Art. 56 LAMal; assessment of over-treatment by statistical method; a cantonal arbitral court may determine uneconomic medical practice on the basis of statistical comparison where reliable comparative data exist, and the statistical method is an admissible mode of proof, generally preferred to the analytical method. Special features of a practice, patient base, treatment duration, or staffing only justify departure from the comparison if they are substantiated and capable of explaining the cost difference. A mere reimbursement by insurers does not amount to approval of economicity or release the physician from the duty to restrict treatment to what is economically necessary. A request for evidence or questioning does not constitute a clear and unequivocal request for public hearings under Art. 6(1) ECHR (consid. 5-6).
9C_485/2022
Arrêt du 20 juin 2023
IIIe Cour de droit public
Composition
MM. et Mme les Juges fédéraux Parrino, Président, Stadelmann et Moser-Szeless.
Greffière : Mme Perrenoud.
Participants à la procédure
A.________,
représentée par M e Basile Schwab, avocat,
recourante,
contre
Objet
Assurance-maladie (polypragmasie),
recours contre l'arrêt du Tribunal cantonal de la République et canton de Neuchâtel du 15 septembre 2022 (TARB.2017.1/der).
A.________, médecin praticien titulaire d'une spécialisation en homéopathie, exerce à titre indépendant à B.________. A partir de l'année 2013, des divergences de vues sont apparues entre la Commission paritaire de la société neuchâteloise de médecine (SNM) et santésuisse, une association faîtière des assureurs-maladie dans le domaine de l'assurance-maladie sociale (ci-après: la Commission paritaire), et ce médecin quant au respect du principe de l'économicité des prestations énoncé dans la loi. Le 13 janvier 2017, les caisses-maladie énoncées dans le rubrum du présent arrêt (ci-après: les caisses-maladie), représentées par santésuisse, ont saisi la Commission paritaire d'une demande de restitution à l'encontre de A.________ pour non-économicité de ses traitements pour l'année 2015 pour un montant de 88'333 fr. 25. Les parties n'étant pas parvenues à un accord dans le cadre de la procédure de conciliation, la Commission paritaire a constaté que la tentative de conciliation avait échoué (courrier du 26 juin 2017). Le 11 juillet 2017, les caisses-maladie, toujours représentées par santésuisse, ont déposé une requête complémentaire devant la Commission paritaire pour un montant de 130'902 fr. 75. A.________ a renoncé à la tenue d'une audience de conciliation complémentaire (courriers du médecin du 11 octobre 2017, respectivement de la Commission paritaire du 17 novembre 2017).
Entre-temps, par acte du 13 juillet 2017, les caisses-maladie, agissant par santésuisse, ont assigné A.________ devant le Tribunal arbitral de l'assurance-maladie de la République et canton de Neuchâtel. Elles lui ont réclamé la restitution d'une somme de 219'236 fr. pour l'année 2015, en raison d'une violation du principe du caractère économique des prestations. La juridiction cantonale a notamment ordonné des mesures d'instruction quant aux diagnostics, au nombre de patients et au chiffre d'affaires relatifs aux traitements de plasmaphérèse, d'hydrotomie et de chélation intraveineuse dispensés par le médecin durant l'année 2015 (ordonnances des 11 avril et 10 septembre 2019). Elle a ensuite diligenté une expertise médicale auprès du docteur C.________, spécialiste en médecine interne générale et en hématologie, afin en particulier d'obtenir une liste des indications non répertoriées au ch. 2.1 de l'annexe 1 de l'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS; RS 832.112.31) pour lesquelles l'efficacité du traitement par plasmaphérèse est considérée comme prouvée (rapport du 1er juin 2021 et complément du 12 janvier 2022). Le Tribunal arbitral a également requis la statistique 2015 de la répartition des coûts pour chaque médecin du groupe de comparaison (ordonnance du 19 mai 2022). Par arrêt du 15 septembre 2022, la juridiction cantonale a admis la demande. Elle a condamné A.________ à verser à santésuisse, à charge pour elle de le répartir en faveur des caisses-maladie, le montant de 219'236 fr.
A.________ interjette un recours en matière de droit public contre cet arrêt dont elle requiert principalement l'annulation. Subsidiairement, le médecin conclut au renvoi de la cause à l'autorité précédente pour complément d'instruction et nouvelle décision "au sens des motifs exposés ci-dessus".
Les caisses-maladie concluent au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a renoncé à se déterminer. Invité également à s'exprimer, le Tribunal arbitral ne s'est pas déterminé.
Même si la recourante se limite à prendre des conclusions cassatoires et en renvoi (à ce sujet ATF 137 II 313 consid. 1.3 et les références), son recours en matière de droit public, qui se caractérise comme un recours en réforme (art. 107 al. 2 LTF), est recevable. Les motifs du recours permettent de comprendre qu'elle requiert que la demande introduite par les caisses-maladie le 13 juillet 2017 soit rejetée, et donc sa libération de l'obligation de leur restituer la somme de 219'236 fr.
Le recours en matière de droit public peut être interjeté pour violation du droit, tel qu'il est délimité par les art. 95 et 96 LTF. Le Tribunal fédéral applique le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF). Il statue par ailleurs sur la base des faits établis par l'autorité précédente (art. 105 al. 1 LTF), sauf s'ils ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95 LTF (art. 105 al. 2 LTF). Le recourant qui entend s'en écarter doit expliquer de manière circonstanciée en quoi les conditions de l'art. 105 al. 2 LTF sont réalisées sinon un état de fait divergent ne peut pas être pris en considération.
3.1. Le litige porte sur le bien-fondé de l'obligation de la recourante de restituer la somme de 219'236 fr. au titre des honoraires reçus à raison de traitements jugés non économiques qu'elle a prodigués au cours de l'année 2015.
3.2. La juridiction arbitrale a exposé de manière complète les dispositions légales applicables, singulièrement l'art. 56 LAMal, ainsi que la jurisprudence y relative sur les méthodes admises pour établir l'existence d'une polypragmasie (notamment ATF 144 V 79, 137 V 43 et 136 V 415). On rappellera, à sa suite, que les méthodes statistique et analytique ou une combinaison de ces deux méthodes sont admises par le Tribunal fédéral pour établir l'existence d'une polypragmasie ("Überarztung"). Si les tribunaux arbitraux restent en principe libres de choisir la méthode d'examen, la préférence doit néanmoins être donnée à la méthode statistique par rapport à la méthode analytique qui est en règle générale appliquée seulement lorsque des données fiables pour une comparaison des coûts moyens font défaut (arrêts 9C_570/2015 du 6 juin 2016 consid. 3.3; 9C_260/2010 du 27 décembre 2011 consid. 4.2 et les références, in SVR 2012 KV n° 12 p. 43).
Après avoir considéré qu'il n'y avait pas de raison de s'écarter, sur le principe, de la méthode statistique à laquelle avaient eu recours les caisses-maladie pour établir le montant de la somme dont elles ont demandé la restitution à la recourante, la juridiction de première instance a comparé les différents coûts de l'intéressée avec ceux de son groupe de référence. Elle a constaté que les indices globaux (directs et indirects) de A.________ figurant sur les statistiques-factureurs (Rechnungssteller-Statistik; RSS) établies par SASIS SA pour l'année 2015 étaient sensiblement supérieurs (154) à celui (de 100) de son groupe de comparaison (à savoir le groupe des médecins praticiens du canton de Neuchâtel [groupe 53], composé, pour l'année 2015, de 61 médecins) et dépassaient largement la marge de tolérance située entre 120 et 130 points, si bien qu'il y avait un soupçon de polypragmasie justifiant l'examen de la pratique de l'intéressée sous l'angle de l'économicité pour l'année en cause. Le Tribunal arbitral a ensuite examiné si des spécificités dans la pratique de la recourante justifiaient de s'écarter de la marge de tolérance de 30 % appliquée par les caisses-maladie, ce qu'il a nié. Il a finalement procédé au calcul du montant à restituer par A.________ aux caisses-maladie et l'a fixé, à la suite de celles-ci, à 219'236 fr. (correspondant à la différence entre le total des coûts directs de la recourante [566'805 fr.] et le montant admissible compte tenu de la marge de tolérance de 30 % [347'569 fr.], selon les statistiques RSS pour l'année 2015).
