9C_622/2021
Arrêt du 14 octobre 2022
IIe Cour de droit social
Composition
MM. et Mme les Juges fédéraux Parrino, Président, Stadelmann et Moser-Szeless.
Greffier : M. Cretton.
Participants à la procédure
A.________,
représenté par Me Yves Mabillard, avocat,
recourant,
contre
Objet
Assurance-maladie (polypragmasie; exclusion de la pratique à la charge de I'assurance-maladie obligatoire),
recours contre l'arrêt du Tribunal arbitral des assurances de la République et canton de Genève du 30 septembre 2021 (A/2333/2018 - ATAS/1065/2021).
Le docteur A.________ exploitait des cabinets médicaux, à Montreux et à Genève, en qualité de médecin praticien indépendant. Il a fait l'objet d'une première procédure portant sur l'économicité de sa pratique médicale de 2012 à 2015 (qui a abouti à la signature, le 20 juillet 2016, d'une transaction avec santésuisse) et fait l'objet d'une seconde procédure similaire concernant sa pratique médicale en 2016 depuis le 31 janvier 2018.
Par acte du 5 juillet 2018, les caisses-maladie figurant dans le rubrum du présent arrêt, agissant par santésuisse, ont assigné le docteur A.________ devant le Tribunal arbitral des assurances de la République et canton de Genève. En plus du remboursement de 284'743 fr. résultant de la violation du principe du caractère économique des prestations en 2016, santésuisse a réclamé l'exclusion définitive du médecin de toute pratique à la charge de l'assurance obligatoire des soins.
Le Tribunal arbitral a condamné le docteur A.________ à rembourser 284' 743 fr. à santésuisse (ch. 3 du dispositif) et a prononcé son exclusion, pour cinq ans, de toute activité à la charge de l'assurance obligatoire des soins (ch. 6 du dispositif) par arrêt du 30 septembre 2021, rectifié le 5 novembre suivant.
Le docteur A.________ forme un recours en matière de droit public à l'encontre de cet arrêt. Il requiert que le chiffre 5 du dispositif de la décision cantonale soit annulé et conclut principalement à ce qu'aucune mesure d'exclusion ne soit prononcée, subsidiairement à ce qu'une telle mesure d'une durée d'au maximum six mois, plus subsidiairement d'une durée d'au maximum douze mois, soit prononcée et, plus subsidiairement encore, à ce que la cause soit renvoyée au Tribunal arbitral pour qu'il rende un nouvel arrêt dans le sens des considérants.
Les caisses-maladies, agissant toujours par santésuisse, concluent au rejet du recours. L'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer sur celui-ci. Le docteur A.________ a maintenu ses conclusions.
Le recours en matière de droit public (au sens des art. 82 ss LTF) peut être formé pour violation du droit (circonscrit par les art. 95 et 96 LTF). Le Tribunal fédéral applique le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF). Il n'est limité ni par l'argumentation de la partie recourante ni par la motivation de l'autorité précédente. Il statue sur la base des faits établis par cette dernière (art. 105 al. 1 LTF). Cependant, il peut rectifier les faits ou les compléter d'office s'ils ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l'art. 95 LTF (art. 105 al. 2 LTF). Le recourant ne peut critiquer les faits que s'ils ont été constatés de façon manifestement inexacte ou contraire au droit et si la correction d'un tel vice peut influer sur le sort de la cause (art. 97 al. 1 LTF).
En instance fédérale, le litige porte seulement sur l'exclusion du recourant de toute pratique à la charge de l'assurance obligatoire des soins durant une période de cinq ans.
