608 2021 107
Arrêt du 10 décembre 2021 IIe Cour des assurances sociales
Composition
Président : Johannes Frölicher Juges : Daniela Kiener, Anne-Sophie Peyraud Greffier-rapporteur : Michel Bays
Parties
A.________, ** recourant,** contre INTRAS ASSURANCE-MALADIE SA, autorité intimée
Objet
Assurance-maladie – Traitement dentaire, ostéomyélite Recours du 12 mai 2021 contre la décision sur opposition du 15 avril 2021
considérant en fait
A. A.________, né en 1966, domicilié à B.________, est assuré auprès de Intras Assurance-maladie SA (ci-après: Intras), à Lucerne, pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie et d'accidents.
En octobre 2019, il s'est rendu chez le Dr C.________, spécialiste en chirurgie orale et maxillo-faciale, qui a émis une indication opératoire sur la base d'un diagnostic d'infection osseuse région 12-22, diagnostic différentiel ostéomyélite, et d'un kyste radiculaire 16 et 26. L'intervention, réalisée le 4 novembre 2019 par le Dr D.________, spécialiste en chirurgie orale et maxillo-faciale œuvrant au sein du cabinet du Dr C.________, a consisté en l'extraction simple des dents 12-11-21-22, la décortication région 12 à 22, l'extraction chirurgicale des dents 16-25-26 et la kystectomie des dents 16-26 en anesthésie générale.
Dans un formulaire de lésions dentaires selon la LAMal daté du 29 décembre 2019, le Dr E.________, médecin-dentiste traitant, a mentionné le diagnostic d'ostéomyélite région 12-22 droite. Il a proposé diverses mesures (notamment pose d'une prothèse et d'une coiffe à tenon radiculaire) en joignant une estimation des honoraires (devis du 4 décembre 2019 d'un montant de CHF 3'988.65). Dans l'attente d'une prise en charge, une prothèse partielle provisoire supérieure a été posée.
En avril 2020 et après avoir requis différents documents, Intras a indiqué au Dr E.________ que son médecin-conseil, le Dr F.________, estimait que les dents étaient à l'origine de l'ostéomyélite, et non le contraire, de sorte qu'elle n'était pas tenue de prendre en charge le traitement devisé par ses soins à la fin décembre 2019.
Le 8 mai 2020, Intras a en revanche communiqué au Dr C.________ qu'elle acceptait la prise en charge du traitement prodigué le 14 octobre et le 3 décembre 2019, dès lors qu'il s'agissait d'une pathologie d'origine dentaire assimilable à une ostéomyélite. Elle a par la suite établi différents décomptes de prestations à l'attention de l'assuré.
Par courriel du 4 juin 2020, ce dernier a demandé à Intras de revoir sa position, afin d'obtenir une participation de sa part concernant le devis de son dentiste traitant. En réponse du 22 juillet 2020, celle-ci a répété que l'état dentaire défectueux était à l'origine de l'ostéomyélite, et non l'inverse. Elle a de ce fait confirmé qu'elle ne pouvait pas prendre en charge les frais liés à la réalisation d'une prothèse supérieure.
Par courriel du 17 août 2020, l'assuré a transmis une prise de position établie par le Dr D.________ le 7 mai précédent. Celui-ci évoquait l'intérêt de son patient à ce traitement, du fait qu'il travaille au contact de clients; il considérait par ailleurs qu'il souffre d'une maladie grave et inévitable du système masticatoire, justifiant la prise en charge par l'assurance de base. Après avoir requis une nouvelle fois l'avis du Dr F.________, Intras a campé sur sa position.
Un nouvel échange n'ayant pas permis aux parties de se mettre d'accord, Intras a finalement rendu une décision formelle le 20 novembre 2020. Tout en admettant que les pathologies dentaires à l'origine de l'infection sur les dents 12 à 21 étaient graves, elle a confirmé que le traitement proposé par le Dr E.________ n'en constituait pas une suite. Elle a encore reproché à l'assuré de n'avoirt pas pris les mesures prophylactiques nécessaires (suivi régulier par un hygiéniste). Elle a par conséquent refusé la prise en charge du traitement dentaire préconisé par le Dr E.________.
Suite à l'opposition déposée par l'assuré à l'encontre de cette décision, Intras a une fois encore demandé à son médecin-conseil de se déterminer. Suivant l'avis de ce dernier, elle a confirmé son refus de prester par décision sur opposition du 15 avril 2021.