5.1. Dans un grief d'ordre formel qu'il convient d'examiner en premier lieu, la recourante se plaint d'une violation des art. 29 al. 2 Cst. et 6 par. 1 CEDH, en tant que son droit à la tenue de débats publics aurait été violé. Elle reproche à cet égard à la juridiction cantonale de ne pas avoir tenu compte du fait qu'elle avait "exprimé la nécessité d'organiser des débats avec plaidoiries afin de démontrer la particularité de sa patientèle et surtout pour faire comprendre son mode de traitement aux assureurs ainsi qu'aux juges".
5.2. L'obligation d'organiser des débats publics au sens de l'art. 6 par. 1 CEDH suppose une demande formulée de manière claire et indiscutable de l'une des parties au procès. Une requête de preuve (demande tendant à la comparution personnelle, à l'interrogatoire des parties, à l'audition de témoins ou à une inspection locale) ne suffit pas à fonder une telle obligation (ATF 136 I 279 consid. 1 et les arrêts cités).
5.3. En l'espèce, dans sa duplique du 30 janvier 2018, la recourante a demandé à la juridiction arbitrale "d'ordonner des débats avec plaidoiries en vertu de l'art. 55 al. 1 [de la loi neuchâteloise du 27 juin 1979 sur la procédure et la juridiction administratives] LPJA [RSN 152.130]". Quoi qu'en dise l'intéressée, cette requête correspond en l'espèce à une offre de preuve tendant à son audition (consid. 5.2 supra). Dans son écriture de recours au Tribunal fédéral, A.________ reproche en effet à l'instance précédente de ne pas avoir procédé à son interrogatoire, en expliquant que son audition aurait constitué le meilleur moyen pour apporter la preuve de sa patientèle spécifique. Dans la procédure cantonale, la prénommée n'a pas fait part de son souhait que sa cause soit plaidée par l'intermédiaire de son conseil (cf. sur le droit de plaider sa cause, arrêt 8C_136/2018 du 20 novembre 2018 consid. 4.2). A défaut de demande claire et indiscutable pour la tenue de débats publics, la juridiction de première instance n'a commis aucune violation de l'art. 6 par. 1 CEDH.
6.1. La recourante se prévaut en outre d'un établissement inexact des faits, ainsi que d'une violation de l'art. 59 al. 1 let. b LAMal et de son droit d'être entendue (art. 29 al. 2 et 6 par. 1 CEDH). Elle reproche en substance au Tribunal arbitral d'avoir appliqué la méthode statistique et soutient que l'emploi de la méthode analytique s'imposait au vu des particularités de sa pratique, de sa patientèle, des soins prodigués et de l'organisation de sa pratique.
6.2. En ce qui concerne d'abord le grief de la violation du droit d'être entendu tel qu'il est présenté par A.________ en lien avec le rejet de ses requêtes de preuves (à savoir l'audition de D.________, docteur en droit et en médecine et spécialiste en médecine interne générale, et de E.________, directeur de F.________ SA), il se confond avec celui d'arbitraire dans l'appréciation (anticipée) des preuves et doit être examiné sous cet angle (arrêt 9C_593/2021 du 6 septembre 2022 consid. 5.2.2 et les arrêts cités; infra consid. 6.4).
