Accident causality of shoulder complaints: remand for external expert opinionGénéré par IA

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Basel-Stadt

URTEIL

vom 3. September 2019

Mitwirkende

Dr. G. Thomi (Vorsitz), C. Müller, MLaw M. Kreis

und Gerichtsschreiberin lic. iur. S. Dreyer

Parteien

A____

[...]

vertreten durch lic. iur. B____, Advokat,

[...]

Beschwerdeführer

SUVA, Rechtsabteilung

Fluhmattstrasse 1, Postfach, 6002 Luzern

vertreten durch MLaw C____, Advokat,

[...]

Beschwerdegegnerin

Gegenstand

UV.2018.40

Einspracheentscheid vom 4. September 2018

betreffend Unfallkausalität

Tatsachen

I.

a) A____ (Beschwerdeführer), geboren am [...] 1960, war seit dem 19. April 1985 als Bauarbeiter für die D____ AG tätig und in dieser Eigenschaft bei der SUVA unfallversichert. Am 2. März 2016 fuhr ihm ein Personenwagen beim Absperren einer Baustelle über den rechten Fuss. Er stürzte und prallte mit der rechten Schulter auf dem Boden auf (vgl. die Unfallmeldung [SUVA-Akte 1]; siehe auch den Polizeibericht [SUVA-Akte 7]). Die im E____spital [...] am 2./3. März 2016 angefertigten Röntgenaufnahmen (Röntgen Unterschenkel/Fuss/OSG rechts, CT Sprunggelenk/Fuss rechts, Röntgen Schultergelenk) brachten keine traumatischen Frakturen oder Luxationen zum Vorschein (vgl. SUVA-Akten 33 und 35). Der Beschwerdeführer wurde noch am selben Tag wieder aus dem Spital entlassen (vgl. den Austrittsbericht vom 6. März 2016; SUVA-Akte 38). Die in der Folge am 5. April 2016 vorgenommene Arthrografie des rechten Schultergelenks und die MRI-Arthrografie der rechten Schulter brachten pathologische Veränderungen zum Vorschein (vgl. SUVA-Akte 34). Unter Analgesie und Physiotherapie besserten sich die Schulterbeschwerden rechts dahingehend, dass der Beschwerdeführer am 16. Mai 2016 seine Arbeit im Tiefbau wieder zu 100 % aufnahm (vgl. implizit SUVA-Akte 39).

b) Anfangs 2017 klagte der Beschwerdeführer über zunehmende Schulterbeschwerden rechts (vgl. u.a. SUVA-Akte 36 und 37). Es wurden in der Folge weitere medizinische Untersuchungen veranlasst (vgl. u.a. SUVA-Akte 40). Die SUVA traf überdies zusätzliche Abklärungen zum Unfallhergang/Sturz vom 2. März 2016 (vgl. SUVA-Akte 43). Am 3. August 2017 äusserte sich der Kreisarzt der SUVA, Dr. F____ (vgl. SUVA-Akte 45). Mit Schreiben vom 4. August 2017 teilte die SUVA dem Beschwerdeführer mit, der Status quo sine sei spätestens am 2. August 2017 erreicht gewesen. Man werde die Versicherungsleistungen per 31. August 2017 einstellen (vgl. SUVA-Akte 46). Am 9. Oktober 2017 wurde im E____spital [...] eine Arthro-MRI-Untersuchung der rechten Schulter vorgenommen (vgl. SUVA-Akten 53 und 80). Es wurde in der Folge eine Schulteroperation geplant. Der Beschwerdeführer liess der SUVA einen Bericht des E____spitals vom 9. November 2017 zukommen (vgl. SUVA-Akte 58). Am 11. Dezember 2017 wurde er an der rechten Schulter operiert (vgl. den OP-Bericht; SUVA-Akte 64).

