# J 4 20.04 Règlement relatif au remboursement des frais de maladie et des frais résultant de l'invalidité en matière de prestations complémentaires à l'assurance-vieillesse et survivants et à l'assurance-invalidité (RFMPC)

## Art. 1 — Champ d’application et principes {#art_1}

1 Le présent règlement
s’applique au remboursement des frais de maladie et d’invalidité, dûment
établis, énumérés à l’article 14, alinéa 1, de la loi fédérale sur les
prestations complémentaires, aux bénéficiaires de prestations fédérales et
cantonales complémentaires à l’AVS et à l’AI.

2 Le service des prestations
complémentaires (ci-après : service) peut faire examiner le caractère
économique et adéquat des prestations.

3 Le département de la
cohésion sociale(4) (ci-après : département)
édicte les directives d’application.(2)

## Art. 2 {#art_2}

Autres prestations remboursées

Sont en
outre considérés comme frais de maladie et d’invalidité :

a) les frais de lunettes médicales, une fois par année, à
concurrence de 150 francs pour la monture et du coût effectif des verres
simples et adéquats;

b) les frais de pédicure sur prescription médicale, une fois
par mois au maximum, au tarif convenu entre le service et la Société suisse des
podologues.(6)

## Art. 3 — Période déterminante pour le remboursement {#art_3}

1 Les frais de maladie,
d’invalidité et de moyens auxiliaires, dûment établis, sont pris en compte pour
l’année civile au cours de laquelle le traitement ou l’achat a eu lieu.

2 En général, la date de la
facture ou du décompte de l’assureur-maladie est considérée comme déterminante.
L’alinéa 3 est réservé.

3 Lorsqu’une personne
bénéficiaire ou des membres de sa famille cessent d’avoir droit à une
prestation complémentaire annuelle, ou cessent d’y donner droit, les frais
pouvant être payés sont déterminés conformément à l’alinéa 1. Il en est de même
en cas de changement de domicile de l’ayant droit, lorsque l’ancien et le
nouveau canton de domicile appliquent, selon les alinéas 1 et 2, des critères
différents pour le calcul des frais à rembourser pendant la période
déterminante.

## Art. 4 — Délai pour le dépôt de la demande de {#art_4}

remboursement

Les frais
mentionnés aux articles 1 et 2 sont remboursés :

a) si le remboursement est demandé dans les 15 mois à
compter de la facture;

b) si les frais sont intervenus dans une période où le
requérant remplissait les conditions fixées aux articles 4 à 6 de la loi
fédérale sur les prestations complémentaires ou aux articles 2 et 2A de la loi
sur les prestations cantonales.

## Art. 5 — Coordination {#art_5}

1 Un droit au remboursement
des frais au sens des articles 1 et 2 n’existe que dans la mesure où ces frais
ne sont pas déjà pris en charge par d’autres assurances. L’octroi d’une
allocation pour impotent de l’assurance-vieillesse et survivants, de
l’assurance-invalidité, de l’assurance-accidents ou de l’assurance militaire
n’est pas assimilé à une prise en charge par d’autres assurances.

2 En cas d’augmentation du
montant remboursable au sens de l’article 14, alinéa 4, de la loi fédérale
sur les prestations complémentaires, l'allocation pour impotent de l'AI ou de
l’assurance-accidents est portée en déduction des frais, dûment établis, pour
les soins et les tâches d’assistance au sens des articles 13 et 15 du présent
règlement. Le remboursement ne peut toutefois être inférieur au montant maximal
selon l'article 2, alinéa 1, lettre c, de la loi sur les prestations fédérales.

3 Dans la mesure où
l’assurance-maladie a pris en compte l’allocation pour impotent de l’AI ou de
l’assurance-accidents pour fixer le montant des frais de soins et de tâches
d’assistance à domicile qu’elle est tenue de rembourser, l’allocation pour
impotent n’est pas portée en déduction des frais considérés.

4 Dans les cas visés à
l'article 14, alinéa 5, de la loi fédérale sur les prestations complémentaires,
les alinéas 2 et 3 du présent article sont applicables par analogie.

## Art. 6 — Remboursement après le décès du bénéficiaire {#art_6}

Lorsqu’une
personne prise en compte dans le calcul de la prestation complémentaire
annuelle est décédée, les frais de maladie et d’invalidité ainsi que les
dépenses pour moyens auxiliaires auxquels elle avait donné lieu peuvent être
remboursés si ses ayants cause le demandent dans les 12 mois à compter du
décès.

## Art. 7 — Lieu de survenance des frais {#art_7}

1 Sont remboursés les frais
de maladie et d’invalidité ainsi que les dépenses pour moyens auxiliaires qui
sont survenus en Suisse.