6.3. Contrairement à ce que soutient ensuite la recourante, les juges arbitres n'ont pas "basé la presque totalité de leur argumentation sur le rapport d'expertise [du docteur C.________]". Ils ont examiné si les traitements qu'elle avait dispensés durant l'année 2015, remboursés par l'assurance obligatoire des soins, avaient contrevenu au principe de l'économicité, en appliquant la méthode statistique au cas concret. A cet égard, selon la jurisprudence, la méthode statistique - ou la méthode analytique ou une combinaison des deux méthodes - constitue un mode de preuve, et non pas un élément de la définition de la polypragmasie. Elle relève donc d'une question de preuve et fait l'objet de la procédure de preuve (ATF 99 V 193 consid. 3; arrêt 9C_778/2016 du 12 décembre 2017 consid. 7.2), étant rappelé que la méthode statistique permet un examen anonyme, standardisé, large, rapide et continu de l'économicité lorsqu'il s'agit de déterminer l'ampleur de la polypragmasie et le montant à mettre à la charge du médecin concerné (arrêt 9C_570/2015 précité consid. 3.3 et la référence; consid. 3.2 supra). Il en découle que lorsque l'autorité arbitrale constate qu'en application de la méthode statistique, les prestations fournies ne présentent plus le caractère économique requis au sens de l'art. 56 LAMal, il ne suffit pas de critiquer de manière générale l'administration des preuves en la qualifiant d'arbitraire; encore faut-il, pour que le Tribunal fédéral s'en écarte, que celle-ci conduise à un résultat qui doit être considéré comme arbitraire, c'est-à-dire non seulement critiquable ou discutable, mais comme manifestement insoutenable (sur la notion d'arbitraire, voir ATF 142 II 369 consid. 4.3). La partie recourante ne saurait avec succès se livrer à une rediscussion de chaque élément ou argument ou de l'un ou de l'autre de ceux-ci en prétendant que, sauf arbitraire, il ne pouvait être apprécié ou interprété autrement que dans le sens favorable à sa thèse. Un tel procédé se réduit à une critique appellatoire, qui n'est pas susceptible de faire admettre l'arbitraire de la décision attaquée (ATF 140 III 264 consid. 2.3; arrêt 9C_778/2016 précité consid. 7.2).
6.4. En l'occurrence, en ce qu'elle allègue que l'emploi de la méthode analytique s'imposait au vu des particularités de sa pratique, de sa patientèle, des soins prodigués et de l'organisation de sa pratique, la recourante ne développe aucune critique contre le résultat de l'appréciation des preuves opérée par la juridiction cantonale. Elle ne prétend en particulier pas que, sur la base de l'ensemble des éléments de preuve recueilli par le Tribunal arbitral, il était manifestement insoutenable de retenir une obligation de rembourser un montant de 219'236 fr. pour l'année 2015. L'argumentation de A.________ à l'appui d'une pratique qui présenterait des spécificités de nature à expliquer un coût moyen par patient plus élevé (pour une énumération des particularités justifiant une telle pratique, cf. notamment arrêt K 150/03 du 18 mai 2004 consid. 6.3 non publié in ATF 130 V 377; arrêt K 9/99 du 29 juin 2001 consid. 6c) n'est par ailleurs pas fondée, pour les raisons qui suivent.
6.4.1. En se limitant à affirmer que "sa patientèle nécessite un suivi plus fréquent que la normale" et que "les soins dispensés pour prendre en charge cette patientèle se révèlent atypiques eux aussi", la recourante n'apporte aucune précision à l'appui de son grief général selon lequel la méthode statistique n'était pas applicable à son cas et pour expliquer en quoi les éléments dénoncés seraient propres à faire apparaître le résultat de l'appréciation des preuves opérée par le Tribunal arbitral comme arbitraire. L'intéressée allègue à ce propos qu'elle recourt à la plasmaphérèse, soit un traitement qui n'est pas "typique" et que "l'on ne retrouve pas chez les médecins du même groupe qu'elle".
