# 410.726 Ordonnance fixant le tarif pour les soins dentaires scolaires

410.726

# Ordonnance fixant le tarif pour les soins dentaires scolaires

du 5 juillet 1994

Le Gouvernement de la République et Canton du Jura,

vu l'article 20 du décret du 6 décembre 1978 concernant le service dentaire scolaire¹),

arrête :

## Art. 1 {#art_1}

¹ Le tarif des prestations médico-dentaires fournies dans le cadre du service dentaire scolaire est fixé en fonction d'un système de valeur de point.

² La liste des prestations et la valeur en point de ces dernières sont arrêtées dans l'annexe à la présente ordonnance.

## Art. 2 {#art_2}

Le Gouvernement fixe par voie d'arrêté la valeur du point.

## Art. 3 {#art_3}

L'ordonnance du 6 décembre 1978 fixant le tarif pour les soins dentaires scolaires est abrogée.

## Art. 4 {#art_4}

La présente ordonnance entre en vigueur le 1er août 1994.

Delémont, le 5 juillet 1994

AU NOM DU GOUVERNEMENT DE LA REPUBLIQUE ET CANTON DU JURA

Le président : Jean-Pierre Beuret
Le chancelier : Sigismond Jacquod

¹) RSJU 410.72

410.726

Annexe
Tarif des prestations médico-dentaires fournies dans le cadre du service dentaire scolaire

PRESTATIONS GENERALES

Diagnostic chez les écoliers et adolescents

|   |  | Points  |
| --- | --- | --- |
|  4006 | Triage à l'école, y compris la collaboration de l'assistante dentaire
Indemnité de déplacement selon chiffre 4035 | par ¼ h
23  |
|  4007 | Triage au cabinet, y compris la collaboration de l'assistante dentaire | par ¼ h
26  |
|  4008 | Examen collectif des écoliers au cabinet (jusqu'à 12 écoliers par heure), y compris le devis et la note d'honoraires détaillée | 8,5  |
|  4009 | Premier diagnostic individuel chez l'écolier dans le cadre du service dentaire scolaire
Comprend : contrôle clinique de la carie, examen de la denture, examen de l'hygiène buccale, examen rapide de l'état d'orthopédie dento-faciale. | 14  |
|  4010 | Diagnostic individuel chez l'écolier dans le cadre du service dentaire scolaire, dernière consultation à moins de 12 mois | 9,5  |
|   | Information du patient |   |
|  4011 | Instruction et information du patient sur les conséquences d'interventions dentaires | 15  |
|   | - Est applicable pour la couverture juridique des problèmes médico-légaux, par exemple lors d'une extraction d'une dent de sagesse en malposition (fracture du maxillaire/lésion d'un nerf). |   |
|   | - Pas applicable pour des informations usuelles périodiques. |   |
|  4012 | Information/discussion avec le patient/les parents | 21  |
|   | - Ne peut pas être cumulé avec le chiffre 4011 dans la même séance. |   |
|   | - Comprend l'orientation du patient/des parents sur le mode et l'évolution du traitement, les matériaux pour les restaurations, etc. |   |
|   | - Discussion sur l'état d'orthopédie dento-faciale, voir chapitre XI. |   |

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## Certificat, rapport

Points

4043 Rapport détaillé sur le diagnostic et le plan de traitement
Ce chiffre n'est applicable que si le rapport est demandé
explicitement, sinon chiffre 4044

4044 Rapport intermédiaire, rapport complémentaire ou
certificat final

4045 Etablissement d'une brève attestation pour l'assurance
facultative des frais de traitement dentaire ou attestation
spéciale pour soins dentaires scolaires

## Radiographies, interprétation incluse et photographies

4050 Radiographie dentaire ou occlusale
5,5

4051 Téléradiographie ou radiographie crânienne, analyse et
relevé
voir chiffres 4808 et 4809

4052 Tomographie partielle, par exemple articulation temporo-
mandibulaire ou maxillaire inférieur latéral, séparé

4053 Radiographie panoramique d'un maxillaire ou d'une
moitié, status x par exemple

4054 Orthopantomographie, radiographie panoramique

4055 Orthopantomographie de coïncidence

4056 Radiographie palmaire, interprétation comprise

4057 Frais relatifs à la reproduction de radiographies

4058 Photographie extra-orale ou intraorale ou photographie
d'un modèle, par prise de vue
Les divers réglages de l'appareil pour la photographie du même sujet
sont comptés comme photographie unique.

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Points

# Anesthésies

Les honoraires d'une anesthésie générale effectuée dans le cabinet par les soins d'un anesthésiste se facturent selon entente avec les assureurs.

4065 Anesthésie par infiltration 11
- Six anesthésies au maximum sont admises par séance.
- Le spray au chlorure d'éthyle ou l'anesthésie de surface sont compris dans les prestations pour les injections, les extractions ou les incisions.
- Un éventuel pré-anesthésique est inclus.
- Les anesthésies tronculaires comprennent : Tuber, Foramen palat.; Foramen infrarorb.; Foramen incisiv.; Foramen mandib. ou mentale; des deux côtés chacun.
- Les anesthésies terminales nécessaires en complément aux anesthésies tronculaires sont incluses.
- Plusieurs anesthésies terminales dans le même quadrant sont considérées comme une seule anesthésie.

4066 Anesthésie au protoxyde d'azote, par séance 22

# Divers

4090 Empreinte du maxillaire au moyen d'un porte-empreinte confectionné pour modèles d'étude ou de documentation 12
Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément

4091 Test de vitalité, une à six dents 2,5
4092 Test de vitalité par maxillaire, sept dents et plus 7,5
4093 Désensibilisation de collets hypersensibles, par dent 3,5
4094 Pose de la digue de caoutchouc, jusqu'à trois dents 6,5
4095 Pose de la digue de caoutchouc, quatre dents ou plus 11
4096 Petites retouches à la meulette, imprégnation incluse, par dent ou par slice 7

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Points

# PROPHYLAXIE

## Diagnostic, hygiène buco-dentaire, conseils et motivation

4100 Anamnèse, instruction et motivation de l'hygiène bucco-dentaire par 5 min. 9
- Anamnèse de l'hygiène bucco-dentaire, de la carie, de l'alimentation, de l'état parodontal et de la fluoration.
- Consultation et éventuellement motivation du patient.
- Démonstration et exercice des techniques de nettoyage.

4101 Coloration de la plaque, par sextant 2

## Prophylaxie par fluoration

4107 Application de gelée fluorée ou de solution fluorée à 1 %, par maxillaire 3
4108 Application de laque fluorée, jusqu'à quatre dents 7,5
Elimination de la plaque comprise
4109 Application de laque fluorée, plus de quatre dents 12
Elimination de la plaque comprise

## Traitement par l'hygiéniste dentaire / l'assistante en prophylaxie

4111 Traitement par l'hygiéniste dentaire par 5 min. 3,5
4112 Traitement par l'assistante en prophylaxie 2,5
Ce chiffre s'applique également pour les prestations effectuées par l'assistante en prophylaxie pour personnes âgées et l'assistante dentaire avec diplôme SSO

## Prophylaxie de groupe

Prophylaxie de groupe à l'école/dans un home/au cabinet

4113 Par le médecin-dentiste par ¼ h 23
4114 Par l'hygiéniste dentaire par ¼ h 9,5
4115 Par l'assistante pour soins dentaires scolaires, l'assistante avec diplôme SSO, l'assistante en prophylaxie et l'assistante en prophylaxie pour personnes âgées par ¼ h 5

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## Points

Conférence de prophylaxie, préparation et matériel inclus

4116 Par le médecin-dentiste par ¼ h 26
4117 Par l'hygiéniste dentaire par ¼ h 12
4118 Par l'assistante pour soins dentaires scolaires, l'assistante avec diplôme SSO, l'assistante en prophylaxie et l'assistante en prophylaxie pour personnes âgées par ¼ h 6,5

## Traitement parodontal conservateur

4125 Elimination de la plaque et des colorations dentaires, détartrage sus- et sous-gingival, mécanique et manuel par 5 min. 9
4126 Curetage sous-gingival systématique et polissage radiculaire (Deepscaling) par 5 min. 9

## Traitement parodontal chirurgical

4146 Traitement d'un abcès parodontal par curetage, médicament, rinçage de la plaie et drain compris 35
Incision simple d'un abcès voir chiffre 4227
4147 Traitement postopératoire, après intervention parodontale, toilette de la plaie, nettoyage des dents intéressées et év. changement du pansement compris 32

