Surindemnization calculated on hypothetical full-time incomeGénéré par IA

8C_414/2024

Arrêt du 11 mars 2025

IVe Cour de droit public

Composition
Mmes et M. les Juges fédéraux Viscione, Présidente, Maillard et Heine.
Greffier : M. Ourny.

Participants à la procédure
Hotela Assurances SA,
représentée par Me Jean-Michel Duc, avocat,
recourante,

contre

A.________,
représentée par Me Marc Mathey-Doret, avocat,
intimée.

Objet
Assurance-accidents (surindemnisation),

recours contre l'arrêt du Tribunal cantonal du canton de Vaud du 6 juin 2024 (AA 28/22 - 62/2024).

Faits :

A.

A.a. A.________ (ci-après aussi: l'assurée), née en 1970, a travaillé dès mai 2008 à 60 % en tant que réceptionniste pour la B.________ SA, devenue par la suite l'Hôtel C.________. À compter de mars 2009, elle a en outre été engagée en extra à 20 % pour le service du brunch à l'Hôtel D.________. Le 14 novembre 2010, elle a subi une fracture transverse diaphysaire de l'humérus gauche après avoir chuté dans la cuisine de l'Hôtel D.________, ce qui a entraîné une incapacité totale de travail. Hotela Assurances SA (ci-après: Hotela) a pris en charge le cas, notamment en versant des indemnités journalières pour la perte de travail subie dans chacun des deux emplois de l'assurée. Après avoir repris ses activités professionnelles aux taux habituels le 18 juin 2012, celle-ci s'est à nouveau trouvée en incapacité totale de travail dès le 28 janvier 2013, jusqu'à la reprise progressive de son travail à l'Hôtel C.________ à partir du 9 septembre 2013. Ensuite d'une nouvelle rechute en décembre 2015, elle a repris progressivement son activité auprès de cet employeur dès juin 2016.
Dans l'intervalle, l'assurée a déposé le 8 novembre 2011 une demande de prestations auprès de l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après: l'office AI), lequel a, entre autres mesures d'instruction, fait procéder à une enquête ménagère. Dans son rapport du 21 novembre 2013, l'enquêtrice a proposé de retenir un statut de 80 % active et 20 % ménagère initialement, puis de 100 % active dès novembre 2012.

A.b. Par décision sur opposition du 21 mars 2017, Hotela a mis un terme au versement des indemnités journalières au 4 septembre 2016 pour l'emploi à l'Hôtel C.________ et au 31 octobre 2016 pour celui à l'Hôtel D.________.
Statuant sur opposition le 6 juillet 2018, Hotela a par ailleurs refusé d'allouer à l'assurée une rente d'invalidité ainsi qu'une indemnité pour atteinte à l'intégrité (IPAI) et mis fin à la prise en charge des frais médicaux au 15 septembre 2017. Par arrêt du 1 er novembre 2019, la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud (ci-après: la Cour des assurances sociales) a partiellement admis le recours formé contre cette décision sur opposition, la réformant en ce sens qu'une IPAI de 3'150 fr. a été octroyée à l'assurée.

A.c. Par trois décisions séparées du 19 mars 2021, l'office AI a alloué à l'assurée une rente entière d'invalidité du 1 er mars 2013 au 28 février 2014, une demi-rente du 1 er mars 2014 au 29 février 2016 et une rente entière du 1 er mars 2016 au 31 août 2016. Par arrêt du 14 juin 2022, la Cour des assurances sociales a partiellement admis le recours interjeté contre ces décisions, les réformant en ce sens que la fin du droit à une rente entière d'invalidité a été repoussée au 28 février 2017.

A.d. Par décision du 15 avril 2021, confirmée sur opposition le 25 janvier 2022, Hotela a exigé de l'assurée le remboursement d'un montant de 22'320 fr., correspondant à sa surindemnisation du fait du versement d'indemnités journalières de l'assurance-accidents du 14 novembre 2010 au 31 août 2016 et d'une rente d'invalidité de l'assurance-invalidité du 1 er mars 2013 au 31 août 2016.

B.

L'assurée a déféré la décision sur opposition du 25 janvier 2022 à la Cour des assurances sociales. Statuant le 6 juin 2024, la juridiction cantonale a admis le recours et annulé la décision sur opposition.

C.