Or pour nier que A.________ eût une patientèle nécessitant une prise en charge particulière, la juridiction cantonale a diligenté une expertise auprès du docteur C.________, qui lui a permis de déterminer les indications couvertes par la liste figurant au ch. 2.1 de l'annexe 1 à l'OPAS (dans sa teneur en vigueur en 2015) pour la plasmaphérèse. En se fondant sur le rapport d'expertise - non contesté par la prénommée devant la Cour de céans -, elle a constaté que la recourante avait appliqué la plasmaphérèse à des patients qui, en ce qui concerne l'indication, ne pouvaient pas être classés parmi ceux qui relèvent du ch. 2.1 de l'annexe 1 à l'OPAS. Elle en a déduit que selon toute vraisemblance, les traitements prodigués par l'intéressée ne pouvaient pas faire partie des prestations obligatoires, en expliquant aussi que les documents produits par la recourante avaient été soumis au docteur C.________, qui avait exposé les raisons pour lesquelles ils ne permettaient pas de documenter de manière convaincante l'efficacité et l'utilité des traitements par plasmaphérèse dispensés par la recourante, si bien que l'audition de D.________ n'était dès lors pas nécessaire (cf. consid. 7 et 17 de l'arrêt entrepris, p. 23-24 et 32).
Quoi qu'en dise la recourante, en considérant qu'il n'y avait pas lieu de donner suite à ses offres de preuves, le Tribunal arbitral n'a pas commis une violation de son droit d'être entendue "qui a eu pour conséquence un établissement inexact des faits". On rappellera à cet égard, à la suite de la juridiction de première instance, qu'il appartient à l'autorité de mettre un terme à l'instruction lorsque les preuves administrées lui permettent de se forger une conviction et que, procédant d'une manière non arbitraire à une appréciation anticipée des preuves qui lui sont encore proposées, elle a la certitude que ces dernières ne pourraient plus l'amener à modifier son opinion (ATF 145 I 167 consid. 4.1; 144 II 427 consid. 3.1.3; 141 I 60 consid. 3.3). En l'occurrence, dans le cadre de l'échange d'écritures, qui a duré du 21 septembre 2017 au 20 juin 2022, A.________ a été plusieurs fois invitée par la juridiction arbitrale à justifier la différence des coûts engendrés par sa pratique et celle de ses consoeurs. Elle a eu l'occasion de produire les pièces qu'elle considérait nécessaires, en particulier un avis de D.________ du 27 décembre 2017, ainsi qu'un rapport de E.________ relatif à l'analyse de sa pratique pour l'année 2015. S'agissant de ce document, l'instance précédente a au demeurant expliqué qu'il n'était "de loin pas favorable" à la recourante, ce dont E.________ l'avait avertie en lui recommandant de ne pas transmettre ledit rapport tel quel à des tiers.
6.4.2. La recourante se prévaut ensuite de la durée de ses consultations liées à sa spécialisation en homéopathie. Elle fait valoir à cet égard que les consultations en homéopathie "sont de manière générale plus longues" que celles dispensées par les médecins de son groupe de référence (à savoir le groupe des médecins praticiens [groupe 53]; supra consid. 4). L'argumentation développée ne permet pas de qualifier les conclusions du Tribunal arbitral d'arbitraires. De simples affirmations sans aucun fondement concret ne sauraient en effet suffire. Au demeurant, la juridiction précédente a dûment exposé que la marge de tolérance de 30 points sert à tenir compte des particularités et différences entre cabinets médicaux, ainsi que des imperfections de la méthode statistique en neutralisant certaines variations statistiques (cf. arrêt 9C_205/2008 du 19 décembre 2008 consid. 4.7.2 et les arrêts cités), au sein desquelles peut notamment s'inscrire la détention d'un titre postgrade en homéopathie (arrêt K 108/01 du 15 juillet 2003 consid. 11.1).
