Art. 25 ATSG in connection with Art. 1 Abs. 1 KVG; Art. 38 KVG, Art. 53 Abs. 2 and Art. 54 Abs. 3 KVV; cantonal authorization rules for medical laboratories: reimbursement of services requires an authorized provider. For a medical laboratory organized as an institution, the scope of authorization is not necessarily confined to the field of the health-policely responsible member of management. Where cantonal law provides for a shared overall management and applies the rules on self-employed laboratory heads only analogously, it is not arbitrary to require the professional qualifications of the management as a whole rather than of that member alone (consid. 5.2–5.3). Practice-oriented interpretation of the cantonal licensing scheme is permissible if not manifestly untenable. If the laboratory is authorized for the analyses at issue, billing them to mandatory health insurance does not trigger restitution.
9C_508/2022
Urteil vom 15. Mai 2023
III. öffentlich-rechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiber Nabold.
Verfahrensbeteiligte
CSS Kranken-Versicherung AG,
Recht & Compliance,
Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
Aquilana Versicherungen,
Bruggerstrasse 46, 5400 Baden,
Moove Sympany AG,
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
Supra-1846 SA,
Avenue de la Rasude 8, 1001 Lausanne,
Sumiswalder Krankenkasse,
Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald,
CONCORDIA Schweizerische Kranken-
und Unfallversicherung AG
,
Rechtsdienst, Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
Atupri Gesundheitsversicherung,
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern,
Avenir Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
Krankenkasse Luzerner Hinterland,
Luzernstrasse 19, 6144 Zell,
KPT Krankenkasse AG, Wankdorfallee 3, 3014 Bern,
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG,
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
Vivao Sympany AG,
Rechtsdienst, Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
Kolping Krankenkasse AG,
c/o Sympany Services AG,
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
Easy Sana Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
KLuG Krankenversicherung,
Gubelstrasse 22, 6300 Zug,
Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK,
Hofwiesenstrasse 370, 8050 Zürich,
SWICA Krankenversicherung AG,
Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur,
Mutuel Assurance Maladie SA,
Rechtsdienst, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
Philos Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
Assura-Basis SA,
Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully,
Visana AG, Weltpoststrasse 19/21, 3015 Bern,
sana24 AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
vivacare AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
alle handelnd durch tarifsuisse ag,
Römerstrasse 20, 4502 Solothurn, und diese
vertreten durch Rechtsanwalt Andreas Miescher, Bielstrasse 9, 4502 Solothurn,
Beschwerdeführerinnen,
gegen
A.________ SA,
vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Urs Saxer,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 21. September 2022 (VV.2019.52).
Die A.________ SA betreibt schweizweit medizinische Laboratorien. Mit Verfügung vom 10. November 2015 bewilligte das Departement für Finanzen und Soziales des Kantons Thurgau der A.________ SA, für die Dauer bis zum 30. November 2020 am Standort U.________ ein medizinisches Labor zu betreiben. Als gesundheitspolizeilicher Verantwortlicher des Labors wurde Dr. med. B.________ bestimmt. Dieser verfügt über eine Ausbildung in labormedizinischer Analytik in klinischer Chemie.
Am 22. Februar 2019 erhob die tarifsuisse ag namens von 33 Krankenversicherungen vor dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau als Schiedsgericht Klage gegen die A.________ SA und beantragte, diese sei zu verpflichten, den Klägerinnen insgesamt Fr. 1'391'562.67 zurückzubezahlen. Zudem sei der Beklagten der Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in Aussicht zu stellen, sollte sie (auch) künftig die Anforderungen bezüglich Fakturierung verletzen, namentlich Analysen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung durch Personen ohne entsprechende Weiterbildungstitel durchführen resp. validieren lassen.
Während des kantonalen Verfahrens zogen fünf der Klägerinnen ihre Klage zurück. Zudem änderten die verbliebenen Klägerinnen in ihrer Replik vom 17. Mai 2019 den eingeklagten Betrag auf Fr. 1'394'448.75. Mit Entscheid vom 21. September 2022 trat das kantonale Schiedsgericht mangels gültiger Vollmacht nicht auf die Klage der Genossenschaft Glarner Krankenversicherung ein und wies die Klage der übrigen Versicherungen - soweit diese ihre Klage nicht zurückgezogen hatten - vollumfänglich ab.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen 24 Krankenversicherungen, die Sache sei unter Aufhebung des kantonalen Entscheids, soweit damit ihre Klage abgewiesen wurde, an das kantonale Schiedsgericht zur Neubeurteilung zurückzuweisen, eventuell sei die Beklagte zu verpflichten, den Klägerinnen insgesamt Fr 1'394'448.75 zu bezahlen.