Le Tribunal arbitral a considéré qu'une suspension de cinq ans du droit de pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins, en application de l'art. 59 LAMal, respectait le principe de la proportionnalité. Il a justifié son appréciation par la pratique dispendieuse du recourant depuis l'ouverture de ses cabinets médicaux et l'absence d'amendement malgré plusieurs avertissements reçus et une première procédure arbitrale portant sur les années 2013 à 2015. Il a en outre retenu le non-respect, d'une part, des modalités de remboursement convenues dans la transaction évoquée et, d'autre part, de l'engagement à ne pas requérir d'autorisation de pratiquer la médecine en Suisse pris dans le cadre d'une procédure pénale ouverte pour les mêmes faits. Il a encore pris en considération la condamnation prononcée le 31 août 2020 par le Tribunal correctionnel de l'Est vaudois notamment pour faux dans les titres et escroquerie (par métier), en raison de la facturation de prestations que le recourant n'avait pas effectuées et qu'il n'avait pas l'autorisation d'effectuer.
4.1. Le recourant reproche d'abord au Tribunal arbitral d'avoir constaté les faits de manière manifestement inexacte, en retenant en particulier qu'il n'avait pas recouru auprès du Tribunal fédéral contre un jugement du 8 mars 2021 par lequel la Cour d'appel pénale du Tribunal cantonal du canton de Vaud avait confirmé le jugement de première instance du Tribunal correctionnel de l'Est vaudois.
4.2. Les faits établis par l'autorité précédente ne peuvent être corrigés que s'ils ont été constatés d'une manière manifestement inexacte ou contraire au droit et si leur correction peut influer sur le sort de la cause (cf. consid. 1 supra). L'argumentation du recourant ne démontre toutefois pas la réalisation de ces conditions. Contrairement à ce qu'il prétend, la juridiction arbitrale n'a pas retenu l'absence de recours contre le jugement de la Cour d'appel pénale mais juste le fait que le recourant n'avait pas allégué avoir saisi le Tribunal fédéral d'un tel recours. Le recourant admet du reste expressément ne pas en avoir fait état dans le cadre de la procédure pendante devant la juridiction arbitrale. Dans ces circonstances, on ne saurait donc reprocher valablement à l'autorité précédente d'avoir établi les faits de façon manifestement inexacte. Le recourant ne précise par ailleurs pas en quoi le fait de ne pas avoir annoncé son recours au Tribunal fédéral pourrait influencer le sort du litige. Il n'y a dès lors pas lieu de corriger l'état de fait.
Le recourant semble concrètement plutôt faire grief au Tribunal arbitral d'avoir pris en considération sa condamnation pénale, qui n'était pas exécutoire. Or, en mentionnant ne pas être liés par l'issue du procès pénal mais être intéressés à connaître les faits résultant de l'instruction menée par le juge pénal, les premiers juges ont indiqué prendre connaissance des faits résultant du jugement pénal de première instance sans se référer à la condamnation pénale en soi. Cette démarche est tout à fait légitime dès lors que les premiers juges doivent forger leur conviction en procédant à une libre appréciation des preuves (art. 89 al. 5 LAMal). Dans la mesure où le recourant n'a pas motivé plus avant son argumentation sur ce point à ce stade du recours, il n'y pas de raison de s'y attarder.
5.1. Le recourant fait substantiellement grief au Tribunal arbitral d'avoir violé le principe de la proportionnalité, en prononçant son exclusion de pratiquer à charge de l'assurance obligatoire des soins pour une durée de cinq ans. Il considère que les motifs invoqués par la juridiction arbitrale ne justifient pas une telle sanction ou du moins pas une sanction d'une telle durée. Il allègue avoir démontré qu'il a reconnu avoir eu une pratique dispendieuse ainsi que sa volonté d'en changer en signant une transaction relative aux années 2012 à 2015 avec les intimées. Il prétend cependant avoir été empêché d'honorer les engagements pris à cette occasion à cause de sa situation financière fortement obérée par un divorce dispendieux et l'interdiction de pratiquer la médecine prononcée par le Tribunal des mesures de contrainte de sorte que ces circonstances auraient dû être retenues en sa faveur et non en sa défaveur. Il soutient que la juridiction arbitrale ne pouvait pas inférer des auditions tenues le 8 et le 10 mars 2017 dans le cadre de la procédure pénale qu'il était hermétique à toute forme de remise en question dans la mesure où il avait lui-même été à l'origine de l'interdiction de pratiquer la médecine comme indépendant prononcée par le Tribunal des mesures de contrainte et n'avait pas recouru contre sa condamnation à restituer 284'743 fr. aux intimées. Il conteste que le fait d'avoir entamé des démarches pour exercer la médecine en Valais en 2017 constitue une circonstance aggravante dès lors que ce point ne concernait pas sa façon de facturer et que rien ne l'empêchait de préparer son retour à la vie active. Il soutient que le Tribunal arbitral n'était pas en droit de se référer au jugement pénal de première instance afin de justifier la durée de la sanction dès lors que sa condamnation n'est pas encore exécutoire et que sa façon de facturer à la charge de l'assurance obligatoire des soins n'a pas été qualifiée d'escroquerie. Il prétend que la suspension d'une durée de cinq ans est disproportionnée au regard de la jurisprudence.
Le recourant reproche par ailleurs aux premiers juges d'avoir gravement porté atteinte à ses intérêts et sa liberté économique parce que les cinq années d'exclusion s'ajouterait de facto à quatre ans d'interdiction de pratique due aux mesures de substitution prononcée par le Tribunal des mesures de contrainte, en cours depuis 2017 déjà.
5.2.
5.2.1. Selon l'art. 59 al. 1 let. d et al. 3 let. a LAMal, les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique des prestations au sens de l'art. 56 al. 1 LAMal s'exposent, en cas de récidive, à l'exclusion temporaire ou définitive de toute activité à la charge de l'assurance obligatoire des soins. L'exclusion, temporaire ou définitive, de pratiquer à la charge de la LAMal consacre la rupture du lien de confiance qui doit exister entre les caisses-maladie et les médecins pratiquant à leur charge (ATF 120 V 481 consid. 2b). Elle doit être justifiée par des motifs importants; par le passé de tels motifs avaient été admis notamment en cas de prolongation injustifiée de certificats d'incapacité de travail, d'établissement non conforme à la vérité ou tardif de rapports ou de notes d'honoraires, de tromperie ou de condamnation pénales (ATF 106 V 40 consid. 5a/aa, jurisprudence applicable également sous l'empire de la LAMal, cf. arrêt K 45/04 du 25 janvier 2006 consid. 3.2 et 3.3). L'exclusion en cause revêt le caractère d'une mesure disciplinaire, qui est indépendante de la procédure pénale et ne suppose pas nécessairement l'existence d'une faute qualifiée (ATF 120 V 481 consid. 2b). Le but en est notamment d'amener son destinataire à modifier son comportement pour qu'il se conforme à l'avenir aux exigences légales de sa profession; il ne vise pas, au premier plan, à punir le médecin concerné (arrêts 9C_774/2020 du 31 janvier 2022 consid. 3.3.1; 9C_776/2016 du 20 avril 2017 consid. 3.4).
5.2.2. Au contraire de ce que soutient d'abord le recourant, la signature d'une convention avec santésuisse (en juillet 2016) afin de régler les conséquences de sa pratique non-économique pour les années 2012 à 2015 ne prouve pas sa prise de conscience et sa volonté de changer de pratique. Bien que celui-ci ait été informé de l'irrégularité de sa facturation (dès l'ouverture de ses cabinets en 2012 et régulièrement par la suite) et qu'il ait fait l'objet d'une première procédure arbitrale (visant à régler globalement les quatre premières années de pratique dispendieuse), il n'a pas modifié son comportement pour l'année suivante. La juridiction arbitrale a effectivement constaté que le recourant présentait un indice de coûts par patient dépassant sensiblement (de 176 points, marge de tolérance de 30 points incluse) la moyenne des indices (100 points) de ses confères constituant le groupe de comparaison en 2016. Cette récidive justifiait dès lors l'application de l'art. 59 al. 1 let. d LAMal. Dans ce contexte, le point de savoir si le non-respect des modalités de remboursement convenues en juillet 2016 entre le recourant et santésuisse constitue un indice montrant que celui-ci est hermétique à toute forme de remise en question, comme l'a retenu le Tribunal arbitral, ou était dû à une situation financière devenue précaire, comme le soutient le recourant, peut rester indécis. Le fait que le recourant avait déjà cessé de rembourser les mensualités prévues par convention avant qu'il ait, selon ses dires, été condamné en octobre 2016 à verser à son épouse une importante contribution alimentaire ou qu'il ait fait l'objet en mars 2017 d'une mesure de substitution à la détention provisoire (dont une renonciation à pratiquer la médecine dans les cantons de Vaud et Genève) ne plaide en tout cas pas en sa faveur ni pour un rétablissement du lien de confiance.
Il en va de même du fait allégué par le recourant qu'il serait à l'origine de l'interdiction d'exercer la médecine en qualité de médecin indépendant ou n'a pas recouru contre sa condamnation à rembourser 284'743 fr. supplémentaires aux intimées pour l'année 2016. Si de tels éléments devaient être interprétés comme une prise de conscience de comportements illicites, celle-ci serait néanmoins tardive, compte tenu des multiples avertissements donnés, et apparaîtrait comme fortement influencée par le risque de faire plusieurs mois de détention préventive.
De surcroît, le fait allégué qu'il aurait renoncé de son plein gré à toute pratique à la charge de l'assurance obligatoire des soins, dans les cantons de Vaud et de Genève, et qu'il a - peu de temps après - déposé une demande pour la transformation d' un appartement en cabinet médical, dans le canton du Valais, est en l'occurrence un élément pertinent retenu par les premiers juges. En effet, la quasi-simultanéité des événements décrits mais surtout l'engagement pris devant le juge pénal "à ne pas demander de nouvelles autorisations pour pratiquer la médecine en Suisse" (cf. ordonnance du Tribunal des mesures de contraintes du 10 mars 2017 p. 9), suggère fortement une absence de remise en question et n'est donc pas de nature à rétablir un lien de confiance avec les intimées, quoiqu'en dise le recourant.
S'agissant de la question de savoir si la juridiction arbitrale était en droit de faire référence à la condamnation pénale, alors non encore exécutoire, prononcée par le Tribunal correctionnel de l'Est vaudois, il est vrai que le Tribunal arbitral s'est fondé sur la qualification pénale des actes reprochés au recourant pour déterminer la durée de la sanction. Toutefois, contrairement à ce que soutient le recourant, on ne saurait valablement faire grief au Tribunal arbitral d'avoir abouti à un résultat arbitraire en retenant la condamnation pour escroquerie (par métier) et de faux dans les titres au nombre des éléments d'évaluation de la durée de l'exclusion. Il est en effet connu (notoire; cf. ATF 143 II 224 consid. 5.1) de la Cour de céans que le recourant n'a pas contesté, devant le Tribunal fédéral, la qualification des actes qui lui étaient reprochés et sa culpabilité pour les infractions correspondantes mais a recouru uniquement sur la peine (sous l'angle de son genre et de sa quotité; arrêt 6B_721/2021 du 23 mars 2022). Les faits liés à ces infractions pouvaient dès lors être pris en considération.
En conséquence, compte tenu de l'ensemble des éléments retenus à juste titre par la juridiction de première instance, le maintien d'une collaboration entre le recourant et les caisses-maladie intimées ne peut être imposée à celles-ci, en raison de la rupture du lien de confiance. L'exclusion temporaire du droit de pratiquer prononcée à l'égard du recourant est conforme à l'art. 59 LAMal.
5.2.3. Il reste encore à déterminer si la durée de l'exclusion de cinq ans est disproportionnée comme le prétend le recourant. Il invoque notamment les arrêts K 45/04 du 25 janvier 2006 et 9C_776/2016 du 20 avril 2017 dans lesquels, d'après lui, le Tribunal fédéral avait déduit de circonstances beaucoup plus graves que celles retenues dans son cas des sanctions beaucoup plus légères que celle à laquelle il venait d'être condamné.