c) Veranlasst durch den Bericht des E____spitals vom 9. November 2017 (SUVA-Akte 58, S. 2 ff.) traf die SUVA weitere medizinische Abklärungen. Zunächst holte sie von Prof. Dr. G____ die radiologische Beurteilung vom 22. Dezember 2017 (SUVA-Akte 71) ein. In der Folge gab Dr. F____ die ärztliche Beurteilung vom 28. Dezember 2017 (SUVA-Akte 73) ab. Am 1. Januar 2018 äusserte sich das E____spital nochmals (vgl. SUVA-Akte 74). Mit Verfügung vom 15. Januar 2018 (SUVA-Akte 77) hielt die SUVA an ihrem Einstellungsentscheid (Schreiben vom 4. August 2017) fest. Hiergegen erhob der Beschwerdeführer am 8. Februar 2018 Einsprache (vgl. SUVA-Akte 81). Daraufhin holte die SUVA bei PD Dr. H____ die chirurgische Beurteilung vom 7. August 2018 (SUVA-Akte 95) ein. Mit Einspracheentscheid vom 4. September 2018 (SUVA-Akte 96) wies sie die Einsprache des Beschwerdeführers ab.

II.

a) Hiergegen hat der Beschwerdeführer am 8. Oktober 2018 Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt erhoben. Er beantragt, es sei die SUVA zu verpflichten, ihm die gesetzlichen Leistungen für die Schulterverletzung (Heilungskosten, Taggelder, Integritätsentschädigung) auszurichten. Eventualiter sei ein unabhängiges Gutachten, insbesondere zur Frage der Unfallkausalität in Auftrag zu geben. Subeventualiter sei die Sache zur Abklärung der weiteren Leistungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. In verfahrensrechtlicher Hinsicht ersucht der Beschwerdeführer um Bewilligung des Kostenerlasses.

b) Am 6. Dezember 2018 lässt er dem Gericht Unterlagen betreffend das Kostenerlassgesuch zukommen.

c) Die SUVA (Beschwerdegegnerin) schliesst mit Beschwerdeantwort vom 14. Dezember 2018 auf Abweisung der Beschwerde.

d) Der Beschwerdeführer hält mit Replik vom 15. Februar 2019 an seiner Beschwerde fest. Der Eingabe hat er eine Stellungnahme von PD Dr. I____ vom 14. Februar 2019 beigelegt (Replikbeilage 7).

III.

Am 3. September 2019 findet die Beratung der Sache durch die Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.

Entscheidungsgründe

1.1. Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale Instanz zuständig zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit (§ 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz], GOG; SG 154.100). Die örtliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts ergibt sich aus Art. 58 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1).

1.2. Da auch die übrigen formellen Voraussetzungen erfüllt sind, ist auf die rechtzeitig erhobene Beschwerde einzutreten.

2.1. Die Beschwerdegegnerin macht im Wesentlichen geltend, gestützt auf die Einschätzung von Dr. F____ (Stellungnahmen vom 3. August 2017 und vom 28. Dezember 2017; SUVA-Akten 45 und 73) und von PD Dr. H____ (Beurteilung vom 7. August 2018; SUVA-Akte 95) sei davon auszugehen, dass die vom Beschwerdeführer geltend gemachten Schulterbeschwerden rechts nicht mehr auf den Unfall vom 2. März 2016 zurückzuführen seien. Die Einstellung der Versicherungsleistungen per 31. August 2017 sei daher als korrekt anzusehen (vgl. insb. die Beschwerdeantwort).

2.2. Der Beschwerdeführer wendet hiergegen zur Hauptsache ein, auf die Beurteilung von Dr. F____ könne nicht abgestellt werden. Vielmehr sei PD Dr. I____ zu folgen, der die Unfallkausalität der Schulterbeschwerden rechts bejahe (vgl. insb. die Beschwerde; siehe auch die Replik).

2.3. Zu prüfen ist daher im Folgenden, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht gestützt auf die vorliegenden Unterlagen ab dem 31. August 2017 eine Leistungspflicht in Bezug auf die beim Beschwerdeführer diagnostizierte Schulterverletzung rechts verneint hat.

3.1. Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) erbringt die Versicherung – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – Leistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten.

3.2. Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt einen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden voraus (BGE 142 V 435, 438 E. 1). Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhanges sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise oder nicht als zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177, 181 E. 3.1; BGE 129 V 402, 406 E. 4.3.1). Die Adäquanz spielt im Sozialversicherungsrecht als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 140 V 356, 358 E. 3.2).

