No entitlement to full daily benefits after reduced work capacityGénéré par IA

{T 7}
K 9/06

Urteil vom 29. Januar 2007
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Lustenberger und Seiler,
Gerichtsschreiberin Weber Peter.

Parteien
M.________, 1962, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwältin Karin Caviezel, Reichsgasse 65, 7000 Chur

gegen

Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Rechtsdienst, Bundesplatz 15, 6003 Luzern, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Graubünden vom 8. November 2005.

Sachverhalt:
A.
Der 1962 geborene M.________ verfügt bei der Concordia, Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) über eine freiwillige Taggeldversicherung bei Krankheit von Fr. 334.- pro Tag mit einer Wartefrist von 90 Tagen. Seit 1. Dezember 2003 war er zu 100 % arbeitsunfähig gemeldet. Nach Ablauf der Wartefrist richtete die Concordia ab 5. März 2004 Taggelder aus. Nach Einholung diverser Berichte des behandelnden Psychiaters Dr. med. L.________, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, und einer Beurteilung durch Dr. med. X.________, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie (vom 14. Dezember 2004), teilte die Concordia dem Versicherten mit Schreiben vom 12. Januar 2005 mit, dass gestützt auf die vertrauensärztliche Untersuchung die ihm bisher gewährten Taggelder ab 1. Januar 2005 noch zu 50 % ausgerichtet würden. Ab 1. Februar 2005 entfalle der Anspruch auf Taggeldleistungen, da ab diesem Zeitpunkt wieder eine vollständige Arbeitsfähigkeit bestehe. Mit Verfügung vom 21. Februar 2005 bestätigte die Concordia die Leistungskürzung ab 1. Januar 2005 und die Leistungseinstellung per 1. Februar 2005. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 6. Juli 2005 fest.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden ab (Entscheid vom 8. November 2005).
C.
M.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit den Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheides sei die Concordia zu verpflichten, mit Wirkung ab 1. Januar 2005 auf der Basis einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit Taggelder von Fr. 334.- pro Tag auszurichten. Eventuell sei die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen zur Einholung eines medizinischen Gutachtens bezüglich der Arbeitsunfähigkeit. Ferner wird um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung ersucht.

Während die Concordia auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.

D.
Mit Schreiben vom 27. März 2006 wurde das Gesuch um Bewilligung der unentgeltlichen Verbeiständung zurückgezogen.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
Das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach dem Bundesgesetz über die Organisation der Bundesrechtspflege vom 16. Dezember 1943 (OG) (Art. 132 Abs. 1 BGG; noch nicht in der Amtlichen Sammlung publiziertes Ur teil B. vom 28. September 2006, I 618/06, Erw. 1.2).
2.
Streitig und zu prüfen ist die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit des Versicherten ab dem 1. Januar 2005 und der darauf basierende Taggeldanspruch.
3.
Im angefochtenen Entscheid wird richtig erkannt, dass das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 vorliegend anwendbar ist (BGE 129 V 4 Erw. 1.2, 169 Erw. 1 und 356 Erw. 1, je mit Hinweisen). Zutreffend dargelegt werden zudem die massgebenden Bestimmungen über den Anspruch auf Krankentaggelder (Art. 72 Abs. 2 KVG) sowie über den Begriff der Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG).
4.
4.1 Nach zutreffender Wiedergabe der massgebenden medizinischen Akten gelangte die Vorinstanz zum Ergebnis, dass ab dem 1. Februar 2005 von einer Arbeitsfähigkeit des Versicherten von 100 % auszugehen sei. Sie stützte sich bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit auf die ärztlichen Atteste des behandelnden Psychiaters Dr. med. L.________ und den Bericht des Dr. med. X.________ (vom 14. Dezember 2004), basierend auf den Unterlagen des Dr. med. L.________, eines Berichts des Hausarztes Dr. med. B.________, Innere Medizin FMH, (vom 15. Oktober 2003), sowie einer persönlichen Untersuchung (vom 11. November 2004) und würdigte diese als übereinstimmend und schlüssig. Zur Begründung führte sie aus, die unabhängig voneinander erstellten Facharztberichte liessen keine Zweifel offen, dass die ausgeprägte subjektive Regressionshaltung beim Versicherten die Hauptursache für dessen hartnäckiges Scheitern bei der Suche nach einer neuen Arbeitsstelle darstelle. Dies ist nicht zu beanstanden.
4.2 Dr. med. L.________, bei dem der Versicherte seit 22. Dezember 2003 in Behandlung stand, diagnostizierte eine mittelgradige depressive Episode ICD 10: F32.1 und hielt fest, dass der Verlauf durch die Persönlichkeitsstruktur des Versicherten, der die Kündigung als ausgeprägte narzisstische Kränkung empfunden habe, kompliziert wurde. Im Schreiben vom 28. September 2004 verlangte er als Voraussetzung für eine weitere Krankschreibung den Besuch einer Tagesklinik, dies insbesondere darum, weil eine Krankschreibung zwar eventuell medizinisch begründet sein könne, aber sicherlich kontraproduktiv wäre und empfahl die Prüfung der Arbeitsfähigkeit durch den Vertrauensarzt. Dieser ging in seiner Beurteilung (vom 14. Dezember 2004) ebenfalls von einer depressiven Symptomatologie aus, die jedoch nicht mehr das Ausmass einer mittelgradigen, sondern ausschliesslich einer noch leichten depressiven Episode mit einem somatischen Syndrom gemäss ICD-10 F32.01 erreiche. Der Vertrauenspsychiater gelangte in seinem ausführlichen Bericht zum Schluss, dass der Versicherte aufgrund der Diagnostik durchaus wieder arbeitsfähig sein sollte, wenn er nicht eine dermassen ausgeprägte Regressionsneigung zeigen würde, die er jedoch nicht als krankheitsbedingt beurteilte. Wie bereits Dr. med. L.________ erachtete er den raschen Wiedereinstieg ins Arbeitsleben als dringend nötig und bewertete die Arbeitsfähigkeit ab Januar 2005 zu 50 % und ab Februar 2005 zu 100 %. Bei gutem Willen sei ein Arbeitswiedereinstieg ab Januar zu erreichen.

Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers sprechen keinerlei Anhaltspunkte gegen die Zuverlässigkeit der überzeugend und schlüssig begründeten Stellungnahme des Dr. med. X.________ (vgl. BGE 125 V 353 f. Erw. 3b/ee). Insbesondere beruhen die darin enthaltenen Feststellungen auf einer persönlichen Untersuchung und sind in Kenntnis der Vorakten sowie unter Berücksichtigung der geklagten Beschwerden getroffen worden. Die Ausführungen in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge sind einleuchtend und die gezogenen Schlussfolgerungen zu Gesundheitszustand und Arbeitsfähigkeit werden nachvollziehbar begründet. Der Umstand, dass lediglich eine einmalige Exploration durch den Vertrauenspsychiater stattgefunden hat, vermag die Zuverlässigkeit der Einschätzung nicht in Frage zu stellen, erstreckte sich doch der Behandlungszeitraum des Psychiaters Dr. med. L.________, dessen Berichte der Beurteilung ebenfalls zu Grunde liegen, auf über acht Monate. Vorinstanz und Verwaltung haben mithin zu Recht darauf abgestellt.
4.3 Die mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgetragenen Einwendungen ändern daran nichts. Insbesondere vermögen die beiden Bestätigungen der Psychiatrischen Dienste Graubünden (PSD) vom April und Juli 2005 über eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % (ab 2005 bis auf weiteres) nicht zu einem anderen Ergebnis zu führen. Die Fachärzte des PSD gingen im Schreiben vom 11. April 2005 von einer rezidivierenden depressiven Episode aus, die sie aktuell als mittelgradig einstuften und äusserten den Verdacht auf eine Persönlichkeitsstörung. Sie beurteilten die Arbeitsunfähigkeit mit 100 %, allenfalls sei eine Drittmeinung einzuholen. Wie die Vorinstanz zu recht erwog, gingen diese Psychiater grundsätzlich von den gleichen Diagnosen wie die Spezialisten Dres. L.________ und X.________ aus, räumten dem "Krankheitswert" der darin beschriebenen Leiden aber einen höheren Einschränkungsgrad ein, ohne dies jedoch näher zu begründen. Da weder neuartige Krankheitsbilder noch eine massive Verschlechterung des Gesundheitszustandes beim Versicherten seit 2005 erstellt sind, kann der anderslautenden Gesamtbeurteilung des PSD mit der Vorinstanz nicht gefolgt werden. Der darin geäusserte Verdacht auf eine Persönlichkeitsstörung war im Bericht des Vertrauenspsychiaters ebenfalls thematisiert worden. Wie bereits Dr. med. L.________, der festhielt, dass der Verlauf durch die Persönlichkeitsstruktur des Versicherten kompliziert wurde, stellte auch Dr. med. X.________ auffällige Persönlichkeitszüge fest. Er fand jedoch nicht genügend Hinweise für das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung gemäss ICD-10-Diagnostik. Die festgestellte ausgeprägte Regressionsneigung beurteilte er als nicht krankheitsbedingt. Entgegen dem Beschwerdeführer kann im Lichte dieser Ausführungen nicht gesagt werden, die Arztberichte setzten sich mit der Frage, welcher Krankheitswert der Depression mit Regressionsneigung und dem Unvermögen des Versicherten, sich um eine Arbeitsstelle zu kümmern, zukomme, nicht auseinander. Auch sind die Berichte der Dres. L.________ und X.