stata molto chiara per nessuna delle parti. Nemmeno per la cassa convenuta che, apparentemente, sino all’inoltro della risposta di causa, ha ritenuto che l’assicurazione d’indennità giornaliera fosse sottoposta alla LAMal: in particolare, la cassa convenuta ha manifestato tale sua opinione segnatamente nella procedura decisionale adottata (decisione, decisione su opposizione…) e nel merito del suo agire, in particolare, nell’assegnazione all’assicurato di un termine per il passaggio nell’assicurazione individuale.

Non si è trattato di un errore isolato. La cassa ha ribadito tale sua convinzione in ambito giudiziario postulando, dapprima, che i ricorsi interposti dall’assicurato fossero dichiarati irricevibili non essendosi ancora conclusa la procedura decisionale imposta dalla LAMal e, poi, chiedendo che venisse accertata la crescita in giudicato della sua decisione su opposizione.

Le modalità d’operare scelte in modo continuato dalla cassa non possono rimanere senza esito sostanziale: così facendo, infatti, la cassa ha confortato e mantenuto nell’assicurato – e, peraltro, nei tribunali che sin qui si sono occupati della questione - l’opinione che la sua assicurazione fosse sottoposta alla LAMal.

Il cambiamento d’opinione manifestato in sede di risposta di causa appare tardivo e, per questo, contrario al principio della buona fede che, per costante giurisprudenza, deve reggere i rapporti fra assicuratori e assicurati.

Questo principio impone, in concreto, che la cassa si assuma le conseguenze del suo agire e che, al di là del tenore della polizza d’assicurazione, accetti di continuare a considerare l’assicurazione di __________ come un’assicurazione sociale.

E’ del resto quanto ha sostanzialmente già dichiarato di voler fare. In effetti, nella sua risposta, essa ha affermato quanto segue:

" …in questo caso, tenuto conto delle circostanze, la __________ rinuncerebbe a far valere le norme applicabili ad un’assicurazione LCA e limiterebbe il periodo della riserva a 5 anni ..” (XVI)

Questo non può che avere quale conseguenza procedurale che lo scrivente TCA è competente a statuire sulla scorta dell’art 74 LCAMal.

2.4. Per l’art 67 cpv. 1 LAMal, le persone domiciliate in Svizzera o che vi esercitano un’attività lucrativa e aventi compiuto i 15 anni ma non ancora i 65 anni possono stipulare un’assicurazione di indennità giornaliera con gli assicuratori autorizzati a gestire l’assicurazione delle cure medico-sanitarie ai sensi dall’art 11 LAMal .

Questi ultimi devono ammettere, nell’ambito della loro attività territoriale, qualsiasi persona avente il diritto d’assicurarsi (art 68 LAMal).

A differenza, però, di quanto previsto per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, in forza dell’art 69 LAMal, gli assicuratori hanno la facoltà, mediante riserve, di escludere dall’assicurazione le malattie esistenti al momento dell’ammissione oppure quelle anteriori se, conformemente all’esperienza, è possibile una ricaduta (RAMI 1997 119ss).

Le riserve decadono al più tardi dopo 5 anni. Prima di questo termine, l’assicurato può fornire la prova che una riserva non è più giustificata (art 69 cpv. 2 LAMal).

2.5. In concreto, al momento dell’ammissione dell’assicurato, la cassa ha fatto uso della facoltà concessale dall’art 69 LAMal.

Preso atto dell’esistenza delle affezioni indicate al punto 1.2. correttamente notificate dall’allora postulante, la cassa ha deciso l’apposizione di tre riserve e le ha correttamente delimitate nel tempo (1° gennaio 1996 – 31.12.2000) e nella sostanza. Altrettanto correttamente essa ha comunicato all’assicurato la sua decisione relativa a queste riserve (cfr. doc. _).

Ritenuto che l’affiliazione avveniva nell’ambito di un contratto di assicurazione collettiva, la __________ ha “sospeso” l’applicazione delle riserve: con lettera 31.7.1996, infatti, essa ha comunicato all’assicurato che “le riserve espresse nella nostra lettera del 5 luglio 1996 non saranno applicabili fintanto che sarà affiliato alla collettività __________ ” (doc. _).

Si tratta di una prassi comune a diversi assicuratori e che, evidentemente, va a favore dell’assicurato nella misura in cui “sospende” gli effetti della riserva senza, tuttavia, allungarne la durata.

E’ quest’ultimo principio è stato correttamente osservato dalla cassa convenuta al momento del passaggio dell’assicurato nell’assicurazione individuale: nella sua risposta, infatti, essa ha affermato:

" … Nell'ambito della LAMal, la riserva può essere sospesa durante il periodo di affiliazione collettiva per poterla applicare alla fine di questa affiliazione, semprechè il periodo massimo di 5 anni previsto dalla legge non era già scaduto (in questo caso, la riserva verrà a scadere il 31.12.00). … " (XVI pag. 2)

In queste condizioni, dunque, lo scrivente TCA non può che accertare la legittimità dell’operato della cassa convenuta.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

La vicepresidente Il segretario

Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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