3.3. 3.3.1. Gemäss Art. 36 Abs. 1 UVG werden insbesondere die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen sowie die Taggelder nicht gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung nur teilweise Folge eines Unfalles ist.

3.3.2. Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177, 181 E. 3.1).

3.3.3. Die Leistungspflicht des Unfallversicherers entfällt erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (vgl. u.a. Urteil des Bundesgerichts 8C_819/2016 vom 4. August 2017 E. 3.2.2. mit Hinweisen).

3.3.4. Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen einer körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung muss ebenso mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Hat der Unfallversicherer die Kausalität der im Anschluss an einen Unfall aufgetretenen Beschwerden einmal anerkannt, trägt die Beweislast für deren geltend gemachten Wegfall aufgrund des Erreichens des Status quo sine oder allenfalls des Status quo ante – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender Kausalzusammenhang überhaupt je gegeben war – nicht die betroffene und Versicherungsleistungen beanspruchende Person, sondern der Unfallversicherer. Dies, weil es sich dabei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt (vgl. u.a. Urteil des Bundesgerichts 8C_819/2016 vom 4. August 2017 E. 3.2.1.).

4.1. Gemäss dem im Sozialversicherungsverfahren geltenden Untersuchungsgrundsatz ist der rechtserhebliche Sachverhalt von Amtes wegen zu ermitteln, und zwar richtig und vollständig (Art. 43 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1] und Art. 61 lit. c ATSG; BGE 136 V 376, 377 E. 4.1.1; BGE 133 V 196, 200 E. 1.4).

4.2. Der Beweis des natürlichen Kausalzusammenhangs bzw. dessen Wegfallens ist in erster Linie mit den Angaben medizinischer Fachpersonen zu führen. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 134 V 231, 232 E. 3a mit Hinweis auf BGE 125 V 352). Auf das Ergebnis versicherungsinterner ärztlicher Abklärungen kann nicht abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen (BGE 139 V 225, 229 E. 5.2; BGE 135 V 465, 469 E. 4.4 und 471 E. 4.7; Urteil des Bundesgerichts 8C_839/2016 vom 12. April 2017 E. 3.2).

4.3. 4.3.1. Dr. F____ führte mit Stellungnahme vom 3. August 2017 (SUVA-Akte 45) aus, der Versicherte habe am 2. März 2016 nur eine leicht eingeschränkte Beweglichkeit im Bereich der rechten Schulter gezeigt. Dies spreche gegen eine traumatische Läsion der Rotatorenmanschette. Im Zusammenhang mit traumatischen Rotatorenmanschetten-Verletzungen komme es unmittelbar zu einem Verlust der aktiven Beweglichkeit. In der MR-Arthrographie der Schulter rechts vom 5. April 2016 hätten sich keine strukturell objektivierbaren Läsionen infolge des Ereignisses vom 2. März 2016 gezeigt. Es seien eine Tendinopathie der Supraspinatussehne mit interstitiellen Einrissen festgestellt worden. Es handle sich hier um eine Partialruptur der Supraspinatus- und Infraspinatussehne. Diese Rupturen seien nicht unfallbedingt. Auch eine Oberrandläsion der Subscapularissehne könne nicht als unfallbedingte Veränderung gewertet werden. Grundsätzlich sei das Unfallereignis nicht geeignet, eine Verletzung der Rotatorenmanschette zu verursachen oder eine bestehende Verletzung der Rotatorenmanschette richtungsgebend zu verschlimmern. Der Versicherte sei am 2. März 2016 direkt auf die rechte Schulter gestürzt. Eine Prellung der Schulter heile mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nach wenigen Monaten folgenlos ab. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit spielten Unfallfolgen im Bereich der rechten Schulter ab heutigem Datum keine Rolle mehr.