________ nicht widersprüchlich. Insbesondere kann aus dem Umstand, dass der behandelnde Psychiater Dr. med. L.________ die Einweisung in eine Tagesklinik verlangte, nicht geschlossen werden, dass er damit selbst erhebliche Zweifel an der Arbeitsfähigkeit hatte bzw. davon ausging, dass der Versicherte an einer ernst zu nehmenden Krankheit leide, wie der Beschwerdeführer argumentiert. Vielmehr sollte damit der Wiedereinstieg in eine Arbeitstätigkeit unterstützt und ermöglicht werden. Von einer ungenügenden Abklärung des Sachverhalts im Zeitpunkt der Leistungseinstellung kann nicht gesprochen werden. Auf Einholung eines ergänzenden medizinischen Gutachtens, wie beantragt, wird verzichtet, da davon für den Beurteilungszeitpunkt keine wesentlichen neuen Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b, 119 V 344 Erw. 3c; RKUV 2002 Nr. U 469 S. 527 Erw. 2c).
5.
5.1 Schliesslich macht der Beschwerdeführer mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde erneut geltend, dass die Einstellung der Taggelder per Ende Januar 2005 verfrüht war. Es hätte ihm eine Uebergangsfrist von vier Monaten zur Umstellung und Eingliederung eingeräumt werden müssen. Zur Begründung wird ausgeführt, nach Vorliegen des Berichts von Dr. med. X.________ (vom 14. Dezember 2004) habe die Concordia sehr kurzfristig über die Leistungseinstellung befunden und vom Versicherten abverlangt, nur innert einem Monat die verbleibende Arbeitsfähigkeit in einer anderen Tätigkeit umzusetzen. Im Bericht des Dr. med. X.________ werde in diesem Zusammenhang auf den EDV-Bereich und allenfalls Büroarbeiten hingewiesen. Auch wenn es sich dabei nicht um eine vollständige Umstellung vom vorher ausgeübten Beruf handle, sei doch festzustellen, dass eine derart kurze Uebergangszeit ungenügend sei.
5.2 Dieser Betrachtungsweise kann nicht beigepflichtet werden. Gemäss Rechtsprechung ist die Gewährung einer angemessenen Uebergangsfrist, während welcher das bisherige Krankengeld geschuldet bleibt, für in ihren bisherigen Tätigkeitsbereichen dauernd arbeitsunfähige Versicherte, welche unter dem Blickwinkel der Schadenminderungspflicht einen Berufswechsel vorzunehmen haben, vorgesehen. In diesen Fällen hat die Krankenkasse den Versicherten zum Berufswechsel aufzufordern und ihm zur Anpassung an die veränderten Verhältnisse sowie zur Stellensuche eine angemessene Übergangsfrist einzuräumen. In der Praxis wird in der Regel eine Frist von drei bis fünf Monaten ab der Aufforderung der Kasse zur Stellensuche als angemessen erachtet (BGE 114 V 289 Erw. 5b, 111 V 239 Erw. 2a mit Hinweisen; RKUV 2000 Nr. KV 112 S. 122). Da im vorliegenden Fall aufgrund der medizinischen Akten nicht von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit infolge der gesundheitlichen Einschränkungen im bisherigen Tätigkeitsbereich ausgegangen werden kann, bleibt kein Raum für die Anwendung der aufgezeigten Praxis und es besteht mithin kein Anspruch auf Gewährung einer längeren Frist. Grundsätzlich haben nicht die Krankenkassen das Risiko der schwierigen Vermittelbarkeit zu tragen.

Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 29. Januar 2007
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin: