ATAS/1045/2004

POUVOIR JUDICIAIRE

A/1557/2002 ATAS/1045/2004

ORDONNANCE D’EXPERTISE

DU TRIBUNAL CANTONAL DES

ASSURANCES SOCIALES

6ème Chambre

du 13 décembre 2004

En la cause

Madame G__________, comparant par Me Daniel A. I__________ , en l’étude duquel elle élit domicile

recourante

contre

OFFICE CANTONAL DE L’ASSURANCE-INVALIDITE, rue de Lyon 97, Genève

intimé

EN FAIT

Madame G__________, née en 1963, mère de deux enfants, nées respectivement en 1990 et 1985, a travaillé en tant qu’aide-hospitalière aux hôpitaux universitaires de Genève (ci-après HUG). En août 1997, elle a ressenti une violente douleur dans l’omoplate en faisant un effort pour remonter un patient dans son lit et, en mai 1998, elle a reçu un choc sur les deux épaules après s’être retrouvée coincée entre les deux battants d’une porte d’ascenseur. Elle a dès lors été en arrêt de travail et a tenté sans succès de reprendre son activité professionnelle à 50% le 5 octobre 1998. En septembre 1999, l’assurée a été victime d’un accident de la circulation provoquant une amnésie circonstancielle et des contusions.

Le Dr L__________, spécialiste FMH en chirurgie, a établi le 22 décembre 1998 une expertise médicale sur mandat de la WINTERTHUR Assurance-accidents. Il a notamment expliqué que la persistance d’un syndrome douloureux invalidant du membre supérieur droit et de l’épaule droite restait inexpliquée par les examens neurologiques et radiologiques. Suite à l’évolution inhabituelle de sa santé, le Dr MAHLER et lui-même avaient évoqué la forte probabilité de troubles psychiques. L’assurée avait été adressée en consultation auprès du Dr M__________ qui n’avait vu la patiente qu’à une seule reprise et posé le diagnostic d’état anxieux. Par la suite, l’assurée était retournée chez son médecin-traitant, le Dr N__________, qui confirmait le diagnostic de souffrance psychique évidente et envisageait une démarche thérapeutique. Le Dr L__________ diagnostiquait une contusion et des douleurs chroniques de l’épaule droite, ainsi qu’une souffrance psychique qui nécessitait un traitement par psychothérapie. Son incapacité de travail était de 100% et n’était plus en relation avec l’accident, de sorte qu’elle n’était plus à la charge de l’assureur-accident à partir de la date de l’expertise. Le médecin relevait enfin, qu’en l’absence de lien de causalité avec l’accident, celui-ci n’avait entraîné aucune invalidité ni atteinte à l’intégrité.

L’assurée a déposé le 1er avril 1999 une demande de prestations AI auprès de l’office cantonal de l’assurance-invalidité (ci-après OCAI) visant à l’octroi d’une rente et de mesures d’orientation professionnelle, exposant qu’elle souffrait de douleurs chroniques à l’épaule droite. Elle a expliqué que son état de santé ne lui permettait pas d’envisager une réorientation professionnelle, mais qu’elle ne perdait pas espoir de voir sa santé s’améliorer.

Le médecin-traitant de l’assurée, le Dr N__________, spécialiste FMH en médecine interne, a indiqué le 17 mai 1999 que l’assurée subissait une atteinte à sa santé depuis le mois d’octobre 1998 et avait besoin d’un traitement médical depuis le 1er mai 1998. Son état de santé était susceptible d’amélioration et son incapacité de travail était de 100% du 1er mai 1998 à fin 1999 et début de l’année 2000. Des mesures professionnelles n’étaient pas indiquées. Le médecin a diagnostiqué un trouble somatoforme douloureux persistant (ci-après TSD). Il a indiqué avoir entrepris avec l’assurée une psychothérapie à raison d’une séance hebdomadaire depuis le mois de janvier 1999 dans l’espoir de réduire l’intensité douloureuse et d’améliorer sa capacité de travail.

Dans deux rapports des 16 et 21 février 2000, le Dr O__________, spécialiste FMH en médecine interne et rhumatologie, a notamment indiqué que l’assurée présentait une irrégularité du bourrelet glénoïdien (arthro-CT de l’épaule droite de juin 1998). Les radiographies de la colonne lombaire avaient montré des troubles statiques avec déviation scoliotique lombaire gauche et un renversement postérieur du tronc. Le médecin a diagnostiqué une fibromyalgie, des lombalgies sur troubles statiques et un état dépressif. L’état de santé était stationnaire. Les douleurs invoquées, sans substra organique manifeste, étaient à intégrer dans un contexte personnel extrêmement complexe et douloureux qui faisait l’objet d’une prise en charge psychothérapique par le Dr P__________ avec des résultats tangibles, qui ne se répercutaient pas encore sur la capacité de travail. Le médecin et le Dr N__________ estimaient que l’assurée n’était pas en état de travailler et que la thérapie en cours devrait permettre une reprise du travail à moyen terme, si possible dans le même secteur. Son incapacité de travail dans sa profession d’aide-soignante était de 100 % à partir du 1er mai 1998 et il ne fallait pas espérer de reprise dans les 720 jours d’indemnité journalière. Une rente AI, même temporaire, devait permettre d’attendre la reprise du travail.

Le 1er mars 2000, le Dr N__________ a diagnostiqué un TSD et une incapacité totale de travail à partir du mois de mai 1998.

Par communication du 2 mai 2000, l’OCAI a convoqué l’assurée à un examen médical approfondi à la policlinique médicale universitaire de Lausanne (ci-après COMAI).

L’assurée a effectué un séjour au COMAI les 9 et 10 janvier 2001 et celui-ci a rendu son expertise pluridisciplinaire le 10 mai 2001. Ont notamment participé à l’expertise, le Dr R__________, psychiatre, et le Dr Q__________, rhumatologue. Le COMAI a diagnostiqué une personnalité émotionnellement labile de type borderline, des TSD, et a retenu la notion anamnestique d’antécédents dépressifs et de syndrome de stress post-traumatique. Du point de vue rhumatologique, il a été relevé que l’assurée souffrait de douleurs à l’épaule droite chroniques, de lombalgies chroniques et de pseudo-sciatalgies gauches ainsi que de douleurs du sacrum. L’intensité des douleurs et la présence de nombreux signes de non-organicité selon WADDELL à l’examen clinique, sans que l’on puisse mettre en évidence d’atteinte objective à l’examen clinique ou d’anomalie structurelle visualisée à la radiologie (à l’exclusion d’un trouble statique discret) orientait vers un TSD. Le COMAI a noté qu’il retenait le diagnostic de TSD et non de fibromyalgie, la distinction entre ces deux affections n’étant que clinique, avec, au status, la présence de 6 sur 18 points de fibromyalgie et la présence de 3 signes de non-organicité selon WADDELL.

En tenant compte des constatations objectives, du descriptif des plaintes, de leur évolution et de leur répercussion sur le fonctionnement global, il paraissait qu’au plan strictement rhumatologique, sa capacité de travail résiduelle était de l’ordre de 75 %, en évitant les travaux lourds, les ports de charges lourdes répétées de plus de 15 kg, les mouvements répétitifs du rachis en porte-à-faux et les travaux avec les bras élevés au-dessus de la tête.