Sous l'angle du principe de la proportionnalité, il y a lieu de prendre en considération que l'interdiction de pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire n'est en règle générale prononcée que pour quelques années (p. ex. six mois [arrêt 9C_776/2016 cité], deux ans [arrêt K 45/04 cité]), dès lors qu'une exclusion pour plusieurs années ("mehrjähriger Ausschluss") ou même pour une durée indéterminée constitue une mesure extrêmement incisive pour l'avenir économique du médecin concerné (cf. ATF 106 V 43 consid. 5c). Au regard des quelques situations jugées par le Tribunal fédéral dans lesquelles le comportement du médecin concerné a conduit non seulement à une restitution des prestations reçues à tort (selon les art. 56 al. 1 et 59 al. 1 let. b LAMal), mais également à une exclusion temporaire de toute activité à la charge de l'assurance-maladie obligatoire (conformément à l'art. 59 al. 1 let. d LAMal), la durée de cinq ans prononcée par le Tribunal arbitral apparaît disproportionnée. Elle dépasse en effet largement la durée de deux ans qui avait été jugée appropriée pour un médecin dont la pratique contraire au principe de l'économicité s'était étendue sur des dizaines d'années pour des sommes importantes (arrêt K 45/04 cité) - une exclusion définitive du droit de pratiquer à la charge de l'assurance ayant par la suite été prononcée -, ou la période de deux ans et demi pour un médecin dont le comportement avait également conduit à une procédure pénale (ATF 106 V 481). S'il s'agit en l'espèce d'une situation dans laquelle le comportement du recourant a eu des suites pénales - ce qui contribue à la rupture du lien de confiance avec les caisses-maladie -, entre aussi en ligne de compte le fait que la pratique dispendieuse a porté sur une période relativement courte (de 2013 à 2016 selon les constatations du Tribunal arbitral) et que le recourant s'est engagé, voire a été contraint, de ne plus exercer la médecine à titre indépendant à partir de mars 2017. Une exclusion pour une durée de trois ans apparaît plus appropriée sous l'angle du rapport raisonnable entre le résultat escompté et les intérêts compromis (au regard aussi de la liberté économique garantie par l'art. 27 al. 1 Cst.). Le ch. 6 du dispositif de l'arrêt attaqué doit par conséquent être réformé en ce sens.
Vu l'issue du litige, les frais de la procédure fédérale seront répartis par moitié entre les parties (art. 65 al. 2 et 3, 66 al. 1 LTF; Tarif des émoluments judiciaires du Tribunal fédéral du 31 mars 2006, RS.173.110.210.1, ch. 1 et 2).
Pour les mêmes motifs, les dépens seront compensés, étant rappelé que dans un litige en matière de polypragmasie, les caisses-maladie qui obtiennent gain de cause devant le Tribunal fédéral et qui sont représentées par un avocat indépendant ont droit, en principe, à une indemnité de dépens (art. 68 al. 1 et 2 LTF; ATF 119 V 448 consid. 6b).
Il appartiendra à l'autorité cantonale de statuer à nouveau sur les frais et dépens de la procédure arbitrale (art. 67 et 68 al. 5 LTF).
Le recours est partiellement admis. Le ch. 6 de l'arrêt du Tribunal arbitral des assurances de la République et canton de Genève du 30 septembre 2021 est réformé en ce sens que le docteur A.________ est exclu pour trois ans de toute activité à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Le recours est rejeté pour le surplus.
Les frais judiciaires, arrêtés à 8000 fr., sont mis pour moitié à la charge du recourant et pour moitié à la charge des intimées.
Les dépens sont compensés.
La cause est renvoyée au Tribunal arbitral des assurances de la République et canton de Genève pour nouvelle décision sur les frais et dépens de la procédure antérieure.
Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal arbitral des assurances de la République et canton de Genève et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 14 octobre 2022
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président : Parrino
Le Greffier : Cretton