Hotela forme un recours en matière de droit public contre cet arrêt, en concluant à sa réforme en ce sens que le montant de la surindemnisation soit fixé à 34'614 fr. À titre subsidiaire, elle conclut à l'annulation de l'arrêt entrepris et au renvoi de la cause à la cour cantonale pour nouvelle décision.
L'intimée conclut au rejet du recours dans la mesure de sa recevabilité. La juridiction cantonale se réfère purement et simplement à son jugement. L'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer. La recourante et l'intimée ont spontanément poursuivi l'échange d'écritures en déposant chacune deux écritures.

Considérant en droit :

1.

Le recours est dirigé contre un arrêt final (art. 90 LTF) rendu en matière de droit public (art. 82 ss LTF) par une autorité cantonale de dernière instance (art. 86 al. 1 let. d LTF). Il a été déposé dans le délai (art. 100 LTF) et la forme (art. 42 LTF) prévus par la loi. Il est donc recevable.

2.

2.1. Le litige porte sur la surindemnisation de l'intimée par la recourante du fait du concours de prestations entre les indemnités journalières de l'assurance-accidents et la rente d'invalidité de l'assurance-invalidité.

2.2. Dès lors qu'il s'agit d'une procédure concernant l'octroi de prestations en espèces de l'assurance-accidents, le Tribunal fédéral n'est pas lié par les faits établis par la juridiction précédente (art. 105 al. 3 LTF).

3.

3.1. Selon l'art. 68 LPGA (RS 830.1), sous réserve de surindemnisation, les indemnités journalières et les rentes de différentes assurances sociales sont cumulées. L'art. 69 al. 1 LPGA prévoit que le concours de prestations des différentes assurances sociales ne doit pas conduire à une surindemnisation de l'ayant droit (première phrase); ne sont prises en compte dans le calcul de la surindemnisation que des prestations de nature et de but identiques qui sont accordées à l'assuré en raison de l'événement dommageable (seconde phrase). L'art. 69 al. 2 LPGA précise qu'il y a surindemnisation dans la mesure où les prestations sociales légalement dues dépassent, du fait de la réalisation du risque, à la fois le gain dont l'assuré est présumé avoir été privé, les frais supplémentaires et les éventuelles diminutions de revenu subies par les proches. Aux termes de l'art. 69 al. 3 LPGA, les prestations en espèces sont réduites du montant de la surindemnisation (première phrase); sont exceptées de toute réduction les rentes de l'AVS et de l'AI, de même que les allocations pour impotents et les indemnités pour atteinte à l'intégrité (deuxième phrase); pour les prestations en capital, la valeur de la rente correspondante est prise en compte (troisième phrase).
En vertu de l'art. 51 al. 3 OLAA (RS 832.202), le gain dont on peut présumer que l'assuré se trouve privé correspond à celui qu'il pourrait réaliser s'il n'avait pas subi de dommage (première phrase); le revenu effectivement réalisé est pris en compte (seconde phrase).

3.2. Selon la jurisprudence, le "gain dont l'assuré est présumé avoir été privé" correspond au salaire hypothétique que l'assuré aurait réalisé sans invalidité, au moment où doit s'effectuer le calcul de surindemnisation. Il ne correspond pas forcément au gain effectivement obtenu avant la survenance de l'invalidité. En revanche, il existe une relation étroite entre le gain dont l'assuré est présumé avoir été privé et le revenu sans invalidité fixé sur la base de l'art. 16 LPGA. Dans les deux cas, il s'agit en effet du revenu hypothétique que la personne concernée aurait vraisemblablement obtenu sans atteinte à la santé. À cet égard, les circonstances concrètes et les chances réelles de l'assuré sur le marché du travail dont déterminantes. En partant du dernier salaire perçu avant l'atteinte à la santé, il convient de prendre en compte tous les changements ayant une incidence sur le revenu (renchérissement, augmentation réelle, progression de carrière, etc.) qui auraient vraisemblablement eu lieu en l'absence de l'invalidité (ATF 137 V 20 consid. 5.2.3.1; 126 V 468 consid. 4a; 125 V 163 consid. 3b; 122 V 151 consid. 3c; arrêt 8C_298/2020 du 2 novembre 2020 consid. 5.1; cf. aussi GHISLAINE FRÉSARD-FELLAY / JEAN-MAURICE FRÉSARD, in Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, 2018, n° 37 et 38 ad art. 69 LPGA). S'il existe des éléments concrets permettant d'admettre qu'un assuré travaillant jusqu'alors à temps partiel aurait repris, en l'absence d'invalidité, une activité à plein temps, la limite de surindemnisation doit être adaptée en conséquence (ATF 142 V 75 consid. 6.3.1; arrêt 9C_554/2023 du 22 mai 2024 consid. 4.1).

4.

En l'occurrence, les juges cantonaux ont indiqué que les parties ne remettaient pas en cause que les indemnités journalières versées par la recourante et la rente d'invalidité octroyée par l'office AI étaient des prestations de nature et de but identiques, accordées à l'intimée en raison du même événement dommageable. S'agissant du gain dont l'intimée avait été privée, ils ont exposé que des raisons permettaient de retenir, au degré de la vraisemblance prépondérante, que celle-ci aurait augmenté son taux de travail dès novembre 2012 sans atteinte à la santé. À l'occasion de l'enquête ménagère effectuée en novembre 2013, elle avait en effet expliqué que son mari était au chômage et que compte tenu de leur situation financière, elle aurait été dans l'obligation d'augmenter son taux d'activité à 100 % pour subvenir aux besoins de la famille. L'office AI avait ainsi retenu que l'intimée aurait été active à 100 % dès novembre 2012 et le tribunal cantonal avait confirmé ce statut dans son arrêt du 14 juin 2022. Selon la cour cantonale, il n'y avait pas de raison, dans le calcul de surindemnisation, de s'écarter de ce qui avait été retenu en matière d'assurance-invalidité au sujet de l'évolution vraisemblable du taux d'activité de l'intimée. La recourante n'apportait d'ailleurs aucun argument à cet égard, mais se contentait d'affirmer qu'il convenait de se fonder sur le gain perçu avant l'accident, en citant un arrêt du Tribunal fédéral (8C_512/2012 du 7 juin 2013) non pertinent en l'espèce.
En tenant compte d'un taux de travail de 100 % à l'Hôtel C.________ dès novembre 2012, les premiers juges ont calculé les gains que l'intimée aurait réalisés sans l'accident entre le 17 novembre 2010 et le 17 juin 2012 (soit 62'159 fr. 56) et entre le 28 janvier 2013 et le 31 août 2016 (soit 196'911 fr. 53). Après déduction des revenus que l'intimée avait effectivement pu réaliser en reprenant partiellement son travail pendant la période faisant l'objet du calcul de surindemnistation (soit 46'789 fr. 59), le gain présumé perdu pour la période du 14 novembre 2010 au 31 août 2016 s'élevait à 212'281 fr. 50 et celui pour la période du 28 janvier 2013 au 31 août 2016 à 150'121 fr. 94. Il n'y avait donc pas de surindemnisation, que l'on fasse le calcul à compter du 14 novembre 2010, comme l'avait fait initialement la recourante, ou dès le 28 janvier 2013, comme elle le soutenait en procédure de recours. Le montant des prestations touchées par l'intimée pour la période du 14 novembre 2010 au 31 août 2016, à savoir 175'409 fr. (122'501 fr. d'indemnités journalières et 52'908 fr. de rente d'invalidité), ne dépassait pas le gain présumé perdu pour la même période de 212'281 fr. 50. De même, la somme des prestations perçues pour la période du 28 janvier 2013 au 31 août 2016, à savoir 126'224 fr. (73'316 fr. d'indemnités journalières et 52'908 fr. de rente d'invalidité), ne dépassait pas le gain présumé perdu pour la même période de 150'121 fr. 94.

5.

5.1. La recourante soutient qu'en conformité avec la jurisprudence fédérale, le gain présumé perdu de l'intimée devrait être établi sur la base des revenus qu'elle percevait avant l'accident du 14 novembre 2010. Rien ne permettrait en effet de retenir que l'intimée, sans l'accident, aurait effectivement augmenté son taux d'activité. La décision de l'office AI, qui a considéré qu'elle aurait été active à 100 % dès novembre 2012, ne lierait pas l'assureur-accidents. En indiquant que la recourante n'avait fourni aucun argument justifiant de s'écarter de ce qui avait été retenu en assurance-invalidité, la juridiction cantonale aurait inversé la charge de la preuve, dès lors qu'il appartiendrait à l'intimée de rendre vraisemblable la réalisation d'un salaire hypothétique supérieur à celui perçu avant l'accident. Sans atteinte à la santé, l'intimée aurait poursuivi son activité à 60 % pour l'Hôtel C.________. L'enquête ménagère effectuée par l'office AI reposerait sur les seules déclarations non vérifiées de l'intimée, laquelle n'aurait pas établi la réalité de ses prétendues difficultés financières. L'instance précédente aurait fait sienne ces déclarations, sans s'interroger sur le droit du mari de l'intimée aux indemnités de chômage et sans s'informer sur la situation économique réelle de cette dernière. La recourante en conclut que le gain dont l'intimée est présumée avoir été privée, déterminé en retenant une activité à temps partiel, devrait être fixé à 91'610 fr. pour la période entre le 28 janvier 2013 et le 31 août 2016, ce qui conduit à une surindemnisation de 34'614 fr., compte tenu d'un cumul de prestations de 126'224 fr. sur cette même période.

