No coverage for dental sanitation after pacemaker implantationGénéré par IA

{T 0/2}
9C_675/2007

Urteil vom 6. Februar 2008
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Borella, Seiler,
Gerichtsschreiber Schmutz.

Parteien
L.________, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Domenico Acocella, Herrengasse 3, 6430 Schwyz,

gegen

CSS Versicherung AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz vom 22. August 2007.

Sachverhalt:

A.
L.________ kam 1960 mit einem angeborenen komplizierten Herzfehler zur Welt. Dieser wurde im März 1975 herzchirurgisch korrigiert. Im Oktober 2005 wurde ein Herzschrittmacher (Pacemaker) eingesetzt. Mit Schreiben vom 30. November 2005 reichte der Zahnarzt Dr. med. dent. R.________, der CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend: CSS), bei welcher L.________ obligatorisch krankenpflegeversichert ist, einen Kostenvoranschlag für eine Zahnherdsanierung (Zahnextraktionen, Überbrückung von Lücken) über den Betrag von Fr. 15'960.60 ein; er wies darauf hin, nach Einschätzung der Universitätsklinik X.________ vom 23. November 2005 sei aus medizinischen Gründen die Sanierung potenzieller Infekte indiziert. Nach Abklärungen (Berichte der Klinik für Kardiologie des Universitätsspitals X.________ vom 7. März 2003, 23. November 2005 und 5. Januar 2006) und gestützt auf Stellungnahmen der Vertrauenszahnärztin Dr. med. dent. H.________ (vom 17. Januar, 8. Februar und 8. Mai 2006) lehnte die CSS mit Verfügung vom 11. Mai 2006 und Einspracheentscheid vom 1. Februar 2007 die Übernahme der Kosten für Zahnherdabklärungen und -sanierungen im Nachgang zu der Pacemaker-Implantation ab.

B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz mit Entscheid vom 22. August 2007 ab.

C.
L.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragt die Aufhebung des kantonalen Entscheides und des Einspracheentscheides; es sei die Leistungspflicht der CSS für die Zahnherdsanierung gemäss dem Schreiben von Dr. med. dent. R.________ vom 30. November 2005 und aller damit im Zusammenhang stehender Leistungen festzustellen; die CSS sei zu verpflichten, eine entsprechende Deckungszusage zu erteilen und die Kosten zu vergüten.

Die CSS schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.
Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Grundlagen über den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen (Art. 31 Abs. 1 KVG, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV sowie Art. 17 bis 19a KLV) sowie die diesbezügliche Rechtsprechung (BGE 128 V 143; auch zur Abgrenzung der zahnärztlichen von der ärztlichen Behandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.

2.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf Übernahme der Kosten der Zahnherdabklärungen und -sanierungen im Anschluss an die Implantation des Herzschrittmachers durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung hat.

3.
Vorinstanz und Versicherung verneinen eine Leistungspflicht gestützt auf das KVG, da es sich hier nicht um die Vergütung ärztlicher Verrichtungen gehandelt habe, sondern um zahnärztliche Behandlungen im engeren Sinne; für Zahnherdbehandlungen sei in Art. 19 lit. a KLV (in Verbindung mit Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) abschliessend geregelt, dass nur bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation und kraniellen Shuntoperationen zu leisten sei; die Implantation eines Herzschrittmachers löse in diesem Zusammenhang keine Vergütungspflicht aus; die streitige Behandlung sei lediglich zur Vorbeugung von Endokarditis (sog. "Herzklappenentzündung") angeordnet worden und nicht zur Behandlung einer solchen; dies genüge nach der Rechtsprechung nicht, um eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 19 lit. d KLV bei Endokarditis auszulösen.

4.
4.1 Die Beschwerdeführerin rügt, die Vorinstanz habe zu Unrecht geschlossen, dass keine ärztliche, sondern eine zahnärztliche Behandlung durchgeführt worden sei, und darum die dafür bundesrechtlich (E. 1) vorgesehenen Leistungsrestriktionen zu gelten hätten. Diesem Einwand ist nicht zu folgen; denn nach der Rechtsprechung (BGE 128 V 143 E. 4b S. 145 f.) sind die im Vordergrund stehenden Kriterien für die Abgrenzung zwischen ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung der Behandlung. Vom Ansatzpunkt her sind zahnärztliche Behandlungen - wie bereits gemäss konstanter Rechtsprechung zum KUVG - grundsätzlich therapeutische Vorkehren am Kausystem. Als weiteres entscheidendes Kriterium dient die therapeutische Zielsetzung, die sich danach bestimmt, welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden soll.

Die durchgeführte Zahnherdsanierung erfüllt beide Kriterien, denn bei der Zahnextraktion und der Überbrückung handelt es sich um eine therapeutische Vorkehr am Kausystem, deren unmittelbares Ziel die Beseitigung des Zahnherdes war. Nur mittelbares Ziel war die Prophylaxe im Sinne der Vorbeugung einer möglichen künftigen Endokarditis. Die Vorinstanz ist daher zu Recht zum Schluss gekommen, es liege eine zahnärztliche Behandlung vor.

4.2 Weiter macht die Beschwerdeführerin geltend, die Vorinstanz reduziere den Zweck der Herdsanierung in unzutreffender Weise auf die Endokarditis-Vorbeugung und verkenne, dass diese indiziert gewesen sei, weil ihr zusätzlich zu ihrem schweren Herzleiden nicht auch noch das Risiko einer Endokarditis zumutbar sei. Im Zusammenhang mit der Herzklappenentzündung hat das Eidgenössische Versicherungsgericht mit Urteil K 64/04 vom 14. April 2005 jedoch erkannt, dass Art. 19 KLV lediglich die Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlung notwendig sind, umfasst. Sinn dieser Bestimmung ist nach dem klaren Wortlaut die Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlung der darin aufgelisteten schweren Allgemeinerkrankungen, deren erfolgreiche Therapie unter Umständen eine zahnärztliche Behandlung voraussetzt. Für die ausnahmsweise vorgesehene Übernahme der Kosten einer solchen zahnärztlichen Behandlung muss jedoch eine behandlungsbedürftige Endokarditis vorliegen oder sich zumindest in Form erster Anzeichen konkret anbahnen.

Daran ist festzuhalten. Anders als die Beschwerdeführerin argumentiert, hat die Vorinstanz den Sachverhalt keineswegs offensichtlich unrichtig, sondern vielmehr in Übereinstimmung mit den Akten festgestellt. Danach besteht bei der Beschwerdeführerin ein komplizierter angeborener Herzfehler, der im Jugendalter eine Operation und im Alter von 45 Jahren einen Herzschrittmacher erforderte. An einer behandlungsbedürftigen Endokarditis leidet die Beschwerdeführerin jedoch nicht.

5.
Dem Prozessausgang entsprechend hat die Beschwerdeführerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 6. Februar 2008
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:

Meyer Schmutz