Am 3. Januar 2023 erfolgte die Löschung einer der beschwerdeführenden Krankenversicherungen, der Arcosana AG, aus dem Handelsregister, da deren Aktiven und Passiven infolge Fusion auf die ebenfalls beschwerdeführende CSS Kranken-Versicherung AG übergegangen sind.
Bei Namensänderungen und Fusionen von Krankenversicherern gehen die Ansprüche der rückforderungsberechtigten Versicherungsträger nicht einfach unter, sondern auf ihre Rechtsnachfolger über. Im Rahmen der zulässigen und von Amtes wegen vorzunehmenden Berichtigung der Parteibezeichnung ist das Rubrum entsprechend anzupassen (Urteil K 30/05 vom 12. März 2007 E. 6.2 mit weiteren Hinweisen; vgl. auch Urteil 9C_256/2010 vom 30. November 2011 E. 1).
2.1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 und Art. 96 BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden (BGE 139 II 404 E. 3). Die Verletzung von kantonalem Gesetzes- und Verordnungsrecht bildet keinen eigenständigen Rügegrund; sie wird nur unter dem Gesichtswinkel der Willkür geprüft (BGE 139 I 169 E. 6; 136 I 316 E. 2.2.1; je mit Hinweisen). Diesbezüglich gilt, wie generell in Bezug auf die Verletzung von Grundrechten, eine qualifizierte Rüge- und Substanziierungspflicht (Art. 106 Abs. 2 BGG; BGE 136 II 304 E. 2.5). Gelten durch Verweis im kantonalen öffentlichen Recht ergänzend Bestimmungen des Bundesrechts, werden diese zum öffentlichen Recht des betreffenden Gemeinwesens. Sie sind nach dessen Regeln anzuwenden und auszulegen. Die übernommenen Regeln gelten somit als subsidiäres Recht des Kantons. Entsprechend ist die Bundesrechtsrüge gemäss Art. 95 lit. a BGG auf die Verletzung verfassungsmässiger Rechte beschränkt (vgl. BGE 140 I 320 E. 3.3 mit weiteren Hinweisen).
2.2. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den von der Vorinstanz festgestellten Sachverhalt zugrunde (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinn von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG). Die beschwerdeführende Partei kann die Feststellung des Sachverhalts unter den gleichen Voraussetzungen beanstanden, wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Die Rüge, der Sachverhalt sei offensichtlich unrichtig festgestellt worden, ist gleichzusetzen mit der Willkürrüge (BGE 137 I 58 E. 4.1.2; 133 II 249 E. 1.2.2); diese ist rechtsgenüglich substanziiert vorzubringen (BGE 136 II 304 E. 2.5).
2.3. Gemäss Rechtsprechung ist ein Entscheid willkürlich, wenn er offensichtlich unhaltbar ist, mit der tatsächlichen Situation in klarem Widerspruch steht, eine Norm oder einen unumstrittenen Rechtsgrundsatz krass verletzt oder in stossender Weise dem Gerechtigkeitsgedanken zuwiderläuft. Das Bundesgericht hebt einen Entscheid jedoch nur auf, wenn nicht bloss die Begründung, sondern auch das Ergebnis unhaltbar ist. Dass eine andere Lösung ebenfalls als vertretbar oder gar zutreffender erscheint, genügt nicht (BGE 145 II 32 E. 5.1; 144 I 170 E. 7.3; 142 V 513 E. 4.2; je mit Hinweisen).
Streitig ist eine Rückforderung von Fr 1'394'448.75 wegen angeblich zu Unrecht durch die Beschwerdegegnerin zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneter Labordienstleistungen. Zu prüfen ist dabei insbesondere, ob das kantonale Schiedsgericht Bundesrecht verletzte, als es davon ausging, die Beschwerdegegnerin sei nicht nur für Analysen der klinischen Chemie, sondern auch für solche der Mikrobiologie, Immunologie und Hämatologie eine zugelassene Leistungserbringerin.
4.1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet nur Leistungen, welche von zugelassenen Leistungserbringern erbracht werden. Werden Vergütungen an nicht zugelassene Leistungserbringer ausgerichtet, sind sie unrechtmässig erbracht und deshalb gemäss Art. 25 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 KVG zurückzuerstatten (BGE 133 V 579 E. 3.2).
4.2. Gemäss Art. 38 KVG in der vorliegend massgebenden, bis 31. Dezember 2021 in Kraft gestandenen, Fassung regelte der Bundesrat die Zulassung "anderer" (nicht in Art. 36, 36a und 37 KVG geregelter) Leistungserbringer, wozu auch die Laboratorien im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. f. KVG zählten. Gemäss Art. 53 Abs. 2 KVV wurden und werden Laboratorien nur zugelassen, wenn sie nach kantonalem Recht zugelassen sind. Für Laboratorien, die im Auftrage eines anderen zugelassenen Leistungserbringers neben den Analysen der Grundversorgung weitere Analysen durchführen, wird zudem nach Art. 54 Abs. 3 KVV vorausgesetzt, dass sie unter der Leitung eines Arztes oder einer Ärztin, eines Apothekers oder einer Apothekerin oder eines Leiters oder einer Leiterin mit einer vom EDI anerkannten Hochschulausbildung naturwissenschaftlicher Richtung stehen und die leitende Person über einen Weiterbildungstitel in Labormedizin verfügt, der durch den Schweizerischen Verband "Die medizinischen Laboratorien der Schweiz" (FAMH) erteilt wurde oder als mit einem solchen Weiterbildungstitel gleichwertig anerkannt wurde.
4.3. Nach § 24 Abs. 1 Ziff. 8 des Gesetzes des Kantons Thurgau vom 3. Dezember 2014 über das Gesundheitswesen (GG; RB 810.1) benötigen medizinische Laboratorien eine Betriebsbewilligung. Der Regierungsrat regelt nach § 24 Abs. 3 GG die Einzelheiten der Bewilligungserteilung.
In Anwendung von § 44 Abs. 1 Ziff. 3 der Verordnung des Regierungsrats des Kantons Thurgau vom 25. August 2015 über Berufe und Einrichtungen des Gesundheitswesen (GGV; RB 811.121) wird die Bewilligung für Einrichtungen des Gesundheitswesens - worunter auch die medizinischen Laboratorien fallen - nur erteilt, wenn gegenüber der Bewilligungsbehörde eine gesamtverantwortliche Leitung sowie ein Mitglied der gesamtverantwortlichen Leitung bezeichnet wird, das für die Einhaltung der gesundheitspolizeilichen Vorschriften zuständig ist und über die dafür notwendige fachliche Qualifikation verfügt.
4.4. Gemäss § 44 Abs. 5 GGV gelten für Einrichtungen des Gesundheitswesens die Bestimmungen über die Berufe des Gesundheitswesens sinngemäss.
Nach § 8 Abs. 1 Ziff. 7 GGV ist die selbständige Ausübung des Berufs des Leiters oder der Leiterin eines medizinischen Labors bewilligungspflichtig. Gemäss § 22 GGV wird die Bewilligung zur selbständigen Berufsausübung erteilt, wenn die gesuchstellende Person die fachlichen Anforderungen gemäss Art. 54 Abs. 3 KVV erfüllt. Die Bewilligung zur selbständigen Berufsausübung berechtigt nach § 23 GGV Leiter und Leiterinnen von medizinischen Laboratorien, medizinische Analysen im betreffenden Fachbereich durchzuführen. Diagnostische und therapeutische Tätigkeiten sind ihnen nicht erlaubt.
5.1. Das kantonale Schiedsgericht hat erwogen, entgegen den Ausführungen der Klägerinnen werde das Tätigkeitsfeld eines medizinischen Labors nicht alleine durch den Weiterbildungstitel des Mitglieds der gesamtverantwortlichen Leitung, welches im Sinne von § 44 Abs. 1 Ziff. 3 GGV die Verantwortung für die Einhaltung der gesundheitspolizeilichen Vorschriften trägt, bestimmt. Eine solche Auslegung der kantonalen Zulassungsvoraussetzungen wäre im Ergebnis wenig praktikabel, da es kaum möglich sei, auf dem Arbeitsmarkt potenzielle Leiter zu finden, welche für jede Art von medizinischen Analysen über die entsprechenden anerkannten Weiterbildungstitel verfügten. Es sei vielmehr zulässig, neben dem gesundheitspolizeilich verantwortlichen Mitglied der gesamtverantwortlichen Leitung weitere leitende Personen mit anderen Weiterbildungstiteln unselbständig anzustellen. Dies habe zur Folge, dass das Labor für weitere Arten von medizinischen Analysen zugelassen sei. Vorliegend habe der gesundheitspolizeilich verantwortliche Leiter über eine Ausbildung für labormedizinische Analytik in klinischer Chemie verfügt, es seien aber noch weitere leitende Personen angestellt worden, welche die übrigen Bereiche (Hämatologie, Immunologie und Mikrobiologie) abgedeckt hätten. Entgegen den Vorbringen der Klägerinnen seien somit am Standort U.________ keine Analysen durchgeführt und abgerechnet worden, für welche die Zulassung gefehlt habe.
