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Health insurance treatment continuation denied; appeal dismissed

9C_537/2012Tribunal fédéral / IIIe division de droit public27 sept. 2012Dismissed

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Extrait par Omnilex

Résumé Omnilex

The Federal Supreme Court dismissed the insured person's public-law appeal against the cantonal judgment concerning health insurance coverage for nursing/treatment measures. It held that the appellant failed to show any legally relevant defect in the cantonal court's assessment of effectiveness, appropriateness, and economic efficiency under the Health Insurance Act. Her criticism of the medical expert report was deemed inadmissible and did not meet the federal pleading requirements. The appeal was decided under the simplified procedure as manifestly unfounded. Court costs of CHF 500 were imposed on the appellant.

Regeste Omnilex

Art. 32 Abs. 1 KVG; Art. 42, 95, 97, 105, 106, 109 BGG; requirements for challenging cantonal findings on effectiveness, appropriateness and cost-effectiveness in health insurance disputes. The Federal Supreme Court will not enter into merely appellatory criticism of an expert opinion; the appellant must specifically demonstrate, in accordance with the qualified pleading requirements, that the cantonal findings rest on manifestly incorrect fact-finding or otherwise violate federal law. In a case decided under Art. 109 BGG, a plainly unfounded appeal may be dismissed in simplified procedure. Hopelessness of the appeal precludes free legal aid; the unsuccessful party bears the court costs under Art. 66 Abs. 1 BGG.

Texte intégral

{T 0/2}
9C_537/2012

Urteil vom 27. September 2012
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Borella, Bundesrichterin Pfiffner Rauber,
Gerichtsschreiberin Dormann.

Verfahrensbeteiligte
K.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Eric Stern,
Beschwerdeführerin,

gegen

Helsana Versicherungen AG,
Versicherungsrecht, Zürichstrasse 130,
8600 Dübendorf,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
vom 23. Mai 2012.

In Erwägung,
dass K.________ Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 23. Mai 2012 betreffend den Anspruch auf Krankenpflege erhoben hat,
dass mit Verfügung vom 28. August 2012 das Gesuch der K.________ um unentgeltliche Rechtspflege wegen Aussichtslosigkeit der Beschwerde abgewiesen worden ist,
dass trotz Formulierung eines rein kassatorischen Antrags mit der Beschwerde sinngemäss die Weiterführung der bisherigen Behandlung beantragt wird (vgl. Anwaltsrevue 2009 8 S. 393, 9C_251/2009 E. 1.3 mit Hinweisen; MEYER/DORMANN, in: Basler Kommentar, Bundesgerichtsgesetz, 2. Aufl. 2011, N. 2a und 7 zu Art. 107 BGG),
dass die Beantwortung der Frage nach der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der bisherigen sowie der von der Krankenversicherung in der Verfügung vom 13. Januar 2010 als leistungspflichtig anerkannten Behandlungs- und Pflegemassnahmen entscheidwesentlich (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG) und dabei nicht von Belang ist, auf welchem Weg die Fremdkörper in den Körper der Versicherten gelangten oder ob eine psychiatrische Diagnose zutrifft,
dass die Beschwerdeführerin - nach einer Wiedergabe des angefochtenen Entscheids - sich auf eine unzulässige Kritik (Urteile 9C_688/2007 vom 22. Januar 2008 E. 2.3 und 4A_28/2007 vom 30. Mai 2007 E. 1.3 [in BGE 133 III 421 nicht publiziert]) am Gutachten des Prof. Dr. med. S.________ vom 30. November 2009 beschränkt,
dass indessen weder ersichtlich ist noch dargelegt wird (vgl. Art. 106 Abs. 1 sowie Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG; BGE 133 II 249 E. 1.4.1 S. 254), inwiefern die vorinstanzlichen Erwägungen in Bezug auf die Frage nach der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der umstrittenen Massnahmen auf einer unhaltbaren Sachverhaltsfeststellung beruhen (Art. 97 Abs. 1 sowie Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG) oder sonstwie Recht verletzen (Art. 95 BGG) sollen,
dass die Beschwerde offensichtlich unbegründet ist und daher im vereinfachten Verfahren nach Art. 109 Abs. 2 lit. a und Abs. 3 BGG erledigt wird,
dass die Beschwerdeführerin als unterliegende Partei die Gerichtskosten zu tragen hat (Art. 66 Abs. 1 BGG),

erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 27. September 2012
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Meyer

Die Gerichtsschreiberin: Dormann

Mots-clés

health insurancemedical necessitycost-effectivenessexpert reportfree legal aidcourt costssimplified procedurepleading requirements

Extrait par Omnilex

Questions juridiques clés extraites par Omnilex

Question juridique clé

Whether the insurer had to continue the previously provided treatment and nursing measures under health insurance coverage.

Solution extraite

The appeal failed because the appellant did not show that the cantonal court's assessment of effectiveness, appropriateness, and cost-effectiveness was arbitrary or otherwise unlawful.

Motifs extraits

The decisive question was the effectiveness, appropriateness, and economic efficiency of the disputed measures under Art. 32 KVG. The appellant's criticism of the expert report was inadmissible and did not engage with the cantonal court's reasoning in a legally sufficient way.

Question juridique clé

Whether the request for free legal aid should be granted.

Solution extraite

Free legal aid was refused because the appeal was considered hopeless.

Motifs extraits

The court had already rejected the request by order of 2012-08-28 due to lack of prospects of success.

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