4.3.2. PD Dr. I____ machte seinerseits mit Schreiben vom 9. November 2017 (SUVA-Akte 58, S. 2 ff.) geltend, die aktuellen Beschwerden seines Patienten seien in Anbetracht der Klinik und Bildgebung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen. In der MRI-Untersuchung vom 5. April 2016 zeige sich eine Muskelverfettung Grad 0 nach Goutallier sowie eine transmurale Ruptur mit geringgradiger transmuraler Ruptur der Supraspinatussehne mit geringgradiger Retraktion Grad I nach Patte. Man habe mehrfach versucht, die Beschwerden konservativ zu beheben. Dies sei aber frustran gewesen. Aufgrund der guten Muskelqualität gehe man davon aus, dass die Beschwerden bei der oben genannten Diagnose durch den Unfall hervorgerufen worden seien. Eine transmurale Sehnenruptur mit guter Muskelqualität könne nach einem Unfallereignis entstehen. Man werde versuchen, die Beschwerden durch eine arthroskopische Rotatorenmanschettenrekonstruktion, Tenotomie und AC-Gelenkplastik zu beheben. Der Eingriff werde Mitte Dezember 2017 stattfinden.

4.3.3. Prof. Dr. G____ machte – die Röntgenaufnahmen würdigend – mit Beurteilung vom 22. Dezember 2017 (SUVA-Akte 71) geltend, die gemäss MR-Arthrographie vom 5. April 2016 bestehenden Veränderungen an der distalen Supraspinatussehne, der Infraspinatussehne sowie am Oberrand der Subscapularissehne seien nicht typisch für posttraumatische Veränderungen der Rotatorenmanschette. Es handle sich vielmehr mit grosser Wahrscheinlichkeit um degenerative Veränderungen. Dazu würden auch die kleinzystischen Veränderungen am Tuberkulum majus auf Höhe des dorsalen Supraspinatussehnenansatzes passen. Gegen ein Trauma spreche auch das Fehlen von Knochenmarksödem oder anderen Weichteilveränderungen. Beim im Befund beschriebenen subkutanen Ödem sowie dem muskulären Ödem im Musculus deltoideus (im Befund im Musculus supraspinatus beschrieben) handle es sich in erster Linie um Veränderungen im Zugangsgebiet der vor der Untersuchung durchgeführten Punktion des Schultergelenkes.

4.3.4. Dr. F____ führte daraufhin mit Stellungnahme vom 28. Dezember 2017 (SUVA-Akte 73) erneut aus, das Ereignis vom 2. März 2016 sei nicht geeignet, eine Verletzung der Rotatorenmanschette herbeizuführen. Unter anderem aufgrund der Sekundärbeurteilung von Prof. Dr. G____ halte er an seiner Einschätzung fest.

4.3.5. Daraufhin stellte PD Dr. I____ mit Schreiben vom 4. Januar 2018 (SUVA-Akte 74) klar, bei der ersten notfallmässigen Konsultation seien bereits Schulterbeschwerden bei Mobilisation gegen Widerstand angegeben worden. Im einen Monat später durchgeführten MRI habe sich eine Subluxation der langen Bizepssehne bei Einriss der kranialen Subscapularissehne gezeigt. Die Muskulatur im MRI sei als eutroph beschrieben worden, was ebenfalls für ein erst kurz bestehendes Leiden spreche. Während der Operation sei ein komplett zerrissenes Pulley aufgefallen, was die initiale Klinik und auch Morphologie im MRI gut wiederspiegle und auch mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 2. März 2016 zurückzuführen sei. Ausserdem hätten noch die beschriebenen Partialläsionen von Supraspinatus und Subscapularis (Grad Il nach Lafosse) bestanden. Insbesondere aufgrund des intraoperativen Befundes, aber auch in Zusammenschau mit der initialen Klinik, dem MRI und dem klinischen Verlauf sehe man mit sehr grosser Wahrscheinlichkeit eine traumatische Genese der Beschwerden.