## Attelles parodontales

4150 Fixation au moyen de techniques de mordançage, par espace interdentaire 40
4151 Insertion d'éléments auxiliaires par le médecin-dentiste dans une attelle en résine acrylique, par espace interdentaire 16
Par exemple : Splint Grid, Splint Bar, Faden, etc.
4152 Ablation d'une attelle interdentaire collée, par espace interdentaire 15

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Points

# CHIRURGIE

## Extractions

4200 Extraction dent permanente à une racine ou dent de lait 8,5
Suture, voir chiffre 4295
4201 Extraction, dent à plusieurs racines 14
Suture, voir chiffre 4295
4202 Extraction avec séparation radiculaire 39
Suture, voir chiffre 4295
4203 Extraction avec volet 65
4204 Extraction avec volet et séparation radiculaire 90
4206 Extraction chirurgicale d'une dent incluse sans fractionnement de la dent 83
4207 Extraction chirurgicale d'une dent incluse avec fractionnement de la dent 116
4208 Prélèvement d'un germe dentaire pour transplantation 116
4209 Elimination d'une dent de lait incluse 26

## Interventions chirurgicales sur les tissus mous

4210 Excision d'un capuchon muqueux, de papilles ou autres petites excisions 14
4211 Biopsie 14
4212 Traitement de la muqueuse 11
4217 Ablation d'un corps étranger dans les tissus mous 74
4218 Excision de brides, de freins labiaux, jugaux ou linguaux 35
4227 Incision d'un abcès, y compris drainage 21

410.726

## Interventions chirurgicales sur l'os

4230 Trépanation au niveau de l'apex 12
4231 Résection apicale, par racine 77
Curetage péri-apicale inclus
4232 Chaque résection apicale additionnelle dans la même ouverture 56
Curetage péri-apicale inclus
4233 Résection apicale avec obturation rétrograde, par racine 132
4234 Chaque résection apicale additionnelle avec obturation rétrograde dans la même ouverture, par résection 96
Chiffres 4235-4238 une éventuelle avulsion simultanée d'une dent concernée selon chiffres 4200-4202. L'avulsion simultanée d'une dent **incluse** peut être facturée selon chiffres 4206/4207.
4235 Cystectomie sans remplissage de la cavité osseuse 99
4236 Cystectomie avec remplissage de la cavité osseuse 115
- Diamètre plus grand que 1 cm.
- Les frais de matériel osseux sont facturés séparément.
4237 Cystectomie intéressant la cavité buccale 110
4238 Cystectomie intéressant la fosse nasale ou le sinus maxillaire ou kyste étendu du maxillaire inférieur empiléant sur le ramus ascendens ou corpus mandibulae 145
4239 Insertion d'un obturateur, empreinte comprise 34
Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément
4240 Ajustage de l'obturateur 23

## Traumatologie

Traitement de la muqueuse lacérée par accident selon chiffre 4217

4270 Réimplantation ou repositionnement d'une dent sans traitement radiculaire, sans attelle 11

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## Attelles

4281 Attelle en matière synthétique autopolymérisante confectionnée en bouche, par quadrant 43
4282 Attelle en matière synthétique ou attelle coulée, cimentée aux dents 101
Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément
4283 Ablation d'une attelle cimentée aux dents 68
4284 Ablation d'une attelle ligaturée
4285 Rescellement d'une attelle 56

## Interventions diverses

4290 Contrôle de la plaie, y compris éventuellement enlèvement des sutures 12
4291 Traitement de la plaie, y compris éventuellement enlèvement des sutures 18
4293 Traitement d'une hémorragie secondaire 28
Comprend : deux sutures ainsi que la pose d'un drain ou d'un tampon. Ce chiffre s'applique avant tout aux patients traités aux anticoagulants.
4295 Sutures, par suture 4
Ne peut être facturé qu'avec les chiffres 4200, 4201, 4202, 4293
4297 Pansement 6,5
4298 Plaque de pansement 34
Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément

## ENDODONTIE

### Coiffage et amputation, sans obturation provisoire

Est également applicable pour les dents de lait

4400 Coiffage indirect 7,5
4401 Coiffage direct 10

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|  4402 | Amputation vitale | Points  |
| --- | --- | --- |
|  Amputation élevée de la pulpe = traitement radiculaire. |   | 21  |
|  4403 | Pansement de pâte dévitalisante | 15  |