6.4.3. La recourante ne saurait non plus tirer argument en sa faveur du fait qu'elle avait deux collaboratrices (une médecin assistante et une infirmière) qui facturaient des prestations sous son numéro du registre du code-créancier (RCC) en 2015, dès lors déjà que son argumentation est appellatoire et ne satisfait pas aux exigences de motivation qualifiées de l'art. 105 al. 2 LTF (consid. 2 supra). A la suite de l'instance précédente, on rappellera par ailleurs que la collaboration d'un assistant n'est en règle générale pas une particularité de la pratique qui justifie une augmentation des coûts; elle permet de s'occuper de plus de patients mais non d'augmenter le besoin de traitement objectivement nécessaire (arrêt 9C_150/2020 du 12 juin 2020 consid. 4.4).
6.4.4. Quant à l'arrêt 9C_570/2015 du 6 juin 2016, auquel la recourante se réfère, il ne lui est d'aucun secours. Contrairement à ce qu'elle affirme, il ne s'agit pas d'un "cas similaire" au sien, en raison déjà du fait que le médecin se prévalait de particularités dans sa pratique (exercice de la psychothérapie déléguée et de la propharmacie) différentes de celles qu'elle invoque (pratique de la plasmaphérèse).
6.4.5. C'est en vain que la recourante se prévaut finalement du comportement des caisses-maladie pour s'exonérer de son obligation de restituer les honoraires reçus à raison de traitements jugés non économiques pour l'année 2015. Elle allègue à cet égard que si les intimées avaient fait preuve de la "diligence requise", elles n'auraient pas accepté de rembourser "durant toutes ces années des montants si élevés pour ensuite [lui] en demander la rétrocession", si bien qu'elle pouvait en déduire une "acceptation tacite du remboursement" des traitements de plasmaphérèse. Si des garanties de prise en charge par l'assureur (dans le cadre de la prise en charge d'une thérapie de psychothérapie après 40 séances; cf. art. 3b OPAS) ne représentent pas seulement des garanties de remboursement des coûts, mais comprennent également la confirmation du caractère économique du traitement correspondant (arrêt 9C_180/2021 du 24 juin 2022 consid. 3.2 et les arrêts cités), un remboursement de prestations par une caisse-maladie ne saurait de manière générale et à lui seul dédouaner le médecin de ses obligations de limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement (art. 56 LAMal). Comme le font valoir à juste titre les intimées, l'analyse globale de l'économicité de chaque médecin a été déléguée par les caisses-maladie à santésuisse, qui dispose de l'ensemble des données lui permettant de se déterminer sur la pratique du médecin concerné. Or en l'occurrence, A.________ ne prétend pas que les traitements de plasmaphérèse qu'elle a prodigués auraient été approuvés de manière spécifique par les intimées.
6.5. En conclusion, compte tenu de l'ensemble des éléments pris en considération par la juridiction arbitrale dans le cadre de l'administration et de l'appréciation des preuves recueillies, dont la recourante ne parvient pas à établir le caractère insoutenable, le Tribunal fédéral n'a pas à s'écarter du résultat auquel est parvenu l'autorité précédente. Le recours est mal fondé.
Les frais de justice sont mis à la charge de la recourante (art. 66 al. 1 LTF), de même que l'indemnité de dépens que peuvent prétendre les intimées (art. 68 al. 2 LTF; arrêt 9C_150/2020 précité consid. 6 et la référence; ATF 119 V 448 consid. 6b).
Le recours est rejeté.
Les frais judiciaires, arrêtés à 7'000 fr., sont mis à la charge de la recourante.
La recourante versera aux intimées la somme de 2'800 fr. à titre de dépens pour la procédure devant le Tribunal fédéral.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal de la République et canton de Neuchâtel, Tribunal arbitral de l'assurance-maladie (art. 89 LAMal), et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 20 juin 2023
Au nom de la IIIe Cour de droit public
du Tribunal fédéral suisse
Le Président : Parrino
La Greffière : Perrenoud