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TMJ deformity as covered dental illness under compulsory insurance

ATA/8/1998Cour de justice / Chambre administrative13 janv. 1998Granted

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Extrait par Omnilex

Résumé Omnilex

The case concerns whether a deformity of the temporomandibular joint falls within the mandatory dental treatment coverage of compulsory health insurance. The court held that such a deformity is a disease within the meaning of Art. 31(1)(a) LAMal if it is not congenital and is comparable to a disease of mastication. On that basis, the insured person's claim for coverage/reimbursement was upheld.

Regeste Omnilex

Art. 31 al. 1 let. a LAMal; maladie du système de la mastication; une déformation de l’articulation temporo-mandibulaire n’est pas exclue de la couverture obligatoire du traitement dentaire lorsqu’elle n’est pas congénitale et qu’elle est assimilable à une affection de la mastication. Le caractère grave et non évitable de l’atteinte, apprécié concrètement, permet de la qualifier de maladie au sens de la disposition.

Texte intégral

Descripteurs

ASSURANCE SOCIALE; AM; AFFECTION DENTAIRE; COUVERTURE; DIAGNOSTIC; OPERATION; PRESTATION OBLIGATOIRE; REMBOURSEMENT DE FRAIS(ASSURANCE); TRAITEMENT(EN GENERAL); PRESTATION D'ASSURANCE(EN GENERAL); ASSU

Normes

LAMAL.31 al.1

Résumé

Une déformation de l'articulation temporo-mandibulaire doit être considérée comme une maladie au sens de l'art.31 al.1 litt.a LAMAL, dès l'instant où une telle déformation n'est pas congénitale, mais assimilable à une maladie de la mastication. Une déformation de l'articulation temporo-mandibulaire est une maladie grave et non évitable du système de la mastication au sens de l'article 31 alinéa 1 lettre a LAMal, dès l'instant où une telle déformation n'est pas congénitale, mais assimilable à une maladie de la mastication.

Mots-clés

social insurancemandatory health insurancedental treatmentreimbursementmasticatory systemtemporomandibular jointcoverageillness

Extrait par Omnilex

Questions juridiques clés extraites par Omnilex

Question juridique clé

Whether a non-congenital temporomandibular joint deformity constitutes a disease of the masticatory system under Art. 31(1)(a) LAMal.

Solution extraite

Yes. If the deformity is not congenital and is assimilable to a disease of mastication, it is a serious and unavoidable illness of the masticatory system.

Motifs extraits

The court treated a non-congenital deformity of the temporomandibular joint as falling within the statutory notion of illness for compulsory dental benefits because it is functionally equivalent to a disease of mastication.

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