4.3.6. PD Dr. H____ legte daraufhin in seiner ausführlichen Beurteilung vom 7. August 2018 (SUVA-Akte 95) dar, gemäss der einschlägigen Literatur seien mehrere Parameter zu berücksichtigen: Der Unfallmechanismus, die Klinik, die Bildgebung und das Alter des Versicherten (vgl. S. 16 der Beurteilung). Der geschilderte Unfallmechanismus, die bildgebenden Befunde und auch der operative Situs sprächen – unter Berücksichtigung der dargelegten Literatur – mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegen eine frisch traumatische Genese der aktuellen Schulterbeschwerden (vgl. S. 23 der Beurteilung). Namentlich machte PD Dr. H____ geltend, der "direkte Sturz" sei kein geeigneter Unfallmechanismus für die vorliegenden Befunde (vgl. S. 22 der Beurteilung). Dass bei der ersten notfallmässigen Konsultation bereits Schulterbeschwerden bei Mobilisation gegen Widerstand angegeben wurden, schliesse eine einfache Schulterkontusion nicht aus (vgl. S. 22 der Beurteilung). Des Weiteren stellte PD Dr. H____ klar, ein articular-sided Partialriss des Subscapularis habe keine traumatische Ätiologie und sei ein häufiger Begleitbefund bei Läsionen der Rotatorenmanschette (vgl. S. 22 der Beurteilung). Die sog. "fatty infiltration" sei erst nach mehreren Monaten manifest, und aus ihrem Nichtvorhandensein könne nicht auf ein zeitnahes Geschehen (in diesem Fall rund ein Monat) geschlossen werden. Es brauche Zeit für diesen histologischen Umbau (vgl. S. 23 der Beurteilung). Der intraoperative Befund eines völlig zerrissenen Pulleys sage noch nichts über die Ätiologie aus. Es brauche einen entsprechenden Unfallmechanismus (vgl. S. 23 der Beurteilung). Schliesslich sei die Ätiologie der Partialläsionen in einem degenerativen Prozess zu sehen (vgl. S. 23 der Beurteilung).

4.3.7. PD Dr. I____ hielt dieser Darstellung mit Stellungnahme vom 14. Februar 2019 (Replikbeilage 7) entgegen, die Beurteilung des MRT stelle nur einen Baustein bei der Beurteilung der Unfallkausalität dar. Zunächst müsse der genaue Unfallmechanismus eruiert werden. Hierbei sei insbesondere zunächst zu klären, ob es sich um eine Kontusion oder eine Schulterdistorsion gehandelt habe. Zudem müsse gezielt auch nach Zusatzverletzungen gesucht werden, die den UnfalImechanismus weiter objektivieren könnten. Abschliessend müssten auch weitere Faktoren berücksichtigt werden, die das Vorliegen einer vor dem Unfall asymptomatischen Rotatorenmanschettenruptur begünstigten. Hier komme der Messung des kritischen Schulterwinkels am konventionellen Röntgenbild sowie dem Erfragen weiterer internistischer Risikofaktoren eine wichtige Bedeutung zu. Letzten Endes spiele auch das Alter des Patienten eine Rolle. Hierzu sei zu bemerken, dass bei einem 57-jährigen Patienten die Wahrscheinlichkeit für eine vor dem Unfall asymptomatische Rotatorenmanschettenruptur weit unter 20 % liege und somit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer asymptomatischen Ruptur vor dem Unfall ausgegangen werden könne.

4.4. 4.4.1. Gestützt auf diese ärztlichen Einschätzungen lässt sich vom nicht fachärztlich geschulten Rechtsanwender nicht zuverlässig feststellen, ob ab dem 31. August 2017 in Bezug auf die rechte Schulter des Beschwerdeführers noch Unfallfolgen bestanden haben. Die Ausführungen von PD Dr. I____ sind geeignet, Zweifel an der Richtigkeit der Einschätzung der SUVA-Ärzte Dr. F____ und PD Dr. H____ hervorzurufen. Sowohl PD Dr. H____ als auch PD Dr. I____ schildern plausibel, dass die vorliegend umstrittene Kausalitätsfrage aufgrund mehrerer relevanter Faktoren zu beurteilen ist. PD Dr. H____ nennt in diesem Zusammenhang insbesondere den Unfallhergang, die Röntgenbilder und die Klinik (vgl. die Beurteilung vom 7. August 2018; SUVA-Akte 95). Im Wesentlichen die gleichen Faktoren werden auch von PD Dr. I____ als massgeblich angeführt (vgl. die Schreiben vom 9. November 2017 [SUVA-Akte 58, S. 2 ff.], vom 4. Januar 2018 [SUVA-Akte 74] und Schreiben vom 14. Februar 2019 [Replikbeilage 7]). Die einzelnen Faktoren werden jedoch von den beiden Fachärzten unterschiedlich bewertet, wobei beide Einschätzungen als gleichermassen berechtigt erscheinen. Es besteht somit aus der Sicht des nicht fachärztlich geschulten Gerichts eine "Patt-Situation".