5.2. Was die beschwerdeführenden Krankenversicherungen gegen diese Auslegung der kantonalen Normen vorbringen, vermag diese nicht als willkürlich oder sonstwie bundesrechtswidrig erscheinen zu lassen. So übersehen die Beschwerdeführerinnen offenbar, dass Inhaberin der kantonalen Bewilligung die Beschwerdegegnerin, und nicht etwa Dr. med. B.________ persönlich war. Dieser war somit nicht Zulassungsinhaber als selbständiger Laborleiter im Sinne von § 8 Abs. 1 Ziff. 7 GGV, sondern gesundheitspolizeilich verantwortliches Mitglied der gesamtverantwortlichen Leitung (§ 44 Abs. 1 Ziff. 3 GGV) einer Einrichtung des Gesundheitswesens im Sinne von § 24 Abs. 1 Ziff. 8 GG i.V.m. § 44 GGV. Die von den Beschwerdeführerinnen angerufenen §§ 22 und 23 GGV finden demnach vorliegend keine direkte Anwendung, sondern lediglich Kraft § 44 Abs. 5 GGV eine sinngemässe. Dass bei einer Einrichtung des Gesundheitswesens die Gesamtverantwortung auf mehrere leitende Personen verteilt werden kann, ergibt sich bereits aus dem Wortlaut von Art. 44 Abs. 1 Ziff. 3 GGV, wonach es sich beim gesundheitspolizeilichen Leiter lediglich um ein Mitglied der gesamtverantwortlichen Leitung handeln muss. Nicht ersichtlich ist, weshalb dies dann nicht gelten sollte, wenn es sich bei der streitbetroffenen Einrichtung des Gesundheitswesens um ein medizinisches Labor handelt. Bei einer sinngemässen Anwendung der §§ 22 und 23 GGV auf ein medizinisches Labor als medizinische Einrichtung im Sinne von § 44 GGV erscheint es zudem jedenfalls nicht als offensichtlich unhaltbar, eine Norm oder einen unumstrittenen Rechtsgrundsatz krass verletzend oder in stossender Weise dem Gerechtigkeitsgedanken zuwiderlaufend, wenn die fachlichen Voraussetzungen, welche für einen selbständigen Laborleiter definiert wurden, von der Leitung als Ganzes und nicht bloss vom gesundheitspolizeilich verantwortlichen Mitglied der Gesamtleitung verlangt wird. Ebenfalls nicht willkürlich erscheint es, wenn das Schiedsgericht bei der Auslegung der kantonalen Bestimmungen Praktikabilitätsüberlegungen angestellt hat, ist doch nicht davon auszugehen, dass der Gesetzgeber ohne besonderen Grund einer weniger praktikablen Lösung den Vorzug gegeben hätte (vgl. auch ADRIANO PREVITALI, De l'impraticabilité constitutionnelle du "principe de la praticabilité", in: SZS 53/2009, S. 200 ff., S. 207).
5.3. Die vorinstanzliche Auslegung der kantonalen Normen, gemäss welcher sich die Zulassung eines Labors nicht auf diejenige Fachrichtung, in welcher das gesundheitspolizeilich verantwortliche Mitglied der Gesamtleitung eine anerkannte Weiterbildung verfügt, beschränkt, verstösst somit nicht gegen das Willkürverbot. Umfasste die Zulassung des medizinischen Labors am Standort U.________ somit nicht nur die labormedizinische Analytik in klinischer Chemie, sondern auch jene in Hämatologie, Immunologie und Mikrobiologie, so verletzte die Durchführung solcher Analysen und deren Abrechnung zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung kein Bundesrecht. Die Erwägungen des Schiedsgerichts, wonach die gesetzlichen Rahmenbedingungen weder betreffend Präsenzpflicht noch betreffend zwingend vom fachlich qualifizierten Laborleiter persönlich vorzunehmende einzelne Arbeitsschritte konkrete Vorgaben machen, und es somit keine Rolle spielt, dass Dr. med. B.________ als Validierender auch auf ausserhalb seiner eigenen Fachrichtung durchgeführten Analysen angeführt wird, wurden von den Beschwerdeführerinnen letztinstanzlich nicht substanziiert bestritten. Damit ist einer Rückforderung der Krankenkassen die Grundlage entzogen; entsprechend ist die Beschwerde abzuweisen.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend haben die Beschwerdeführerinnen die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Da die Beschwerde ohne Durchführung eines Schriftenwechsels erledigt wird (vgl. Art. 102 Abs. 1 BGG e contrario) und der Beschwerdegegnerin damit kein entschädigungspflichtiger Aufwand entstanden ist, ist von der Zusprache einer Parteientschädigung abzusehen (vgl. Urteil 9C_170/2021 vom 14. April 2021 E. 5.1).
Die Beschwerde wird abgewiesen.
Die Gerichtskosten von Fr. 16'000.- werden den Beschwerdeführerinnen auferlegt.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 15. Mai 2023
Im Namen der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Parrino
Der Gerichtsschreiber: Nabold