# Traitement radiculaire en plusieurs séances, sans endométrie, sans obturation provisoire

## Extirpation de la pulpe et première préparation du canal, pansement compris

4410 1 canal 47
4411 2 canaux 60
4412 3 canaux et plus 75

## Pansement dans le canal radiculaire, préparation comprise

4415 1 canal 33
4416 2 canaux 40
4417 3 canaux et plus 50

## Obturation radiculaire après extirpation ou traitement de gangrène

4420 1 canal 46
4421 2 canaux 57
4422 3 canaux et plus 71

## Traitement radiculaire en une séance, sans endométrie, sans obturation provisoire

4430 1 canal 59
4431 2 canaux 73
4432 3 canaux et plus 103

## Traitement radiculaire en plusieurs séances, avec endométrie, sans obturation provisoire

Sont considérées comme endométrie toutes les méthodes qui permettent l'ajustement exact de la longueur des instruments à canaux; soit à l'aide d'appareils de mesure électriques, soit à l'aide de moyens métriques

## Extirpation de la pulpe et première préparation du canal, pansement compris

4440 1 canal 52
4441 2 canaux 67
4442 3 canaux et plus 83

410.726

|  Paisement dans le canal radiculaire, préparation comprise | Points  |
| --- | --- |
|  4450 1 canal | 39  |
|  4451 2 canaux | 48  |
|  4452 3 canaux et plus | 59  |
|  Obturation radiculaire après extirpation ou traitement de gangrène |   |
|  4455 1 canal | 52  |
|  4456 2 canaux | 64  |
|  4457 3 canaux et plus | 80  |
|  Traitement radiculaire en une séance, avec endométrie, sans obturation provisoire |   |
|  4460 1 canal | 76  |
|  4461 2 canaux | 101  |
|  4462 3 canaux et plus | 138  |
|  Révisions |   |
|  4465 Révision compliquée et élimination de corps étrangers du canal radiculaire | par 5 min. 9  |
|  Blanchiment des dents |   |
|  4470 Blanchiment par dent et séance | 32  |
|  Trois séances par dent au maximum |   |
|  TRAITEMENT DENTAIRE CONSERVATEUR |   |
|  Obturation provisoire |   |
|  Est également applicable pour les dents de lait |   |
|  4500 Obturation provisoire | 11  |
|  4501 Obturation au ciment une face | 10  |
|  4502 Obturation au ciment plusieurs faces | 18  |
|  4503 Ciment au "verre ionomère" | 25  |

410.726

## Obturations à l'amalgame, sans fond de cavité ni polissage

Si plusieurs obturations sont réalisées au cours de la même séance, l'obturation taxée le plus haut est considérée comme première obturation

|  4505 | Amalgame à une face | 24  |
| --- | --- | --- |
|  4506 | Chaque amalgame suivant au cours de la même séance | 11  |
|  4507 | Sur prémolaire, à deux faces | 36  |
|  4508 | Chaque amalgame suivant au cours de la même séance | 23  |
|  4509 | Sur molaire, à deux faces | 39  |
|  4510 | Chaque amalgame suivant au cours de la même séance | 26  |
|  4511 | Sur prémolaire, à trois faces | 45  |
|  4512 | Chaque amalgame suivant au cours de la même séance | 32  |
|  4513 | Sur molaire, à trois faces | 53  |
|  4514 | Chaque amalgame suivant au cours de la même séance | 40  |
|  Reconstitutions en amalgame comme moignons de couronne, voir chiffre 4752.  |   |   |
|  4515 | Reconstitution des cuspides en amalgame, sur prémolaire, un cuspide | 55  |
|  4516 | Chaque reconstitution suivante au cours de la même séance | 42  |
|  4517 | Reconstitution des cuspides en amalgame, sur prémolaire, deux cuspides | 62  |
|  4518 | Chaque reconstitution suivante au cours de la même séance | 49  |
|  4519 | Reconstitution des cuspides en amalgame, sur molaire, un ou deux cuspides | 60  |

410.726

|  Date | Description | Points  |
| --- | --- | --- |
|  4520 | Chaque reconstitution suivante au cours de la même séance | 47  |
|  4521 | Reconstitution des cuspides en amalgame, sur molaire, trois ou quatre cuspides | 81  |
|  4522 | Chaque reconstitution suivante au cours de la même séance | 68  |

