Art. 35a

“Est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique (ATF 145 V 116 consid. 3.2.2 ; 139 V 135 consid. 4.4.2). La question de l’adéquation se confond normalement avec celle de l'indication médicale : lorsque l'indication médicale est clairement établie, il convient d'admettre que l'exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 139 V 135 loc. cit.). c) Le critère de l'économicité intervient lorsqu'il existe, dans le cas particulier, plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance entre les coûts et bénéfices de chaque mesure. Si l'une d'entre elles permet d'arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse. Le prestataire de soins doit limiter ses prestations à ce qui est indiqué dans l’intérêt du patient et nécessaire à la réussite du traitement (ATF 145 V 116 consid. 3.2.3). d) Selon l’art. 35a OAMal, l’évaluation de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité des prestations de médecine complémentaire se fonde en particulier sur la tradition de recherche et d’application de la discipline dans laquelle les prestations sont fournies (let. a), les preuves scientifiques et l’expérience médicale sur lesquelles les prestations se fondent (let. b) et sur la formation postgrade spécifique complémentaire durant laquelle les connaissances, les aptitudes et les capacités nécessaires pour fournir les prestations sont transmises (let c). Un bénéfice doit avoir été observé dans un nombre suffisamment élevé de cas cliniques pour ne pas être attribué aux pouvoirs naturels d'autoguérison ou au caractère suggestif du traitement (effet placebo ; [Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgrichts zum KGV, 2e éd., Zurich 2018, N. 6 ad art. 32 LAMal]). 5. a) A titre exceptionnel, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’un médicament «prêt à l’emploi autorisé par l’institut (Swissmedic)» qui ne figure pas sur la liste des spécialités, qu’il soit utilisé pour les indications mentionnées sur la notice ou en dehors de celle-ci, si son usage permet d’escompter un bénéfice élevé contre une maladie susceptible d’être mortelle pour l’assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques et que, faute d’alternative thérapeutique, il n’existe pas d’autre traitement efficace autorisé (art.”