4.4.2. Für die Einschätzung von PD Dr. I____ (Bejahung der Unfallkausalität) spricht – zumindest aus der Optik des medizinischen Laien – die Tatsache, dass auf den kurz nach dem Unfall erstellten Röntgenaufnahmen offenbar keine Muskelverfettung und auch keine Muskelatrophie in der relevanten Schulterregion festgestellt wurde (vgl. dazu die Schreiben von PD Dr. I____ vom 9. November 2017 und vom 4. Januar 2018; SUVA-Akte 58, S. 2 ff. und SUVA-Akte 74). Denn gemäss der vom Gericht konsultierten Literatur lässt sich ein vorbestehender Riss unter anderem an einer sichtbaren deutlichen Verschmächtigung der Schulterblattmuskulatur unmittelbar nach dem Unfall erkennen, besonders von Musculus supraspinatus et infraspinatus. Auch im Kernspintomogramm lässt sich eine Muskelverschmächtigung nachweisen. Zusätzlich finden sich allenfalls noch Signaländerungen in der Binnenstruktur der Muskulatur, die auf eine Muskelverfettung hinweisen. Sowohl die im Kernspintomogramm erkennbare Muskelverschmächtigung als auch die Muskelverfettung sind als Hinweise auf eine ältere Rissbildung (Wochen bis Monate) zu werten (vgl. u.a. Dr. med. R. Hepp/G. Lambert, Die Begutachtung der Rotatorenmanschettenruptur im sozialgerichtlichen Verfahren – eine Zusammenarbeit von Richter und medizinischem Sachverständigen, S. 11 ff. [zuletzt eingesehen am 2. September 2019 unter: https://www.gutachtenseminar.com]).

4.4.3. Für das Vorliegen einer unfallkausalen Verletzung spricht – wiederum aus der Optik des medizinischen Laien – überdies auch, dass anlässlich der am 5. April 2016 vorgenommenen MRI-Arthrografie der rechten Schulter unter anderem auch ein diskretes intramuskuläres Ödem im Musculus subscapularis festgestellt wurde, das am ehesten als posttraumatisch eingestuft wurde (vgl. SUVA-Akte 34). Prof. Dr. G____ geht in seiner Beurteilung vom 22. Dezember 2017 (SUVA-Akte 71) zwar davon aus, dass es sich hierbei in erster Linie um Veränderungen im Zugangsgebiet der vor der Untersuchung durchgeführten Punktion des Schultergelenkes handelt. Ob dem tatsächlich so ist, erscheint aus der Sicht des medizinischen Laien zumindest als fraglich.

4.4.4. Ein Hinweis auf chronische degenerative Veränderungen der Rotatorenmanschette kann hingegen – wie sich der bereits erwähnten medizinischen Literatur entnehmen lässt – allenfalls der Nachweis von Knochenzysten im Tuberculum maius oder der Nachweis vermehrter Sklerosierungen in dieser Region sein (vgl. Hepp/Lambert, a.a.O., S. 13). Darauf weist Prof. Dr. G____ in seiner Beurteilung vom 22. Dezember 2017 hin (vgl. SUVA-Akte 71). Zu beachten gilt es diesbezüglich aber, dass derartige radiologische Befunde laut der konsultierten Literatur keine Rissbildung der Rotatorenmanschette belegen. Auch eine verstärkte Krümmung des knöchernen Schulterdaches und der Nachweis von osteophytären Ausziehungen am Schultergelenk können nicht als überzeugender Hinweis auf einen strukturellen Vorschaden der Rotatorenmanschette herangezogen werden (vgl. Hepp/Lambert, a.a.O., S. 13).