Sur le plan psychiatrique, le Dr. R__________ a relevé que la patiente se montrait difficile dans le contact. Elle présentait une symptomatologie douloureuse invalidante fortement évocatrice du TSD constituée sur la base d’un terrain psychologique fragile. Le contexte actuel était marqué par des difficultés familiales (tensions au sein du couple et avec les enfants). La patiente avait beaucoup de difficultés à s’adapter à ses problèmes de santé, vivant très difficilement les frustrations et devant renoncer à un mode de vie hyperactif, qui semblait stabilisateur auparavant. Il n’y avait pas de nette décompensation actuelle au plan dépressif, malgré la notion anamnéstique d’épisode antérieur. Le COMAI a exposé que la recherche de facteurs psychologiques qui auraient pu favoriser l’émergence du TSD s’est révélée peu fructueuse en raison des fortes réticences de l’assurée à parler de son vécu. Toutefois, il a pu être mis en évidence un contexte familial perturbé en raison de tensions au sein du couple et avec les enfants. Par ailleurs, son anamnèse mettait en évidence une séparation précoce et un événement probablement grave durant l’enfance sur lequel l’assurée était restée muette. Il apparaissait dès lors que l’assurée présentait une personnalité émotionnellement labile de type borderline qui la rendait vulnérable et limitait ses capacités à surmonter les situations conflictuelles. Il s’agissait là d’un facteur qui avait pu favoriser l’émergence d’un TSD, autrement dit d’une réaction à ses conflits sous forme de somatisation, ce trouble de la personnalité s’étant probablement constitué sur la base des carences infantiles évoquées supra. Toutefois, le COMAI était d’avis, au vu du tableau clinique et du mode de fonctionnement de l’assurée, que ses ressources adaptatives n’étaient pas complètement effondrées dans la mesure où elle assumait, même dans un climat familial peu favorable, son rôle d’épouse, de mère de famille et de ménagère dans la mesure de ses moyens. Le Dr L__________ faisait mention dans un rapport du 6 octobre 1998 d’un état dépressif non confirmé par le Dr M__________ qui parlait d’un état d’anxiété, mais le Dr R__________ du COMAI ne retenait ni l’un ni l’autre.

Le Dr R__________ retenait que l’accident de la circulation du 26 septembre 1999 avait impliqué une symptomatologie évocatrice d’un syndrome de stress post-traumatique. Cependant, sa gravité devait être nuancée en l’absence de symptômes majeurs (cauchemar, reviviscence de l’événement, hésitations). Pour le Dr R__________, la capacité de travail résiduelle au plan psychiatrique était de l’ordre de 50 %.

Dès lors, dans le cadre de son colloque de décision multidisciplinaire, le COMAI est arrivé à la conclusion qu’il persistait chez l’assurée une capacité de travail raisonnablement exigible de 50 % dans une activité adaptée, excluant les travaux lourds, le port de charges répétitif de plus de 15 kg, les mouvements répétitifs du rachis en porte-à-faux et des travaux les bras levés au-dessus de la tête. Dès lors, la poursuite de son emploi d’aide-soignante paraissait possible pour autant qu’elle puisse être déchargée des travaux lourds. Une capacité de travail analogue pourrait aussi être envisagée dans un emploi de type manutention légère, en bénéficiant d’une aide au placement.

En revanche, des mesures de réadaptation seraient vouées à l’échec, car l’assurée s’estimait totalement incapable d’une quelconque activité, mais était en attente de prestations financières. En conclusion, les experts du COMAI estimaient que, considérant l’ensemble du tableau clinique, la non reprise d’une activité professionnelle chez cette jeune femme âgée de 36 ans seulement (au moment de l’expertise) ne pouvait pas être expliquée par une seule composante médicale.

Dans un rapport du 18 mai 2001, le Dr S__________, médecin à la clinique de rééducation des HUG, a diagnostiqué des scapulo-brachialgies droite atypiques. Il a ajouté qu’un diagnostic précis semblait difficile au vu d’une symptomatologie douloureuse touchant la région dorsale, scapulaire et l’épaule droite. Il relevait que les nombreux médecins consultés et les nombreuses investigations étaient restées négatives et qu’il était probable que l’on était en présence d’un TSD. Après plus de trois années d’évolution le pronostic semblait sombre et une hospitalisation restait une des dernières possibilités afin d’éviter une évolution définitive vers une invalidité.

Dans un rapport du 25 juin 2001, les Drs T__________, U__________ et V__________ de la clinique de rééducation des HUG ont diagnostiqué des scapulo-brachialgies droites atypiques et du tabagisme. Ils ont notamment relevé qu’au vu de sa grande détresse psychologique face à ses douleurs, un soutien psychologique lui avait été prodigué en cours de séjour, mais qu’elle avait refusé une prise en charge spécialisée.

Répondant à une demande de renseignements du médecin-conseil de l’OCAI, le Prof. W__________ de la policlinique médicale universitaire de Lausanne a précisé le 1er octobre 2001 que l’incapacité de travail de l’assurée était de 25% au plan strictement rhumatologique, et que la prise en compte de l’ensemble des atteintes à la santé, intégrant les composantes rhumatologiques et psychiques, amenait à retenir un taux d’incapacité de travail de 50%.

Dans un rapport du 10 octobre 2001, les Drs Y__________, Z__________ et A__________ du centre multidisciplinaire d’évaluation et de traitement de la douleur des HUG, ont diagnostiqué des scapulo-brachialgies droites atypiques. Il a notamment été relevé que l’assurée ne souhaitait pas recourir à un soutien psychothérapeutique qui pourrait pourtant offrir une aide appréciable dans ce contexte.

Dans une note interne du 1er novembre 2001, le médecin-conseil de l’OCAI a établi un tableau des critères permettant d’évaluer la présence d’un TSD. Selon lui, plusieurs critères permettant d’évaluer comme exigible la reprise d’une activité lucrative étaient réunis en l’espèce; à cet égard, l’assurée ne présentait pas de structure de la personnalité prémorbide singulière (rigide, chronique), ni une comorbidité psychiatrique sévère, ni d’autres affections corporelles chroniques importantes et objectives, ni une perte de l’intégration sociale et familiale dès le début, ni ne faisait de demande inconsidérée de soins médicaux ou d’investigations médicales ; de plus, elle ne pâtissait pas d’une barrière linguistique et ne présentait pas de syndrome douloureux de gravité sévère ni d’absence de résultats satisfaisants des traitements conformes aux règles de l’art. Le médecin-conseil relevait tout de même un caractère constant de la maladie dès le début et une évolution sur plusieurs années sans rémission. Au titre des critères recommandant un refus de rente, le médecin-conseil relevait la divergence entre les plaintes décrites et le comportement observé, la réalisation d’allégations d’intenses douleurs dont les caractéristiques demeuraient imprécises ainsi que l’allégation d’impotences fonctionnelles graves malgré un environnement psychosocial non professionnel conservé. Le médecin-conseil relevait toutefois, qu’à son avis, l’assurée tirait vraisemblablement un éventuel profit de la maladie (statut, reconnaissance, compensation, financier).

L’OCAI a procédé le 24 janvier 2002 à une enquête économique sur le ménage au domicile de l’assurée. Celle-ci a notamment déclaré qu’elle aurait poursuivi son activité professionnelle d’aide-soignante et l’aurait augmentée de 80 à 100 % si elle était restée en bonne santé. Elle avait été engagée d’octobre 1995 à mars 1997 aux HUG pour une activité à 100 %. A cette époque, elle avait une fille au pair qui s’occupait de ses enfants, puis lorsque ceux-ci étaient devenus plus indépendants, elle avait diminué son taux d’activité à 80 % pour s’occuper d’eux. Son intention était d’effectuer ce temps partiel durant quatre ans, afin de consacrer un jour plein à ses enfants, puis de recommencer à travailler à 100 %.

L’enquête proprement dite relevait ce qui suit :

• concernant le poste de conduite du ménage (planification, organisation, répartition du travail et contrôle), l’enquêtrice a indiqué que l’assurée pouvait conduire son ménage, mais ne le gérait plus comme avant. Elle était incapable de terminer ce qu’elle commençait, mais était très organisée et entretenait son appartement très régulièrement, de sorte que tout était impeccable (empêchement de 0% pour une pondération du champ d’activité de 5%) ;

• concernant le poste alimentation, l’enquêtrice a exposé que l’assurée avait l’habitude de faire une cuisine traditionnelle. Avec ses problèmes de santé, elle cuisinait beaucoup plus simplement. Elle ne prenait pas tous ses repas avec sa famille, car il lui arrivait de se sentir mal et devait s’allonger, puis manger à ses heures, lorsqu’elle se sentait mieux. Sa famille avait donc décidé d’aller manger au salon, afin d’avoir leur épouse et mère à proximité, même si elle restait étendue sur le canapé. Il arrivait souvent aux proches de l’assurée de mettre le lave-vaisselle en route. L’assurée déclarait ne pas pouvoir frotter les casseroles, plats à gratin et poêles qui auraient attaché pendant la cuisson. Sa fille vidait la poubelle, les armoires de la cuisine étaient nettoyées de temps en temps à fond par une amie (femme de ménage) de l’assurée. Celle-ci ne pouvait plus assumer le nettoyage à fond (empêchement de 12,5% pour une pondération du champ d’activité de 40%) ;

• concernant l’entretien du logement (épousseter, passer l’aspirateur, entretenir les sols, nettoyer les vitres et faire les lits), l’enquêtrice a retenu que le ménage était effectué durant le samedi par le mari et les filles de l’assurée. Elle passait le balais sur les parquets d’une ou deux chambres à la fois et déclarait ne plus toucher l’aspirateur. L’assurée avait arrêté il y a quelque temps de changer la literie, cette activité lui étant devenue trop pénible. Les filles entretenaient leur chambre, les toilettes et la salle de bain. Les vitres, rideaux et toutes autres activités de nettoyage à fond ne pouvaient être effectuées par l’assurée (empêchement de 70% pour une pondération du champ d’activité de 10%);

• concernant les emplettes et courses diverses, l’enquêtrice relevait que les courses étaient effectuées par le mari de l’assurée et que celle-ci se rendait à l’épicerie au bas de l’immeuble en cas de besoin (empêchement de 80% pour une pondération du champ d’activité de 10%) ;

• concernant la lessive et l’entretien des vêtements, l’enquêtrice notait que l’assurée pouvait assumer les lessives, lavage et séchage du linge, qu’elle faisait ses lessives régulièrement afin de ne pas être débordée. Une amie lui prenait du repassage à raison de 10 minutes à la fois. L’assurée déclarait ne plus pouvoir porter ses sacs de linge et descendre à la buanderie au sous-sol de l’immeuble, bien que les installations soient modernes, libres d’accès et gratuites (empêchement de 0% pour une pondération du champ d’activité de 10%) ;

• concernant le poste « soins aux enfants ou aux membres de la famille », l’enquêtrice faisait remarquer que l’assurée se décrivait comme ayant été une mère très protectrice. Sa priorité pendant trois ans avait été de s’occuper complètement de ses filles et de les rendre progressivement responsables et autonomes. Elle avait beaucoup d’activités communes avec elles, en particulier la danse, et leur consacrait ses mercredis de congé. Actuellement, elle peinait à s’en occuper, essayait de garder le contrôle, d’avoir des exigences, de ne pas les laisser sortir trop tard etc… Elle avait des difficultés à superviser leurs devoirs, était peu patiente et se sentait coupable vis-à-vis d’elles (empêchement de 50% pour une pondération du champ d’activité de 20%) ;

• concernant le poste « divers », l’enquêtrice a noté que l’assurée ne sortait pas toujours elle-même son petit chien. Elle ne pouvait pas se promener aussi longtemps qu’avant, car sa jambe gauche « lâchait » ; pourtant, elle disait que rester dans sa maison la rendait folle. Elle s’efforçait de sortir et d’aller se promener, mais ses douleurs s’exacerbaient trop et elle devenait insupportable pour son entourage (empêchement de 0% pour une pondération du champ d’activité de 10%) ;