5.2. Quoi qu'en dise la recourante, les motifs avancés par la cour cantonale pour fixer le salaire hypothétique de l'intimée en tenant compte d'une activité à temps plein à compter de novembre 2012 sont convaincants. Même si la recourante n'est pas liée par les décisions en matière d'assurance-invalidité, il y a selon la jurisprudence une relation étroite entre le gain dont l'assuré est présumé avoir été privé et le revenu sans invalidité fixé sur la base de l'art. 16 LPGA (cf. consid. 3.2 supra). Or, en assurance-invalidité, l'office AI puis le tribunal cantonal ont estimé que sans invalidité, l'intimée aurait travaillé à temps complet dès novembre 2012. En matière de surindemnisation, au vu des éléments au dossier - en particulier l'enquête ménagère diligentée par l'office AI en novembre 2013 -, les juges cantonaux pouvaient également retenir que sans invalidité, l'intimée aurait vraisemblablement augmenté son taux d'activité à 100 % dès novembre 2012. Au moment de l'accident du 14 novembre 2010, celle-ci avait déjà augmenté son temps de travail global en mars 2009 en acceptant un poste à 20 % pour l'Hôtel D.________, en sus de son emploi à 60 % auprès de l'Hôtel C.________. En décembre 2011, elle a fait savoir à l'office AI que sans atteinte à la santé, elle travaillerait à un taux de 80 %. Environ deux ans plus tard, elle a expliqué à l'enquêtrice ménagère que la situation financière difficile de son ménage l'aurait conduite, sans atteinte à la santé, à travailler à plein temps dès novembre 2012; elle précisait que son époux touchait des prestations de la caisse de chômage depuis une année et que sa fille était âgée de douze ans. Le rapport de l'enquêtrice détaille la situation financière du ménage et rien ne permet de douter de la réalité des revenus et charges qui y sont énumérés. Par ailleurs, les questions et détails liés au droit du mari de l'intimée à l'indemnité de chômage ne sont pas déterminants; dès l'instant où celui-ci était sans emploi, il est plausible que l'intimée aurait en toute circonstance cherché à augmenter encore plus son taux de travail si son état de santé l'avait permis. On ajoutera qu'en novembre 2012, l'âge de la fille du couple était davantage conciliable avec un emploi à temps complet de l'intimée que quelques années auparavant, indépendamment de l'activité de son époux.
Comme relevé par l'autorité précédente, l'arrêt 8C_512/2012 cité par la recourante ne lui est d'aucun secours. Comme exposé par la cour cantonale (cf. consid. 4d, p. 12 de l'arrêt attaqué, auquel on peut renvoyer), ce jugement précise que seules les pertes de revenus causées par l'accident indemnisé doivent être prises en compte pour déterminer le gain dont l'assuré est présumé avoir été privé, sans pour autant remettre en cause la jurisprudence relative au calcul de ce gain (cf. consid. 3.2 supra), à laquelle la recourante fait d'ailleurs elle-même référence. Les griefs de la recourante s'avèrent ainsi mal fondés.
Pour le reste, la recourante ne critique pas les calculs opérés par les premiers juges, qui leur ont permis de conclure à l'absence d'une surindemnisation de l'intimée, quelle que soit la période de calcul considérée (à savoir celle du 14 novembre 2010 au 31 août 2016 ou celle du 28 janvier 2013 au 31 août 2016). Le point - évoqué dans le recours - de savoir laquelle de ces périodes est déterminante peut donc rester indécis.

6.

Il s'ensuit que le recours doit être rejeté. La recourante, qui succombe, supportera les frais judiciaires (art. 66 al. 1 LTF). L'intimée a droit à des dépens à la charge de la recourante (art. 68 al. 2 LTF).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :

1.

Le recours est rejeté.

2.

Les frais judiciaires, arrêtés à 800 fr., sont mis à la charge de la recourante.

3.

La recourante versera à l'intimée la somme de 3'000 fr. à titre de dépens pour la procédure devant le Tribunal fédéral.

4.

Le présent arrêt est communiqué aux parties, à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 11 mars 2025

Au nom de la IVe Cour de droit public
du Tribunal fédéral suisse

La Présidente : Viscione

Le Greffier : Ourny