4.4.5. Sowohl Dr. F____ als auch PD Dr. H____ führen als gewichtiges Argument gegen die Unfallkausalität das Fehlen eines geeigneten Unfallereignisses an (vgl. die Stellungnahmen vom 3. August 2017, vom 28. Dezember 2017 und vom 7. August 2018; SUVA-Akten 45, 73 und 95). Im Wesentlichen wird – gestützt auf die Aussage des Sohnes des Beschwerdeführers (vgl. SUVA-Akte 43) – geltend gemacht, der geschilderte "direkte Sturz" sei kein geeigneter Unfallmechanismus, um die vorliegend in Frage stehende Verletzung hervorzurufen (vgl. insb. die Stellungnahme von PD Dr. H____ vom 7. August 2018; SUVA-Akte 95). Ob dem Sturz vom 2. März 2016 im vorliegenden Fall tatsächlich die Eignung abgesprochen werden muss, die zur Diskussion stehende Verletzung herbeizuführen, ist – aus der Optik des nicht schulterchirurgisch geschulten Richters – zumindest als fraglich anzusehen. Der Einwand von PD Dr. I____, Patienten würden oft zu ungenaue Angaben machen (vgl. die Stellungnahme vom 14. Februar 2019; Replikbeilage 7), erscheint als nachvollziehbar. Vorliegend fällt diesbezüglich speziell ins Gewicht, dass die Beschwerdegegnerin sich nur indirekt über den Sohn des Beschwerdeführers Informationen zum genauen Unfallhergang verschafft hat, wobei seit dem Unfall bis zum entsprechenden Telefonat bereits geraume Zeit verstrichen war (vgl. die Telefonnotiz vom 25. Juli 2017; SUVA-Akte 43). Auch der konsultierten medizinischen Literatur zufolge (vgl. PD Dr. med. Oberst, Begutachtung des Bandapparates und der Sehnen, in: Begutachtungsseminar für Chefärzte und Chefärztinnen, S. 45 ff., S. 46; https://www.dguv.de/medien/landesverbaende/de/medien/infomat/lv8_suedwest/documents/lv8_heft31ae_.pdf [zuletzt eingesehen am 2. September 2019]) kommt der exakten Rekonstruktion des Unfallherganges bzw. der Position des Schultergelenkes keine herausragende Rolle zu, da es häufig gar nicht möglich ist, die exakte Position des Schultergelenkes im Zeitpunkt des Unfallereignisses zu rekonstruieren.

4.4.6. Laut einschlägiger Literatur eignen sich allenfalls die Aussagen des gutachterlich erfahrenen Operateurs, um alte Sehnenschäden von frischen Sehnenschäden zu unterscheiden. Mit Einschränkungen können auch Beschreibungen der Sehnenränder zur Abgrenzung beitragen. Fransige Ränder deuten eher auf einen frischen (Zusatz)Schaden, abgerundete wulstige Ränder auf einen alten Riss hin (vgl. Hepp/Lambert, a.a.O., S. 11 ff.). Im vorliegenden Fall wertet PD Dr. I____ den von ihm während der Operation erhobenen Befund (vgl. den Bericht vom 11. Dezember 2017; SUVA-Akte 64) als Indiz für das Vorliegen einer unfallkausalen Schädigung (vgl. die Stellungnahme vom 4. Januar 2018; SUVA-Akte 74). Diese Einschätzung kann nicht von vornherein als unrichtig abgetan werden. PD Dr. H____ verneint zwar die Unfallkausalität, da der intraoperative Befund eines völlig zerrissenen Pulleys noch nichts über die Ätiologie aussage. Da er aber im Wesentlichen mit dem Fehlen des geeigneten Unfallmechanismus argumentiert (vgl. S. 23 der Beurteilung vom 7. August 2018; SUVA-Akte 95), kann ihm auch nicht unbesehen gefolgt werden (vgl. dazu die Ausführungen sub Erwägung 4.4.5. hiervor). Schliesslich gilt es auch die Möglichkeit zu berücksichtigen, dass ein Unfall einen nachgewiesenen Vorschaden der Sehne vergrössert hat und damit gegebenenfalls die Funktionsstörung erst hervorgerufen oder zu einer richtungsweisenden Verschlechterung einer vorbestehenden Schulterfunktionsstörung geführt hat (vgl. Hepp/Lambert, a.a.O., S. 17 f.).

