ATA/595/1995•Réduction de la couverture des frais de psychothérapie par l’assurance sociale
ATA/595/1995Cour de justice / Chambre administrative24 oct. 1995Droit des assurances socialesPartiellement admis
Extrait par Omnilex
Le tribunal a jugé que l’assureur-maladie était fondé à réduire le remboursement de la psychothérapie de la recourante en application de LAMA.23. Toutefois, la fille de la recourante s’étant suicidée, le tribunal a accordé une période transitoire d’un an, durant laquelle une séance hebdomadaire doit encore être prise en charge. À l’issue de cette période, la thérapie peut être réduite à une heure tous les 15 jours.
LAMA.23; réduction des frais de psychothérapie de la personne assurée; l’assureur peut réduire l’étendue du traitement lorsque les besoins thérapeutiques ne justifient plus l’intensité antérieure et que l’économicité médicale l’exige. Des circonstances personnelles exceptionnelles peuvent toutefois justifier le maintien temporaire de la fréquence supérieure des traitements pendant une période transitoire. Dans un tel cas, le tribunal peut mettre en balance la détresse concrète de la personne assurée et l’intérêt de l’assureur à un traitement économique et autoriser une réduction échelonnée après une période limitée.
Descripteurs
ASSURANCE SOCIALE; PSYCHOTHERAPIE; ECONOMIE DU TRAITEMENT; EXPERTISE
Normes
LAMA.23
Résumé
La caisse-maladie était en droit de réduire la prise en charge des séances de psychothérapie de la recourante. Il se justifie toutefois de permettre pendant un an encore à cette dernière de bénéficier d'une séance par semaine en raison du fait que sa fille s'est suicidée. Après cette période, les séances peuvent être réduite à 1 h. tous les 15 jours.
Whether the health insurer could reduce coverage for psychotherapy sessions.
The insurer was entitled to reduce the reimbursement of psychotherapy sessions.
The treatment economy and the medical assessment justified lowering the number of covered sessions.
Whether a transitional period with weekly psychotherapy should still be granted because of the daughter’s suicide.
A one-year transitional period with one weekly session was justified.
The particularly grave emotional impact of the daughter’s suicide warranted maintaining the higher frequency for a limited period before further reduction.
What level of psychotherapy should apply after the transitional period.
After one year, the sessions may be reduced to one hour every 15 days.
Once the transitional period expires, the reduced treatment schedule is sufficient.
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