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9C_396/2011•Daily benefits denied for insufficient medical proof
9C_396/2011Tribunal fédéral / IIIe division de droit public12 déc. 2011Dismissed
Extrait par Omnilex
A taxi driver insured for daily sickness benefits claimed incapacity from an anxio-depressive condition after his mother’s death and sought benefits for the end of July and August 2009. The insurer refused payment, relying on its medical adviser and the lack of a sufficiently reasoned medical report. The cantonal court upheld the refusal. The Federal Court held that the treating physician’s brief and partly inconsistent statements did not establish incapacity to work with sufficient probative force and that the insurer was entitled to reject the claim. The appeal was dismissed and court costs of CHF 500 were charged to the appellant.
Art. 105 al. 1 LTF; evidentiary value of medical reports in disability and daily-benefit disputes; a medical certificate must rest on a thorough examination, full knowledge of the history, clear medical findings and reasoned conclusions. The authority assessing proof may disregard a report that is merely terse, poorly substantiated, or advocacy-oriented, even absent a contradictory expert opinion. The requirement applies generally to all medical reports, not only where conflicting opinions exist (consid. 2.3).
{T 0/2}
9C_396/2011
Arrêt du 12 décembre 2011
IIe Cour de droit social
Composition
MM. et Mme les Juges U. Meyer, Président, Kernen et Glanzmann.
Greffier: M. Cretton.
Participants à la procédure
B.________,
représenté par Me Gilles-Antoine Hofstetter, avocat,
recourant,
contre
Moove Sympany SA, Jupiterstrasse 15, 3015 Berne, représentée par Me Isabelle Jaques, avocate,
intimée.
Objet
Assurance-maladie (assurance d'une indemnité journalière),
recours contre le jugement du Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, du 4 avril 2011.
Faits:
A.
B.________, chauffeur de taxi assuré par l'intermédiaire de son employeur contre les pertes de gain en cas de maladie ou d'accidents auprès de Moove Sympany SA (ci-après: l'assureur), a résilié son contrat de travail (lettre du 27 mai 2009) avec effet au 31 juillet 2009 (lettre de l'employeur du 28 mai 2009).
L'assuré s'est annoncé malade trois jours avant la dissolution effective du rapport de travail (déclaration du 27 juillet 2009). Le docteur R.________, médecin traitant, a attesté une incapacité totale de travail devant durer un mois à partir du 28 juillet 2009 (certificat du 27 juillet 2009). L'assureur a demandé des informations complémentaires au médecin traitant (lettre du 28 juillet 2009). Celui-ci a diagnostiqué un état anxio-dépressif dû au décès de la mère de l'intéressé et confirmé l'incapacité totale de travail pour la période courant du 28 juillet au 28 août 2009 (rapport du 22 septembre 2009). Sollicité, le docteur L.________, médecin-conseil de l'assureur, a estimé que les avis du docteur R.________ ne pouvaient pas être considérés comme médicalement étayés et que le diagnostic, en soi, ne justifiait pas l'incapacité totale de travail retenue (rapport du 16 octobre 2009).
Sur la base de ces éléments, l'assureur a refusé d'accorder les indemnités journalières requises dans la mesure où les informations fournies par le médecin traitant étaient trop brèves pour être probantes et justifier l'incapacité de travail alléguée (décision du 26 octobre 2009 confirmée sur opposition le 11 août 2010).
B.
B.________ a déféré la décision sur opposition au Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, concluant au paiement d'indemnités journalières pour la période allant du 27 juillet au 31 août 2009, et a produit un nouvel avis du docteur R.________ attestant avoir été consulté en raison d'un état anxio-dépressif moyen à grave nécessitant au moins deux à trois mois d'arrêt de travail au vu du décès supplémentaire de la mère de l'assuré (certificat du 10 janvier 2011). L'assureur a conclu au rejet du recours.
Le tribunal cantonal a débouté l'intéressé le 4 avril 2011.
C.
B.________ forme un recours en matière de droit public à l'encontre du jugement cantonal. Il en requiert la réforme ou l'annulation et, sous suite de frais et dépens, conclut au paiement d'indemnités journalières pour la période allant du 27 juillet au 31 août 2009 ou au renvoi de la cause à l'autorité judiciaire cantonale pour complément d'instruction au sens des considérants et nouveau jugement.
Le Tribunal fédéral a renoncé à procéder à un échange d'écritures.
Considérant en droit:
1.
Saisi d'un recours en matière de droit public (art. 82 ss LTF), le Tribunal fédéral exerce un pouvoir d'examen limité. Il applique le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF) et statue sur la base des faits retenus par l'autorité précédente (art. 105 al. 1 LTF). Il peut néanmoins rectifier ou compléter d'office l'état de fait du jugement entrepris si des lacunes ou des erreurs manifestes lui apparaissent aussitôt (art. 105 al. 2 LTF). Il examine en principe seulement les griefs motivés (art. 42 al. 2 LTF) et ne peut pas aller au-delà des conclusions des parties (art. 107 al. 1 LTF). Le recourant ne peut critiquer la constatation des faits importants pour le sort de l'affaire que si ceux-ci ont été établis en violation du droit ou de façon manifestement inexacte (art. 97 al. 1 LTF).
Le Tribunal fédéral n'est donc limité ni par les arguments du recourant, ni par la motivation de l'acte attaqué et peut admettre un recours pour d'autres motifs que ceux invoqués ou le rejeter par une argumentation autre que celle de l'autorité précédente (cf. ATF 133 V 515 consid. 1.3 p. 519; 130 III 136 consid. 1.4 p. 140).
2.
2.1 Le litige porte sur le droit du recourant à des indemnités journalières pour la période allant du 27 juillet au 31 août 2009, singulièrement sur la valeur probante des rapports médicaux du docteur R.________.
2.2 La juridiction cantonale a estimé que la décision administrative litigieuse échappait à toute critique dès lors que les informations communiquées par le médecin traitant n'étaient pas motivées, malgré une demande de renseignements complémentaires, qu'elles n'émanaient pas d'un spécialiste en psychiatrie, qu'elles ne remplissaient pas les conditions jurisprudentielles concernant la valeur probante des rapports médicaux et qu'elles ne permettaient pas de retenir, au degré de vraisemblance requis, que l'assuré avait présenté une incapacité de travail de plusieurs semaines en raison d'une atteinte à sa santé psychique. Elle a en outre constaté que le dernier avis du docteur R.________ ne fournissait aucun élément additionnel puisque le praticien se bornait à répéter les informations connues (diagnostic, durée de l'incapacité), parfois de façon contradictoire avec celles annoncées antérieurement (deux à trois mois d'incapacité alors qu'il en avait attesté uniquement un précédemment), en prenant ostensiblement fait et cause pour le recourant.
2.3 L'assuré conteste point par point le raisonnement des premiers juges. Son argumentation n'est cependant aucunement fondée. S'il peut paraître exagéré, comme semble le faire la juridiction cantonale, d'exiger systématiquement le recours à un spécialiste de la pathologie considérée dans les cas d'annonce d'incapacités de travail, il n'en demeure pas moins que l'autorité amenée à statuer peut réclamer un rapport médical fondé sur une étude circonstanciées du cas ainsi que sur des examens complets, prenant en compte les doléances du patient, établi en toute connaissance de l'anamnèse, décrivant les interférences médicales de manière claire et présentant des conclusions motivées (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352). Contrairement à ce que défend le recourant, cette règle s'applique à tous les rapports médicaux et pas seulement lorsqu'il en existe de contradictoires. Les premiers juges étaient donc fondés à écarter l'avis du docteur R.________ qui ne comportait aucun élément susceptible d'étayer le diagnostic retenu et l'incapacité de travail en découlant. Ils étaient d'autant plus fondés à le faire dans la mesure où, toujours contrairement à ce qu'affirme l'assuré, l'assureur intimé avait requis des renseignements additionnels - dont l'exigence de précision et de motivation attendues ressortent sans autre du formulaire transmis au médecin traitant - et les avait soumis à son médecin-conseil qui ne les avait pas considérés comme médicalement étayés et qui avait estimé que le diagnostic retenu (état anxio-dépressif ensuite du décès d'un parent) ne justifiait en soi pas une incapacité totale de travail. Dans ces circonstances, on ne saurait reprocher à la juridiction cantonale une quelconque violation du droit fédéral ou constatation manifestement inexacte des faits. L'exigence de concentration pour exercer le métier de chauffeur taxi ne change rien à ce qui précède.
3.
Vu l'issue du litige, les frais judiciaires sont mis à la charge de l'assuré (art. 66 al. 1 LTF) qui n'a pas droit à des dépens (art. 68 al. 1 LTF).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:
1.
Le recours est rejeté.
2.
Les frais judiciaires arrêtés à 500 fr. sont mis à la charge du recourant.
3.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 12 décembre 2011
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: Meyer
Le Greffier: Cretton
Extrait par Omnilex
Whether the insured was entitled to daily sickness benefits for 27 July to 31 August 2009.
No entitlement was proven on the required standard.
The medical certificates from the treating doctor were brief, insufficiently reasoned, and did not convincingly establish a work incapacity caused by a health impairment. The later certificate added no meaningful new elements and remained inconsistent.
Whether the treating physician's reports had sufficient evidentiary value to establish incapacity to work.
They lacked probative value.
A medical report must be based on a thorough examination, consideration of the patient's complaints and history, clear medical explanation, and reasoned conclusions. Those requirements were not met here, and the insurer was entitled to rely on its medical adviser.
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