B. Contre dite décision sur opposition, A.________ interjette un recours de droit administratif auprès du Tribunal cantonal en date du 12 mai 2021, qu'il a complété le 5 juillet suivant. Il conclut à la prise en charge par Intras d'une partie de sa prothèse. A l'appui de ses conclusions, il allègue que l'infection due à l'ostéomyélite chronique a commencé sur sa couronne et non pas à partir des dents défectueuses non traitées. Il ajoute que, dans l'urgence et suite aux discussions avec le Dr C.________ et le Dr E.________, il a été décidé de procéder ainsi.
Dans ses observations du 4 octobre 2021, l'autorité intimée conclut au rejet du recours, sous suite de frais et dépens à la charge du recourant. Elle rappelle tout d'abord que la prise en charge de traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins exige que les soins dentaires soient la conséquence d'une maladie grave et non évitable du système de la mastication. Se fondant sur l'avis de son médecin-conseil, elle considère que l'ostéomyélite pouvait être traitée sans extraction de dents, ajoutant que cette appréciation a été corroborée par le dentiste traitant, qui a mis en lien l'extraction avec une mauvaise hygiène dentaire et un mauvais entretien. Il en découle que les extractions et la pose d'une prothèse étaient évitables et ne peuvent être mises à la charge de l'assurance de base.
Aucun autre échange d'écritures n'a été ordonné entre les parties.
Il sera fait état des arguments, développés par celles-ci à l'appui de leurs conclusions, dans les considérants de droit du présent arrêt, pour autant que cela soit utile à la solution du litige.
en droit
1.
Interjeté en temps utile et dans les formes légales par un assuré directement touché par la décision attaquée, le recours est recevable.
2.
Selon l'art. 31 al. 1 de la loi du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10), l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires, s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a), s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b) ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (let. c).
Selon l'art. 33 LAMal, le Conseil fédéral est chargé de désigner notamment les prestations prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. Par le biais de l'art. 33 let. d de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal; RS 832.102), celui-ci a délégué au Département fédéral de l'intérieur la compétence de désigner les soins dentaires visés à l'art. 31 al. 1 LAMal.
L'art. 17 de l'ordonnance du 29 septembre 1995 du Département fédéral de l'intérieur sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31) indique que l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables du système de la mastication énumérées aux lettres a à f. Il est précisé que la prise en charge se fait à condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et que le traitement n'est pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige. L'art. 17 let. c ch. 5 OPAS prévoit en particulier la prise en charge des soins dentaires occasionnés par une ostéomyélite des maxillaires.
3.
En l'espèce, la question litigieuse est celle de savoir si le traitement dentaire envisagé selon le devis établi le 4 décembre 2019 par le Dr E.________ doit être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins. Il convient de se référer au dossier médical.
Dans le protocole d'opération réalisée le 4 novembre 2019 par le Dr D.________, les diagnostics d'infection osseuse région 12-22 (diagnostic différentiel ostéomyélite) et de kyste radiculaire 16 et 26 sont posés. L'intervention a consisté en l'extraction dentaire simple des dents 12-11-21-22, la décortication région 12 à 22, l'extraction chirurgicale des dents 16-25-26 et la kystectomie des dents 16-26 en anesthésie générale. Un rapport du laboratoire G.________ SA accompagnait le protocole précité.
Dans une facture du début décembre 2019, le Dr C.________, annonce une "ostéomyélite région 13-21". S'agissant du motif et de l'indication du CB/CT, du diagnostic clinique et radiologique ainsi que du traitement envisagé ou effectué, il a répondu que ceux-ci étaient médicaux, et non dentaires.
Le 29 décembre 2019, le Dr E.________, dentiste traitant, pose le diagnostic d'"ostéomyélite regio 12-22" et indique, au titre de mesures thérapeutiques, des extractions et le traitement de l'ostéomyélite par le Dr C.________, ainsi que la pose d'une prothèse partielle provisoire. Pour le traitement définitif, il propose la révision du traitement radiculaire et la pose d'une coiffe à tenon radiculaire 23, ainsi que la pose d'une prothèse à châssis coulé supérieure avec crochets sur 18 et 28 et bouton-pression sur 23.
Dans un courriel du 7 mai 2020 adressé au dentiste traitant, le Dr D.________ relève notamment ce qui suit: "Im Sinne seines Berufes mit häufigen Kundenkontakt und zwecks vollständiger Resozialisierung wünscht sich der Patient eine im Bereich der Wurzelresten 13 und 23 festsitzende prothetische Lösung. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG die Kosten für die zahnärztlichen Leistungen, wenn eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (lit. a) bedingt ist, wie im hier vorliegenden Fall mit einer Osteomyelitis im Oberkiefer gemäss KLV Art. 17 c 5. Wir bedanken uns im Voraus, auch im Sinne des Patienten für das Einholen der dafür nötigen Kostengutsprache".
Dans un rapport du 6 avril 2021, le Dr F.________, médecin-conseil auprès d'Intras, présente tout d'abord la situation de manière générale: "L'ostéomyélite de l'os est une inflammation aiguë ou chronique de la moelle osseuse d'origine dentaire ou non-dentaire. Son importance dépend de l'extension de la pathologie. Tant qu'elle est limitée anatomiquement, en cas d'origine dentaire, dans la partie alvéolodentaire on parle de ostétite (inflammation osseuse) localisée ou de lésion apicale (terminologie radiologique). Ces lésions ne sont pas particulièrement difficiles et complexes à soigner. L'histologie n'est pas déterminante pour la gravité. Au cas où la pathologie dépasse le processus alvéolo-dentaire, elle devient une maladie selon LAMal 25, en analogie aux kystes dentaires qui peuvent se développer à partir d'une lésion apicale au-delà de leurs origines. L'origine de la lésion dentaire est soit une carie (évitable) soit un accident. Dans certaines situations particulières, l'ostéomyélite peut endommager des dents saines. Pour cet événement l'article OPAS 17c5 est prévu, c'est-à-dire, la nécessité d'un traitement dentaire suite à l'ostéomyélite". Concernant le cas de l'assuré, il indique ensuite ce qui suit: "* Le patient présente une pathologie osseuse appelée ostéomyélite qui est d'origine dentaire 21 de dimension discrète mais en dépassant les limites alvéolo-dentaires de la dent 21. Selon les documents les autres dents ne sont pas impliquées dans la pathologie. La pathologie a valeur de maladie selon LAMal 25 étant donné qu'elle dépasse le processus alvéolo-dentaire. Le praticien note correctement qu'il s'agit d'une affection médicale. Il ne fait pas de demande pour un traitement dentaire selon l'OPAS 17 à 19. Cette ostéomyélite ne cause aucun dégât au niveau dentaire. Toutes les pathologies décrites sur la base des radiographies sont d'origine dentaire et évitables. La pathologie peut correspondre à l'OPAS 17c5, pour autant qu'elle cause des lésions dentaires, ce qui n'est visiblement pas le cas ici. L'indication d'extraire les dents a été posée par le praticien sur la base des pathologies dentaires et ne nous a pas été communiquée. Des doutes sont permis en ce qui concerne l'impératif de ces extractions. Il existe de multiples techniques qui permettent de conserver des dents avec une lésion apicale. En tout cas l'ostéomyélite n'est pas la raison qui justifie les extractions. Une infection apicale de cette petite taille peut se régler souvent en conservant les dents, pour autant qu'il n'y ait pas d'autre pathologies dentaires qui imposent l'extraction (par exemple fracture radiculaire)*". Au final, le médecin-conseil a recommandé la prise en charge du traitement de l'ostéomyélite selon l'article 25 LAMal, mais exclu les extractions dentaires et la reconstruction prothétique d'une prise en charge par l'assurance obligatoire des soins.
Dans un courriel du 13 avril 2021, le Dr H.________, également médecin-conseil, indique que "le diagnostic d'ostéomyélite d'origine dentaire 21 correspond, selon dossier, à une pathologie strictement locale du point de vue radiologique. Elle ne touche en aucun cas les dents avoisinantes".
C'est sur cette base que la décision sur opposition a été rendue le 15 avril 2021.
Dans le cadre des observations au recours, Intras a requis une détermination de la part du Dr E.________. Dans un courrier du 3 septembre 2021, celui-ci rappelle tout d'abord les antécédents, soit une consultation de l'assuré en urgence à son cabinet en mars 2016, "avec un abcès vestibulaire au niveau de la dent 11", qui a été incisé en urgence, puis un contrôle, le mois suivant, qui "* a mis en évidence de nombreuses caries. A cette date, nous avons informé le patient que la dent 11 devait être extraite*". Celui-ci s'est présenté à nouveau en février 2017 "* afin de s'enquérir des possibilités d'assainissement du maxillaire supérieur*". L'assuré n'est toutefois réapparu qu'en septembre 2019, "* date à laquelle il s'est présenté en urgence avec une tuméfaction importante regio 12-11-21-22*", qui motivera le dentiste traitant à l'adresser au Dr C.________. Le Dr E.________ répond ensuite aux questions de l'assureur-maladie. A la question de savoir si l'ostéomyélite de la dent 21 a rendu nécessaire l'extraction des dents 11, 12, 21 et 22, il renvoie à l'avis du spécialiste qui a traité l'ostéomyélite et extrait les dents. Il fait de même s'agissant de savoir si une autre cause (état antérieur des dents) a occasionné l'extraction dentaire, tout en précisant que "* les dents 11 et 12 présentaient depuis de nombreuses années un foyer infectieux chronique apical important, les dents 12, 11, 21 et 22 des caries et des restaurations défectueuses et la dent 21 une résorption apicale*". Il confirme que l'extraction des dents serait survenue indépendamment de I'ostéomyélite et admet que ce patient n'effectuait pas des contrôles dentaires annuels réguliers.
4.
Le recourant demande que son assurance-maladie prenne en charge au moins une partie des frais liés à la pose de la prothèse.
Amenée à statuer, la Cour de céans concède que l'état de la dentition à l'automne 2019 présentait un degré de gravité nécessitant une intervention rapide. Cela est notamment corroboré par le fait que le dentiste traitant a immédiatement adressé son patient au Dr C.________, qui a fait procéder à quatre extractions simples avec décortication et à trois extractions chirurgicales avec kystectomie.
Cela étant, dite gravité, de même que la nécessité pour l'assuré de disposer d'une bonne dentition pour des motifs professionnels (contacts réguliers avec des clients), ne constituent pas, à eux seuls, des motifs pouvant justifier une prise en charge par l'assurance obligatoire des soins. En vertu du prescrit légal (cf. supra consid. 2), une telle prise en charge est également soumise à la condition que ces soins aient été occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication.
Sur la base du dossier médical constitué, il n'est pas contesté que l'assuré présentait une ostéomyélite, soit une affection dont les conséquences peuvent être mises à la charge de l'assurance-maladie en vertu de l'art. 17 let. c ch. 5 OPAS. Tel n'est pas le cas, en revanche, de traitements qui auraient une autre origine. Or, en l'occurrence, les déterminations récoltées auprès de différents médecins-dentistes conduisent à confirmer que les pathologies présentées par l'assuré à l'automne 2019 découlaient principalement, voire exclusivement, d'une hygiène et d'un entretien insuffisants. Les explications fournies par le Dr E.________ dans le cadre des observations sont particulièrement éloquentes à cet égard, en particulier lorsqu'il indique la présence de longue date d'un "foyer infectieux chronique apical important", de caries et de restaurations défectueuses dans la région concernée ou encore lorsqu'il admet que son patient n'effectuait pas des contrôles dentaires annuels réguliers.
Dans ce contexte, la prise de position du Dr D.________ (cf. supra courriel du 7 mai 2020) ne conduit pas à une autre conclusion, dès lors que ce dernier se borne à soutenir la démarche de l'assuré en vue de l'obtention d'une prothèse sous l'angle socio-professionnel et se réfère de manière toute générale à la présence d'une ostéomyélite dans la mâchoire supérieure, sans plus de détail. Ces éléments ne sont pas de nature à remettre en question l'appréciation circonstanciée établie par le médecin-conseil dans son rapport du 6 avril 2021 (cf. supra).
On peut dès lors suivre Intras lorsqu'elle estime que l'ostéomyélite peut certes justifier une partie des traitements entrepris, mais qu'une bonne partie d'entre eux résulte d'un entretien lacunaire de sa dentition par le recourant. Le Dr E.________ a d'ailleurs lui-même confirmé que l'extraction des dents serait survenue indépendamment de I'ostéomyélite, dont l'impact n'était que local. L'autorité intimée était donc fondée à refuser de prendre en charge, même partiellement, le montant des traitements litigieux.
Le recours doit par conséquent être rejeté et la décision sur opposition querellée confirmée.
En vertu du principe de la gratuité prévalant en la matière, il n'est pas perçu de frais de justice.
la Cour arrête :
I. Le recours est rejeté.
II. Il n'est pas perçu de frais de justice.
III. Notification.
Un recours en matière de droit public peut être déposé auprès du Tribunal fédéral contre le présent jugement dans un délai de 30 jours dès sa notification. Ce délai ne peut pas être prolongé. Le mémoire de recours sera adressé, en trois exemplaires, au Tribunal fédéral, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne. Il doit indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve et être signé. Les motifs doivent exposer succinctement en quoi le jugement attaqué viole le droit. Les moyens de preuve en possession du (de la) recourant(e) doivent être joints au mémoire de même qu’une copie du jugement, avec l’enveloppe qui le contenait. La procédure devant le Tribunal fédéral n’est en principe pas gratuite.
Fribourg, le 10 décembre 2021/mba
Le Président :
Le Greffier-rapporteur :