Annexe 2

(art.5i et 27, al. 4)

Rapport d’examen médical

Catégories A ou B, sous-catégories A1 ou B1, catégories spéciales F, G ou M

(Exemplaire pour le médecin)

Confédération suisse

Loi fédérale du 19 décembre 1958 sur la circulation routière

A. Anamnèse

maladies et conséquences d’accident significatives du point de vue de la médecine du trafic, consommation de médicaments, consommation de stupéfiants, troubles de la conscience, vertiges, syncopes, épilepsies, maladies psychiques, diabète, autres troubles du métabolisme, troubles des fonctions cérébrales, maladies avec somnolence diurne accrue

B. Rapport d’examen

1 État de santé général/impression générale:

2 Facultés visuelles vision lointaine: à droite: non corrigée: corrigée: à gauche: non corrigée: corrigée: vision monoculaire: diplopie: réaction à la lumière: motilité: champ visuel: 3 Peau emplacements des piqûres: cloison nasale particulière: stigmates au niveau du foie: autres particularités: 4 Psyché humeur: affect: attention: concentration: mémoire: déficiences cognitives: indices de démence naissante: autres particularités: 5 Système nerveux motricité (coordination, Romberg, réflexes): sensibilité (perception des vibrations, orientation): épreuve de la marche sur une ligne droite: signes végétatifs/tremblement: 6 Système cardiovasculaire pouls: tension artérielle: évent. deuxième valeur de tension artérielle: pouls périphériques: auscultation/limites du cœur: veines: signes d’insuffisance: 7 Organes respiratoires thorax: voies supérieures: auscultation: percussion: 8 Organes abdominaux taille du foie: autres particularités: 9 Appareil locomoteur déficiences: paralysies: conséquences d’accident: réduction des fonctions et du mouvement (mouvements de la tête en particulier): 10 autres particularités

Examens supplémentaires (en cas d’indication fondée): analyses de laboratoire (par ex. marqueurs biologiques d’alcoolisme, dépistage de drogues), ECG, tests courts de dépistage de déficiences des fonctions cérébrales (par ex. Trail-Making Test A et B, mini-examen de l’état mental, test de la montre):

évaluation, diagnostics:

Date de l’examen:

Cachet et signature du médecin: