L'espace de travail IA pour les professionnels du droit

  • Recherche juridique avec accès à plus d'1 million de sources
  • Automatisation de documents
  • Gestion des dossiers
  • Hébergé dans l'UE et en Suisse

Essai gratuit de 14 jours (10 questions/jour pendant l'essai)

Essai gratuitVoir une démo

No health-insurance coverage for Crohn-related dental treatment

9C_407/2013Tribunal fédéral / IIIe division de droit public28 oct. 2013Dismissed

Ouvrir la source

Extrait par Omnilex

Résumé Omnilex

The insured person requested reimbursement of periodontal treatment, arguing that it was necessary because of Crohn's disease and its interaction with periodontitis. The insurer refused coverage, the cantonal social insurance court upheld the refusal, and the Federal Court dismissed the appeal. It held that the list of dental treatment cases covered by mandatory health insurance is exhaustive and that there were no convincing reasons to judicially add Crohn's disease to the list. The alleged medical interaction was not proven.

Regeste Omnilex

Art. 31 Abs. 1 KVG; Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG i.V.m. Art. 33 lit. d KVV sowie Art. 17-19a KLV: Kostentragungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen; die Aufzählung der zahnbedingenden schweren Allgemeinerkrankungen und ihrer Folgen ist abschliessend. Eine richterliche Ergänzung des KLV-Katalogs setzt zurückhaltende Prüfung voraus und fällt nur ausnahmsweise in Betracht, wenn triftige Gründe für eine unrichtige Auslassung bestehen. Fehlt ein gesicherter medizinischer Zusammenhang bzw. ein „krankheitsspezifisches“ Zahnleiden, besteht keine Leistungspflicht. Die blosse Möglichkeit einer Wechselwirkung genügt nicht (vgl. Erw. 4).

Texte intégral

{T 0/2}

9C_407/2013

Urteil vom 28. Oktober 2013

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Kernen, Präsident,
Bundesrichter Meyer, Bundesrichterin Glanzmann,
Gerichtsschreiber Furrer.

Verfahrensbeteiligte
T.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Senn,
Beschwerdeführerin,

gegen

SWICA Krankenversicherung AG, SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung (zahnärztliche Behandlung),

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 18. April 2013.

Sachverhalt:

A.

Die 1982 geborene T.________ ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 7. Januar 2010 gelangte der behandelnde Zahnarzt Prof. Dr. med. dent. S.________ vom Zentrum Z.________ an die SWICA mit dem Antrag auf Kostengutsprache für eine Zahnbehandlung (Parodontalbehandlung). Im Verlauf der Korrespondenz machte er zur Begründung des Antrags geltend, die Zahnbehandlung müsse gleichzeitig mit der Behandlung des inzwischen diagnostizierten Morbus Crohn erfolgen, da eine Wechselwirkung zwischen den beiden Erkrankungen bestehe. Nach Rücksprache mit ihrer Vertrauensärztin verneinte die SWICA einen Leistungsanspruch (Schreiben vom 2. Juli 2010). Ebenfalls abschlägig beantwortete die SWICA ein Schreiben des Dr. med. R.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Gastroenterologie FMH, welcher sich im Sinne des behandelnden Zahnarztes geäussert hatte (Schreiben vom 30. Juni und 8. Juli 2010). Am 4. Oktober 2011 ersuchte T.________ um Kostenübernahme der Zahnbehandlung, was die SWICA mit Verfügung vom 26. Oktober 2011 und Einspracheentscheid vom 4. Januar 2012 ablehnte.

B.

Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 18. April 2013 ab.

C.

T.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Antrag, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten der zahnärztlichen Behandlung zu übernehmen.

Erwägungen:

1.

Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann unter anderem die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG), die Feststellung des Sachverhalts nur, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann deren Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).

2.

2.1. Es ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin an Morbus Crohn sowie einer Parodontitis leidet. Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der Parodontalbehandlung zu übernehmen hat.

2.2. Das kantonale Gericht hat den Grundsatz, wonach die Kosten für zahnärztliche Behandlungen nicht der Krankenversicherung zu überbinden sind, zutreffend wiedergegeben. Richtig dargelegt hat es auch die massgebenden gesetzlichen Grundlagen über den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen (Art. 31 Abs. 1 KVG, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG i.V.m. Art. 33 lit. d KVV, Art. 17-19a KLV). Dasselbe gilt für die Ausführungen über den - gemäss ständiger Rechtsprechung - abschliessenden Charakter der Aufzählung der in Art. 17 bis 19a KLV erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen bedingen (BGE 124 V 185; 129 V 80 E. 1.3 S. 83; 130 V 464 E. 2.3 S. 467). Darauf wird verwiesen.

2.3. Die Art. 17 und 18 KLV regeln die Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung für den Fall, dass diese entweder durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; Art. 19 KLV umfasst die Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung, die zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. Für die Frage der anwendbaren Rechtsgrundlage kommt es somit darauf an, ob die schwere Erkrankung des Kausystems (Art. 17 KLV) oder die schwere Allgemeinerkrankung oder deren Behandlung (Art. 18 KLV) Ursache des Zahnleidens ist, oder ob die zahnärztliche Versorgung notwendiger Bestandteil der Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung darstellt (Art. 19 KLV; Urteil 9C_253/2011 vom 3. Juni 2011 E. 1.2 mit Hinweisen).

3.

3.1. Beschwerdegegnerin und Vorinstanz haben die Pflicht zur Übernahme der hier fraglichen Leistungen mit der Begründung verneint, Morbus Crohn sei im abschliessenden Katalog von Art. 18 KLV nicht aufgeführt. Soweit die Beschwerdeführerin um Aufnahme ihres Leidens in die Krankheitsliste von Art. 18 KLV ersuche, habe das Bundesgericht stets abgelehnt, eine Aufnahme weiterer Krankheiten in die Liste von Art. 18 KLV ernsthaft in Prüfung zu ziehen.

3.2. Die Beschwerdeführerin bringt vor, die Vorinstanz habe Bundesrecht verletzt, indem sie nicht geprüft habe, ob die Krankheit Morbus Crohn in die Aufzählung von Art. 18 oder 19 KLV aufzunehmen sei. Eine solche Prüfung sei angezeigt, weil die Parodontitis eine Folge des Morbus Crohn sei und zwischen beiden Erkrankungen eine Wechselwirkung bestehe. Morbus Crohn sei daher analog zum Morbus Bechterew und zur Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung unter die Allgemeinerkrankungen gemäss Art. 18 Abs. 1 lit. c KLV zu subsumieren bzw. es seien die Kosten für die Zahnbehandlung, die zur Unterstützung und Sicherstellung der Behandlung des Morbus Crohn notwendig seien, gemäss Art. 19 KLV zu übernehmen.

4.

Die Beschwerdeführerin macht zu Recht nicht geltend, Morbus Crohn sei im Katalog von Art. 18 oder 19 KLV aufgeführt. Vielmehr beantragt sie die Ergänzung der Verordnung. Es trifft zwar zu, dass es dem Bundesgericht im Rahmen der Überprüfungsbefugnis von Verordnungen nicht verwehrt ist, der Frage nachzugehen, ob eine Krankheit in den entsprechenden Verordnungsbestimmungen zu Unrecht nicht aufgeführt ist (BGE 129 V 167 E. 3.4 S. 173 in fine; 125 V 278 E. 8 S. 283 f.). Nach der Rechtsprechung auferlegt es sich jedoch bei der richterlichen Ergänzung der KLV grosse Zurückhaltung, weil deren Änderung und fortlaufende Anpassung an die Bedürfnisse der Praxis einfach ist und eine richterliche Ergänzung der Liste eine vorgängige Anhörung von Experten voraussetzen würde, was geraume Zeit in Anspruch nähme und erst noch den Nachteil hätte, dass die Liste der Krankheiten nicht auf einheitlicher fachmännischer Beurteilung beruhen würde (BGE 125 V 278 E. 8a und 8b S. 284). Hiervon abzuweichen besteht mit Blick auf das gesetzliche Listensystem (Art. 33 KVG; BGE 129 V 167) und die sich daraus ergebende Hauptverantwortung von Bundesrat bzw. Departement für die Ausgestaltung des Verordnungsrechts (vgl. statt vieler BGE 139 V 358 E. 4.4 S. 364 mit Hinweis; 125 V 21; Urteil 8C_315/2008 vom 3. Juni 2009, in: SVR 2009 IV Nr. 49 S. 149) kein Anlass. Die Beschwerdeführerin bringt weder überzeugende Gründe für eine Praxisänderung (BGE 137 V 282 E. 4.2 S. 291 f. mit Hinweisen) vor, noch sind solche (anderweitig) ersichtlich. Folglich besteht keine Veranlassung, eine Aufnahme des Leidens der Beschwerdeführerin in die Liste der Krankheiten von Art. 18 oder 19 KLV näher in Prüfung zu ziehen. Soweit die Beschwerdeführerin sich auf BGE 124 V 351 E. 2f S. 354 f. beruft und geltend macht, falls die Parodontitis-Behandlung nicht möglichst rasch durchgeführt werde, verschlimmerten sich die Beschwerden im Magen- und Darmbereich, was zu unverhältnismässig hohen Kosten führen könnte, kann sie daraus nichts zu ihren Gunsten ableiten. Denn im genannten Urteil war nicht die Leistungspflicht an sich strittig, sondern welche zahnärztlichen Massnahmen als Pflichtleistungen zu übernehmen sind (E. 2c).

Im Übrigen ist zur geltend gemachten Wechselwirkung zwischen Parodontitis und Morbus Crohn zu bemerken, dass diese in der Fachwelt lediglich als möglich, nicht aber als erwiesen angesehen wird (Marie Pradheepa Granzow, Untersuchung der parodontalen Manifestation von Morbus Crohn unter Berücksichtigung des NOD2 (CARD15) -Genotyps und der Mikrobiologie, Diss. Aachen 2007, S. 63; [besucht am 18. Oktober 2013]). Eine "Crohn-spezifische" Parodontitis konnte bisher nicht festgestellt werden (Jamal M. Stein, Orale Manifestation von Morbus Crohn, in: zm 101, Nr. 18 A, 16.9.2011, S. 50 ff.). Gegenteiliges kann auch den ins Recht gelegten Fachartikeln nicht entnommen werden.

5.

Die unterliegende Beschwerdeführerin trägt die Verfahrenskosten (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 28. Oktober 2013

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Kernen

Der Gerichtsschreiber: Furrer

Mots-clés

health insurancedental treatmentperiodontitisCrohn's diseaseexhaustive listcoveragemedical necessityjudicial extensionmedical evidencecourt costs

Extrait par Omnilex

Questions juridiques clés extraites par Omnilex

Question juridique clé

Whether mandatory health insurance must cover the costs of the requested dental/periodontal treatment linked to Crohn's disease.

Solution extraite

No. Crohn's disease is not a basis for mandatory coverage under the closed list for dental treatment, and there was no reason to judicially extend that list.

Motifs extraits

Arts. 17-19 KLV form an exhaustive catalogue. The Court found no persuasive grounds to add Crohn's disease; the alleged link between periodontitis and Crohn's disease is not established in the medical literature.

Poursuivez vos recherches dans ChatGPT ou Claude

Connectez Omnilex pour rechercher dans le corpus juridique depuis votre assistant IA.