## Obturations à l'amalgame des dents de lait, y compris fond de cavité et polissage

Si plusieurs obturations sont réalisées au cours de la même séance, l'obturation taxée le plus haut est considérée comme première obturation

|  4523 | Amalgame à une face | 24  |
| --- | --- | --- |
|  4524 | Chaque amalgame suivant au cours de la même séance | 11  |
|  4525 | Sur molaire de lait, à deux faces | 36  |
|  4526 | Chaque amalgame suivant au cours de la même séance | 23  |
|  4527 | Sur molaire de lait, à trois faces | 45  |
|  4528 | Chaque amalgame suivant au cours de la même séance | 32  |
|  4529 | Obturation avec anneau, sur molaire de lait | 55  |

## Polissage d'amalgames

|  4530 | Amalgames à une ou deux faces | 7  |
| --- | --- | --- |
|  4531 | Amalgames à trois ou plusieurs faces ainsi que les reconstitutions | 12  |
|  4532 | Polissage et remodelage d'obturations existantes, par obturation | 4  |

410.726

## Obturations en composite, sans "bonding", sans fond de cavité, polissage compris

Si plusieurs obturations sont réalisées au cours de la même séance, l'obturation taxée le plus haut est considérée comme première obturation

|  4535 | Composite à une face | 35  |
| --- | --- | --- |
|  4536 | Chaque composite suivant au cours de la même séance | 22  |
|  4537 | Composite interdentaire, sur les dents antérieures | 41  |
|  4538 | Chaque composite suivant au cours de la même séance | 28  |
|  4539 | Reconstitution d'angle/reconstitution du bord incisif | 49  |
|  4540 | Chaque reconstitution suivante au cours de la même séance | 36  |
|   | En cas de reconstitution d'une couronne 2 x 4539 |   |
|  4541 | Sur prémolaire, à deux faces | 41  |
|  4542 | Chaque composite suivant au cours de la même séance | 28  |
|  4543 | Sur molaire, à deux faces | 52  |
|  4544 | Chaque composite suivant au cours de la même séance | 39  |
|  4545 | Sur prémolaire, à trois faces | 62  |
|  4546 | Chaque composite suivant au cours de la même séance | 49  |
|  4547 | Sur molaire, à trois faces | 67  |
|  4548 | Chaque composite suivant au cours de la même séance | 54  |
|  4549 | Reconstitution en composite, sur prémolaire, un cuspide | 60  |
|  4550 | Chaque reconstitution suivante au cours de la même séance | 48  |
|  4551 | Reconstitution en composite, sur prémolaire, deux cuspides | 69  |

410.726

|  Date | Description | Points  |
| --- | --- | --- |
|  4552 | Chaque reconstitution suivante au cours de la même séance | 56  |
|  4553 | Reconstitution en composite, sur molaire, un ou deux cuspides | 74  |
|  4554 | Chaque reconstitution suivante au cours de la même séance | 61  |
|  4555 | Reconstitution en composite, sur molaire, trois ou quatre cuspides | 82  |
|  4556 | Chaque reconstitution suivante au cours de la même séance | 69  |

## Obturation en composite pour les dents de lait, y compris fond de cavité et polissage

|  4557 | Composite à une face | 28  |
| --- | --- | --- |
|  4558 | Chaque composite suivant au cours de la même séance | 15  |
|  4559 | Composite interdentaire, sur les dents antérieures | 33  |
|  4560 | Chaque composite suivant au cours de la même séance | 20  |
|  4561 | Composite sur molaire de lait, à deux faces | 33  |
|  4562 | Chaque composite suivant au cours de la même séance | 20  |
|  4563 | Composite sur molaire de lait, à trois faces | 50  |
|  4564 | Chaque composite suivant au cours de la même séance | 37  |

410.726

## Technique "Bond" et scellement
Points

4580 Mordançage de l'émail et application du "sealer" 5,5
4581 Préparation dentinaire et application du "sealer" 4,5
4582 Scellement des fissures, par dent 8,5
4583 Scellement étendu des fissures, par dent 18

## Fonds de cavité
4594 Fond de cavité au ciment 4,5
4595 "Liner", vernis 3

## COURONNES ET PONTS

## Provisoires
4720 Coiffe de protection coulée 91
Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément
4721 Couronne acier préfabriquée 63
4722 Cape en aluminium 16
4723 Couronne en résine préfabriquée 24

## ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE
Les coûts du matériel sont compris.

## Diagnostic d'orthopédie dento-faciale et établissement d'un plan de traitement
4800 Première analyse et première consultation 30
- Uniquement pour des analyses et consultations d'orthopédie dento-faciale.
- Chiffre 4000 ne peut être ajouté qu'en cas de prestations additionnelles relatives à ce chiffre.
4801 Anamnèse d'orthopédie dento-faciale anamnèse générale et particulière 15

410.726

|  Date | Description | Points  |
| --- | --- | --- |
|  4802 | Constatation de l'état actuel, y compris l'hygiène buccale | 15  |
|   | - Etat clinique général |   |
|   | - Etat clinique particulier, extra- et intra-oral |   |
|  4803 | Analyse fonctionnelle | 11  |
|   | Lèvres, langue, joues, musculature, articulation temporo-mandibulaire. |   |
|  4804 | Diagnostic de la coopération | 11  |
|   | Certificats, rapports, expertise-conseil, radiographies, empreintes, photographies et enregistrement de l'occlusion voir "prestations générales" chiffres 4000 et suivants. |   |
|  4805 | Entretien avec patient et parents | 46  |
|  4806 | Analyse de la place | 42  |
|  4807 | Confection d'un set-up diagnostique | 76  |
|   | Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément |   |
|  4808 | Relevé de la téléradiographie pour l'appréciation de l'AI, mesure des angles comprise | 45  |
|   | Ne doit pas être cumulée avec chiffre 4809 |   |
|  4809 | Analyse céphalométrique compliquée | 62  |
|   | Ne doit pas être cumulé avec chiffre 4808 |   |
|  4810 | Conception des appareils amovibles et fixes | 36  |
|   | Ne peut être facturé qu'une fois par type d'appareil |   |
|  4811 | Instruction du patient et des parents | 17  |
|   | Ne peut être facturée qu'une fois par appareil. |   |
|   | Exception : modifications importantes de l'appareil nécessitant une nouvelle instruction |   |

## Appareils amovibles

4815 Plaque avec vis et éléments "activables" 79
Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément

4816 Plaque de contention, y compris déligature de l'arc 75
Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément

4817 Appareillage bimaxillaire (activateur, "Fränkel", "Bionateur", etc.), y compris meulage 132
Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément

410.726

|  4818 | Gouttière de surélévation | Points  |
| --- | --- | --- |
|   | Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément | 79  |
|  4819 | Positionneur individuel | 63  |
|   | Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément |   |
|  4820 | Plaque vestibulaire individuelle | 61  |
|   | Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément |   |
|  4821 | Plan incliné confectionné en bouche | 57  |
|  4822 | Fronde crânio-mentonnière individuelle | 54  |
|   | Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément |   |
|  4823 | Fronde crânio-mentonnière préfabriquée | 52  |
|  4824 | Traction extra orale, TEO Headgear, bagues non comprises | 56  |
|  4825 | "TEO (Headgear) inversée" (Hickam) | 68  |
|  4826 | "TEO (Headgear) inversée" (Delaire) | 88  |

## Appareils fixes

4830 Séparation, enlèvement de la ligature comprise, par espace interdentaire 6
4832 Soudage ou brasage d'éléments auxiliaires sur bagues, base à filet ou arcs, par élément auxiliaire 8,5
4833 Ajustage et scellement d'une bague, nettoyage et séparation compris 40
4834 "Bonding" direct ou indirect d'un bracket ou d'un élément auxiliaire, par bracket ou par élément auxiliaire, nettoyage et mordançage inclus 13
Le bracket en céramique n'est pas pris en charge par l'assurance
4835 Arc lingual ou palatin adapté en bouche 53
Bagues voir chiffre 4833
4836 Arc lingual ou palatin confectionné au laboratoire 83
- Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément.
- Bagues voir chiffre 4833.

410.726

|  Date | Description | Points  |
| --- | --- | --- |
|  4837 | "Lip-bumper"
Bagues voir chiffre 4833 | 30  |
|  4838 | Arc d'expansion
- Bagues voir chiffre 4833.
- La confection au laboratoire ne peut être facturée. | 44  |
|  4839 | Arc de nivellement, déligature et ligature de l'arc comprises
Twistflex, Nitinol, etc. | 39  |
|  4840 | Arc rond préfabriqué ou individualisé, déligature et ligature de l'arc comprises | 45  |
|  4841 | Arc à section rectangulaire préfabriqué ou individualisé, déligature et ligature de l'arc comprises | 47  |
|  4842 | Arc rond avec au moins trois boucles (loops), déligature et ligature de l'arc comprises | 85  |
|  4843 | Arc à section rectangulaire simple avec courbures de 1^{er}, 2^{ème} et 3^{ème} rang et d'éventuelles soudures, déligature et ligature de l'arc comprises | 63  |
|  4844 | Arc de torsion selon Begg avec ressorts auxiliaires, déligature et ligature de l'arc comprises | 97  |
|  4845 | Arc à section rectangulaire avec boucles (loops), déligature et ligature de l'arc comprises | 93  |
|  4846 | Arc à segments pour ouverture ou fermeture d'espaces, déligature et ligature de l'arc comprises
- Bagues voir chiffre 4833.
- Ce chiffre est également applicable pour la facturation d'arcs à segments selon Brewston et appareils similaires. | 40  |
|  4847 | Garde-espace
- Bagues voir chiffre 4833.
- La confection au laboratoire ne peut être facturée. | 32  |
|  4848 | Élément de rétention en fil métallique collé, fabriqué en bouche | 53  |
|  4849 | Élément de rétention en fil métallique collé, fabriqué au laboratoire
Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément | 70  |


410.726

|  Date | Description | Points  |
| --- | --- | --- |
|  4850 | "Spring retainer"
Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément | 64  |
|  4851 | Appareil pour expansion forcée
- Bagues d'ancrage voir chiffre 4833.
- Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément. | 128  |
|  4852 | Appareil pour expansion forcée collée
Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément | 82  |
|  4853 | Appareil "Herbst"
Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément | 174  |
|  Contrôles, modifications, réparations  |   |   |
|  4860 | Séance de contrôle avec appréciation simple de l'évolution du traitement
Par exemple : Criss Cross, mesure de l'interstice, etc. | 14  |
|  4861 | Contrôle d'orthopédie dento-faciale, travaux de révisions
- Remplacement d'une boucle élastique (p. ex. Alastic), activation des ressors, crochets, éléments de rétention, etc.
- Meulage de dents de lait ou extraction d'une dent de lait ébranlée et résorbée. | 23  |
|  4862 | Pose et dépose d'un arc ou d'un arc partiel existant, modifications éventuelles comprises | 30  |
|  4863 | Réparations et modifications sans empreinte (p. ex. mise en place d'un ressort ou d'un élément, fabrication comprise)
Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément | 24  |
|  4864 | Réparations et modifications avec empreinte
Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément | 56  |
|  4865 | Rebasage direct d'un appareil amovible | 49  |
|  4866 | Adjonction ou activation d'un plan de protrusion | 57  |
|  4867 | Activation ou désactivation d'un appareil bi-maxillaire directement sur le patient | 91  |
|  4868 | Activation ou désactivation d'un appareil au laboratoire
Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément | 66  |
|  4869 | Rescellement d'une bague existante | 25  |

410.726

|  Date | Description | Points  |
| --- | --- | --- |
|  4870 | Recollage d'un bracket ou élément auxiliaire, nettoyage et mordancage compris | 24  |
|  4871 | Enlèvement d'une bague ou d'un élément collé | 6  |

## Traitement orthopédique précoce des fentes labio-maxillo-palatines

Consultation avec un logopédiste voir concertations chapitre I.

|  4880 | Moulage chez les petits enfants
Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément | 68  |
| --- | --- | --- |
|  4881 | Porte-empreinte individuel (lèvre-palais-fente palatinale)
Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément | 36  |
|  4882 | Plaque rebasée avec résine molle
Les prestations du technicien dentiste sont à facturer séparément | 101  |
|  4883 | Contrôle de la plaque, petites réparations comprises | 45  |
|  4884 | Ajustage d'un bandeau extra-buccal | 29  |

## Cerclage chirurgical d'une dent incluse

|  4890 | Cerclage chirurgical d'une dent incluse avec élément auxiliaire collé | 140  |
| --- | --- | --- |
|  4891 | Dent supplémentaire avec la même incision | 106  |

## AUTRES PRESTATIONS

Les prestations non mentionnées dans la présente annexe sont calculées selon le tarif dentaire général applicable à l'assurance-accidents obligatoire en appliquant la valeur du point valable pour les soins dentaires scolaires.