4.4.7. Gemäss der konsultierten medizinischen Literatur ist überdies im Normalfall zu erwarten, dass die Betroffenen nach einem traumatischen Riss rasch eine ausgeprägte Schmerz- und Funktionsstörung entwickeln und zeitnah ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen (vgl. Hepp/Lambert, a.a.O., S. 15 f.). In diesem Punkt bestehen ebenfalls unterschiedliche ärztliche Aussagen. PD Dr. I____ machte mit Schreiben vom 4. Januar 2018 (SUVA-Akte 74) geltend, bei der ersten Konsultation seien bereits Schulterbeschwerden bei Mobilisation gegen Widerstand angegeben worden. PD Dr. H____ hielt dem entgegen, diese Angaben würden auch eine einfache Schulterkontusion nicht ausschliessen (vgl. S. 22 der Beurteilung). Auch hier kann keiner ärztlichen Aussage ohne weiteres der Vorrang vor der anderen gegeben werden.

4.5. Zusammenfassend ist daher festzuhalten, dass sich angesichts der gleichermassen plausiblen Einschätzungen der beiden involvierten Spezialärzte PD Dr. H____ und PD Dr. I____ keine zuverlässige Aussage zur Unfallkausalität der beim Beschwerdeführer festgestellten Schulterverletzung rechts machen lässt. Bei dieser Ausgangslage erscheint es angezeigt, dass die Beschwerdegegnerin zur Frage der Unfallkausalität bei einem ausgewiesenen Schulterspezialisten ein externes neutrales Obergutachten in Auftrag gibt und anschliessend nochmals über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers ab dem 31. August 2017 entscheidet.

5.1. Den obigen Ausführungen zufolge ist die Beschwerde somit gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 4. September 2018 ist aufzuheben. Die Beschwerdegegnerin ist zu verpflichten, die infrage stehende Unfallkausalität durch Einholung eines neutralen Obergutachtens bei einem ausgewiesenen Schulterspezialisten zu klären und anschliessend erneut über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers ab dem 31. August 2017 zu entscheiden.

5.2. Die Beschwerdegegnerin hat dem anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer eine angemessene Parteientschädigung auszurichten. Das Sozialversicherungsgericht spricht im Sinne einer Richtlinie – in durchschnittlichen Fällen mit doppeltem Schriftenwechsel – bei vollem Obsiegen eine Parteientschädigung von Fr. 3'300.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer zu. Im vorliegenden Fall ist in Anbetracht der sich stellenden Sachverhalts- und Rechtsfragen insgesamt von einem durchschnittlichen Fall auszugehen. Daher ist ein Honorar von Fr. 3'300.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer (7.7 %) zuzusprechen.

5.3. Das Verfahren ist kostenlos.

Demgemäss erkennt das Sozialversicherungsgericht:

://: In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 4. September 2018 aufgehoben und es wird die Sache zur weiteren medizinischen Abklärung im Sinne der Erwägungen und zum anschliessenden erneuten Entscheid an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen.

Das Verfahren ist kostenlos.

Die Beschwerdegegnerin bezahlt dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 3'300.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer von Fr. 254.10.

Sozialversicherungsgericht BASEL-STADT

Der Präsident Die Gerichtsschreiberin

Dr. G. Thomi lic. iur. S. Dreyer

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in Art. 95 ff. BGG geregelt.

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:

a) Die Beschwerdeschrift ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;

b) in der Begründung ist in gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;

c) die Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.

Geht an:

– Beschwerdeführer – Beschwerdegegnerin – Bundesamt für Gesundheit

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