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Art. 59a

832.102OAMalFederal Council Ordinance1 janv. 1996Source originale
  1. Dans le cas d’un modèle de rémunération de type DRG (Diagnosis Related Groups ), le fournisseur de prestations doit munir d’un numéro d’identification unique les ensembles de données avec les indications administratives et médicales visées à l’art 59, al. 1. Le DFI fixe la structure uniforme au niveau suisse des ensembles de données.1
  2. Les diagnostics et les procédures visés à l’art. 59, al. 1, let. c, doivent être codés conformément aux classifications utilisées lors du relevé pour la statistique des services de santé visé à l’annexe 1, ch. 05.03, de l’ordonnance du 30 avril 2025 sur la statistique fédérale2.3
  3. Le fournisseur de prestations transmet simultanément avec la facture les ensembles de données avec les indications administratives et médicales visées à l’art 59, al. 1, au service de réception des données de l’assureur.4Il doit être garanti que seul ce service de réception des données obtienne l’accès aux indications médicales.
  4. Le service de réception des données détermine pour quelles factures un examen plus approfondi est nécessaire et transmet à l’assureur les indications nécessaires à cet effet. L’assureur ne peut pas donner au service de réception des données, pour des factures individuelles, d’instructions concernant la transmission des données.
  5. Si des renseignements supplémentaires d’ordre médical au sens de l’art. 42, al. 4, LAMal sont exigés du fournisseur de prestations par l’assureur au cours de l’examen, l’assureur doit informer la personne assurée sur les possibilités dont elle dispose selon l’art. 42, al. 5, LAMal.
  6. Chaque assureur doit disposer d’un service de réception des données. Celui-ci doit être certifié au sens de l’art. 13 de la loi fédérale du 25 septembre 2020 sur la protection des données (LPD)5.6
  7. L’assureur informe spontanément le Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT) visé à l’art. 43 LPD de la certification de son service de réception des données ou du renouvellement de la certification. Le PFPDT peut exiger à tout moment du service de réception des données ou de l’organisme de certification les documents déterminants pour la certification ou le renouvellement de la certification. Il publie une liste des services de réception des données certifiés.7

Footnotes

  1. Nouvelle teneur selon l’annexe 2 ch. II 119 de l’O du 31 août 2022 sur la protection des données, en vigueur depuis le 1ersept. 2023 (RO 2022 568). ↩

  2. RS 431.011 ↩

  3. Nouvelle teneur selon l’annexe 3 ch. 17 de l’O du 30 avr. 2025 sur la statistique fédérale, en vigueur depuis le 1erjuin 2025 (RO 2025 318). ↩

  4. Nouvelle teneur selon l’annexe 2 ch. II 119 de l’O du 31 août 2022 sur la protection des données, en vigueur depuis le 1ersept. 2023 (RO 2022 568). ↩

  5. RS 235.1 ↩

  6. Nouvelle teneur de la phrase selon l’annexe 2 ch. II 119 de l’O du 31 août 2022 sur la protection des données, en vigueur depuis le 1ersept. 2023 (RO 2022 568). ↩

  7. Nouvelle teneur selon l’annexe 2 ch. II 119 de l’O du 31 août 2022 sur la protection des données, en vigueur depuis le 1ersept. 2023 (RO 2022 568). ↩

1 commentary

N1.Beschränkung der Einsicht auf Vertrauensarzt

Fordert der Versicherer vom Leistungserbringer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur, hat er die versicherte Person darüber zu informieren, dass sie gemäss Art. 42 Abs. 5 KVG die Einsicht auf den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin beschränken kann. Dies gilt auch im Kontext einer systematischen Datenübermittlung (z. B. bei DRG-Modellen), wenn ergänzende medizinische Angaben verlangt werden.

“In diesem Sinne werde eine systematische Übermittlung der Daten nun explizit vorgeschrieben. Der Bundesrat habe gestützt auf diese Bestimmung die Aufgabe, Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten unter Wahrung des Verhältnismässigkeitsprinzips zu erlassen. Nach dem ungenutzten Ablauf der Referendumsfrist am 13. April 2012 habe der Bundesrat daher das Inkrafttreten von Art. 42 Abs. 3bis KVG per 1. Januar 2013 festgelegt und gleichzeitig den Entscheid über eine Anpassung der KVV getroffen (S. 6 f.). Da in einem DRG-Vergütungsmodell viele medizinische und damit schützenswerte Angaben mit einem hohem Detaillierungsgrad weitergegeben werden müssten, sollte eine systematische Übermittlung medizinischer Angaben ausschliesslich an eine zertifizierte Datenannahmestelle erfolgen (S. 7). Müssen weitere Auskünfte medizinischer Natur einverlangt werden, müsse der Versicherer in Einklang mit Art. 42 Abs. 5 KVG die versicherte Person darüber informieren, dass die Möglichkeit bestehe, die Einsicht nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu gewähren (vgl. Art. 59a Abs. 5 KVV).”
“3 Satz 4 KVG zur Regelung der Einzelheiten bei der Rechnungsstellung und gemäss Art. 42 Abs. 3bis Satz 2 KVG zum Erlass ausführender Bestimmungen zur Erhebung, Bearbeitung und Weitergabe der Daten ermächtigt wurde, bei Erlass von Art. 59 ff. KVV sicher stellen wollte, dass die Leistungserbringer den Versicherern im Rahmen der Rechnungsstellung die für eine Rechnungskontrolle und eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit die erforderlichen Angaben machen, dass bei einem DRG-Vergütungsmodell eine systematische Übermittlung medizinischer Angaben ausschliesslich an eine zertifizierte Datenannahmestelle erfolgen sollte, und dass, wenn im Einzelfall weitere Auskünfte medizinischer Natur erforderlich sein sollten und der Versicherer vom Leistungserbringer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur im Sinne von Art. 42 Abs. 4 KVG verlangen sollte, der Versicherer in Einklang mit Art. 42 Abs. 5 KVG die versicherte Person über ihre Wahlmöglichkeit informieren muss, wonach die Möglichkeit besteht, die Einsicht nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu gewähren (vgl. Art. 59a Abs. 5 KVV).”

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