2 Les frais survenus à
l’étranger sont exceptionnellement remboursés s’ils se sont révélés
indispensables pendant un séjour hors de Suisse ou si les mesures indiquées du
point de vue médical ne pouvaient être appliquées qu’à l’étranger.

3 Les frais des cures
balnéaires et des séjours de convalescence à l’étranger ne sont pas remboursés.

4 Lorsqu’un moyen auxiliaire
qui n’est pas remis en prêt est acheté à l’étranger, c’est le prix pratiqué en
Suisse qui est déterminant s’il est nettement inférieur.

Chapitre II Frais de médecin, de dentiste, de
pharmacie, de soins et de tâches d’assistance

## Art. 8 {#art_8}

Participation aux coûts

Sont
remboursés :

a) la participation prévue par l’article 64 de la loi
fédérale sur l’assurance-maladie aux coûts des prestations remboursées par
l’assurance obligatoire des soins en vertu de l’article 24 de cette loi;

b) le coût des soins répercutés sur le bénéficiaire en
application de l’article 25a, alinéa 5, de la loi fédérale sur
l’assurance-maladie.

## Art. 9 {#art_9}

Assurance avec franchise à option

Si une
personne opte pour une assurance avec une franchise plus élevée au sens de
l’article 93 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie, la participation aux
coûts remboursée s’élève à 1 000 francs par année au maximum.

## Art. 10 — (7) Frais de traitement dentaire admis {#art_10}

1 Les frais de traitement dentaire et les frais
d'orthodontie au sens de l'alinéa 4 sont remboursés par le service dans la
mesure où il s’agit d’un traitement simple, économique et adéquat. L'alinéa 7
est réservé.

2 Les honoraires des prestations dentaires et des
travaux de technique dentaire sont remboursés par le service conformément au
référentiel des prestations dentaires admises pour le paiement des frais et à
une valeur du point fixée à 1 franc. Les frais de traitement dentaire qui
ne sont pas pris en charge par le service ne peuvent être répercutés sur la
personne bénéficiaire de prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI.

3 Les frais de traitement dentaire font l'objet d'une
procédure d'estimation et de remboursement fixée par directive départementale.
Si ces frais (frais de laboratoire de technique dentaire inclus) dépassent un
montant de 1 500 francs, ils font l'objet d'un devis qui est soumis,
par le biais de l'application informatique Medident, à une ou un médecin-dentiste
conseil, dont les déterminations fondent les décisions du service. Lorsque ces
frais sont inférieurs à la limite précitée, le service statue en principe seul.

4 Les frais de traitement orthodontique sont remboursés,
après validation par la ou le médecin-dentiste conseil, exclusivement pour des
personnes mineures et uniquement pour la part non prise en charge par
l'assurance-maladie et par l'assurance-invalidité.

5 Dès l'approbation par le service ou par la ou le
médecin-dentiste conseil, les traitements dentaires doivent être initiés dans
un délai de 3 mois.

6 Les coûts admis en application du présent article sont
remboursés uniquement sur la base d'une facture validée.

7 Exceptionnellement, des traitements débutés avant
l'issue de la procédure d'estimation mentionnée à l'alinéa 3 peuvent faire
l'objet d'une prise en charge totale ou partielle, si la ou le médecin-dentiste
conseil donne son autorisation a posteriori.

8 Les frais inhérents à l'établissement du devis sont
imputés au montant destiné au remboursement des frais de maladie et
d'invalidité.

## Art. 11 {#art_11}

Frais
pour produits diététiques

Les frais
supplémentaires dûment établis, occasionnés par un régime alimentaire prescrit
par un médecin et indispensable à la survie de la personne concernée, sont
considérés comme frais de maladie si la personne concernée ne vit ni dans un
home, ni dans un hôpital. Un montant annuel forfaitaire de 2 100 francs
au maximum est remboursé.

## Art. 12 — Frais se rapportant à un séjour passager, de {#art_12}

convalescence ou dans une station thermale

1 Les frais afférents à des
cures balnéaires ou à des séjours de convalescence sont remboursés, après
déduction d’un montant approprié pour les frais d’entretien, si les conditions
suivantes sont remplies :

a) la cure ou le séjour de convalescence est prescrit par un
médecin;

b) la cure ou le séjour de convalescence a lieu dans un
établissement reconnu par l’assureur-maladie;

c) durant la cure ou le séjour de convalescence, la personne
bénéficiaire est sous contrôle médical.

2 Les directives du
département fixent les montants pris en considération pour les frais hôteliers
et précisent le calcul du montant remboursé.

3 La présente disposition
s'applique par analogie à un séjour dans un foyer de jour/nuit ou dans une
unité d'accueil temporaire de répit (UATR) au sens de l'article 10, lettres a
et b, du règlement d'application de la loi sur l’organisation du réseau de
soins en vue du maintien à domicile, du 10 mars 2021.(5)

## Art. 13 — Frais d'aide et de soins à domicile {#art_13}

1 Les frais d’aide, de soins
et de tâches d’assistance rendus nécessaires en raison de l’âge, de
l’invalidité, d’un accident ou de la maladie et dispensés par des services
publics ou reconnus d’utilité publique sont remboursés.

2 Le département fixe les
montants maximaux pris en charge par directives.

3 Les frais d’aide ainsi que
les frais découlant de soins et de tâches d’assistance dispensés par des
institutions privées sont remboursés dans la mesure où ils correspondent aux
frais encourus dans un établissement public ou reconnu d’utilité publique.

## Art. 14 — Aide à l’intégration {#art_14}

1 Les frais dûment établis,
inhérents à l'aide nécessaire, aux tâches d'assistance apportées dans la tenue
du ménage, fournis par une organisation reconnue au sens de l’article 51 de
l’ordonnance sur l’assurance-maladie, sont remboursés.

2 Sont remboursés à
concurrence de 4 800 francs par année :

a) les frais au sens de l'alinéa 1, s'ils sont dispensés par
une organisation non reconnue au sens de l'article 51 de l’ordonnance sur
l’assurance-maladie ou par une personne privée ne vivant pas dans le même
ménage que le bénéficiaire;

b) les frais d'accompagnement socio-éducatif et de soutien
administratif à domicile;

c) les frais se rapportant à des prestations de relève à
domicile, visant à décharger momentanément les proches qui vivent avec un
bénéficiaire âgé ou invalide et qui contribuent à son maintien à domicile.

3 Le département fixe le
tarif horaire remboursé.

## Art. 15 — Maintien à domicile {#art_15}

1 Les frais pour le
personnel soignant engagé directement ne sont remboursés aux bénéficiaires
d’une allocation pour impotent de degré moyen ou grave vivant à domicile que
jusqu’à concurrence des frais pour des soins et des tâches d’assistance qui ne
peuvent être assumés par une organisation reconnue au sens de l’article 51 de
l’ordonnance sur l’assurance-maladie.

2 Les frais pour des soins
et des tâches d’assistance dispensés par des membres de la famille aux
bénéficiaires d’une allocation pour impotent de degré moyen ou grave vivant à
domicile ne sont remboursés que si lesdits membres de la famille ne sont pas
pris en compte dans le calcul de la prestation complémentaire.

3 Les directives fixent les
conditions du remboursement.

## Art. 16 — Détermination du besoin en cas de maintien à {#art_16}

domicile

1 L'évaluation des besoins des personnes
âgées est effectuée conformément à la législation sur le réseau de soins et le
maintien à domicile.

2 Conformément à la loi sur
l'intégration des personnes handicapées, du 16 mai 2003, la commission
cantonale d'indication (ci-après : la commission) détermine, pour les
personnes invalides :

a) la part des soins et des tâches d’assistance qui ne peut,
dans un cas concret, être assumée par une organisation reconnue, ainsi que le
profil de la personne à engager;

b) le besoin de soins et de tâches d’assistance dispensés
par des membres de la famille.

3 Au besoin, la commission
peut déléguer ces tâches à des experts.

4 Si la commission n’est pas
consultée ou si ses directives ne sont pas respectées, les frais ne sont pas
remboursés.

## Art. 17 — Frais d’aide, de soins et de tâches d’assistance {#art_17}

afférents à des séjours dans des structures de jour

1 Les frais d’aide, de soins
et de tâches d’assistance afférents à des séjours dans une structure de jour
reconnue au sens de la loi sur l'intégration des personnes handicapées, du 16
mai 2003, ou de la loi sur l’organisation du réseau de soins en vue du maintien
à domicile, du 28 janvier 2021, sont remboursés :

a) à la demi-journée, pour des séjours de 2 à 5 heures par
jour;

b) à la journée, pour des séjours de plus de 5 heures par
jour.(5)

2 Les tarifs sont fixés par
le département.(2)

3 La part de revenu en
nature pour les repas servis dans la structure de jour est déduite des frais
facturés.

4 Aucun frais n’est
remboursé en cas de séjour dans un home avec calcul de la prestation
complémentaire au sens de l’article 10, alinéa 2, de la loi fédérale sur les
prestations complémentaires.

## Art. 18 — Frais de transport {#art_18}

1 Les frais de transport
dûment établis sont remboursés s’ils ont été occasionnés en Suisse et résultent
d’une urgence ou d’un transfert indispensable.

2 Sont également pris en
compte les frais de transport dûment établis jusqu’au lieu de traitement
médical le plus proche. Sont remboursés les frais correspondant aux tarifs des
transports publics pour le trajet le plus direct. Si le handicap oblige la
personne bénéficiaire à recourir à un autre moyen de transport, les frais
correspondants sont remboursés.

3 Les structures de jour au
sens de l’article 17 sont assimilées aux lieux de traitement médical au sens de
l’alinéa 2.

Chapitre III Moyens auxiliaires et appareils auxiliaires

## Art. 19 — Droit {#art_19}

1 Dans les limites de
l’article 14, alinéa 1, lettre f, de la loi fédérale sur les prestations
complémentaires, les bénéficiaires de prestations complémentaires ont droit au
remboursement des dépenses occasionnées par l’acquisition de moyens auxiliaires
et d’appareils auxiliaires (appareils de traitement ou de soins) ou à
l’obtention de ceux-ci à titre de prêt.

2 Les moyens auxiliaires et
les appareils auxiliaires sont définis par les directives du département.

3 Les bénéficiaires de
prestations complémentaires ont, en outre, droit à un remboursement équivalant
au tiers de la contribution fournie par l’assurance-vieillesse et survivants en
faveur des moyens auxiliaires :

a) qui figurent dans l’annexe de l’ordonnance concernant la
remise de moyens auxiliaires par l’assurance-vieillesse, du 28 août 1978, et

b) pour lesquels l’assurance-vieillesse et survivants a
fourni une contribution.

4 Sont en outre remboursés
les frais d’endoprothèses anatomiques ou fonctionnelles, qui sont mises en
place lors d’une intervention chirurgicale.

5 Un droit au remboursement
des frais n’existe que dans la mesure où le moyen auxiliaire n’est pas remis
par l’assurance-vieillesse et survivants, l’assurance-invalidité ou
l’assurance-maladie.

6 Les frais d’achat ou de
location des moyens auxiliaires sont remboursés à condition qu’il s’agisse de
modèles simples et adéquats.

7 Les dispositions de
l’assurance-invalidité s’appliquent par analogie au remboursement des frais de
réparation, d’adaptation et de renouvellement, ainsi qu’à celui des dépenses
résultant d’un entraînement particulier à l’emploi de moyens auxiliaires ou
d’appareils auxiliaires.

## Art. 20 — Attestation et expertise {#art_20}

1 Lorsqu’il paraît douteux
que le moyen auxiliaire ou l’appareil auxiliaire soit nécessaire ou qu’il
s’agisse d’un modèle simple et adéquat, le bénéficiaire doit produire une
attestation d’un médecin, d’un service social de l’aide aux invalides ou d’un
service d’ergothérapie.

2 Pour ce qui est des
appareils acoustiques, un expert reconnu par l’assurance-invalidité attestera
que le bénéficiaire en a besoin et qu’il s’agit d’un modèle simple et adéquat.

3 Les frais de ces examens
et expertises sont réputés frais au sens de l’article 14, alinéa 1, lettre
f, de la loi fédérale sur les prestations complémentaires.

## Art. 21 — Remise et reprise d’appareils disponibles dans un {#art_21}

dépôt de l’AI ou auprès d’un fournisseur conventionné

1 Si le moyen auxiliaire ou
l’appareil auxiliaire à remettre à titre de prêt est disponible dans un dépôt
de l’AI ou auprès d'un fournisseur conventionné, le bénéficiaire ne peut
prétendre à l’obtention d’un appareil neuf.

2 La reprise, l’entreposage
et la réutilisation des moyens et appareils auxiliaires remis en prêt sont
régis par les prescriptions de l’assurance-invalidité ou par les conventions
conclues entre le service et le fournisseur.

Chapitre IV Dispositions finales et transitoires

## Art. 22 {#art_22}

Entrée en vigueur

Le
présent règlement entre en vigueur le 1er janvier 2011.

## Art. 23 {#art_23}

(3) Dispositions
transitoires

Modification du 13 décembre 2017

1 Le remboursement des frais
de traitement dentaire pour les traitements dont les devis ont été
préalablement approuvés par le service, mais qui n’ont pas encore été effectués
ni facturés avant l’entrée en vigueur de la présente modification s’effectue
d’après l’ancien droit.

Modification
du 8 mai 2024

2 Dès le 1er
octobre 2025, le remboursement des frais de traitement dentaire soumis à devis
intervient exclusivement moyennant recours, par les médecins-dentistes
traitants et autres professionnels de la santé, à l'application informatique
Medident.(7)