En conclusion, l’enquêtrice relevait que l’assurée présentait une capacité résiduelle de travail de 50% dans sa profession d’aide-soignante exercée à 80%, représentant un taux d’invalidité de 40%, et un empêchement de 30% dans l’accomplissement de ses tâches ménagères durant les 20% restant de son temps et représentant un taux d’invalidité de 6%. Son taux d’invalidité total s’élevait donc à 46%.

Dans un projet d’acceptation de rente du 27 février 2002, l’OCAI a exposé que le début de l’incapacité de travail de l’assurée remontait au 15 mai 1998 et que le délai de carence était arrivé à échéance le 15 mai 1999. Il ressortait de l’expertise effectuée au COMAI les 9 et 10 janvier 2001 qu’elle conservait une capacité de travail de 50% dans son activité habituelle d’aide-soignante. Pour des raisons de convenance personnelle, indépendantes de son état de santé, l’assurée n’avait exercé une activité lucrative qu’à temps partiel, correspondant à un taux d’activité de 80%. Selon l’OCAI, son incapacité s’élevait à 50% dans ce domaine. Quant au reste du temps, soit 20% consacré à l’accomplissement des travaux habituels du ménage, les empêchements rencontrés étaient évalués à 30%. Ainsi, son invalidité globale était évaluée à 46%, correspondant à un quart de rente (soit le cumul d’une incapacité de 50% dans l’activité d’aide-soignante effectuée à 80%, représentant un degré d’invalidité de 40%, et d’une incapacité de 30% dans l’accomplissement des tâches ménagères effectuées à 20%, représentant un degré d’invalidité de 6%).

Par courrier du 8 mars 2002, l’assurée a manifesté son désaccord avec le projet de décision du 27 février 2002. Elle a allégué que son état de santé s’était péjoré depuis l’expertise du COMAI et qu’elle était hospitalisée pour une durée de trois semaines. Dans son état, elle s’estimait incapable de reprendre la moindre activité, encore moins celle d’aide-soignante, bien qu’elle désirait se remettre à travailler. Elle a expliqué qu’elle vivait avec des douleurs permanentes à l’omoplate droite diffuses le long des bras et des vertèbres cervicales et que son bras droit avait beaucoup perdu de sa force. Au surplus, elle a communiqué à l’OCAI les coordonnées de son médecin-traitant, le Dr B__________, spécialiste FMH en médecine générale, pour de plus amples informations.

Dans un rapport du 28 mars 2002, les Drs C__________ et D__________ du service de rééducation neurologique orthopédique et rhumatologique de la clinique LA LIGNIERE ont indiqué que l’assurée avait effectué un séjour dans leur service du 27 février au 19 mars 2002. Le traitement avait consisté en physiothérapie, psychothérapie, ergothérapie, soins infirmiers, pharmacothérapie et ostéopathie. L’évolution avait été favorable sur le plan psychique, mais les douleurs n’avaient apparemment que très peu diminué.

Le Dr. B__________, spécialiste FMH en médecine générale et médecin-traitant, a indiqué le 3 avril 2002 qu’il estimait que l’assurée souffrait d’un TSD. Il ajoutait que tous les traitements avaient été mis en échec et qu’une capacité de travail de 50 % n’était pas réaliste.

Par prononcé du 15 avril 2002 adressé à la Caisse cantonale genevoise de compensation , l’OCAI a reconnu à l’assurée le droit de percevoir un quart de rente AI à partir du 15 mai 1999, correspondant à un degré d’invalidité de 46 %. Sa motivation reprenait les termes du projet de décision du 27 février 2002.

Par décision du 2 septembre 2002, l’OCAI a accordé à l’assurée un quart de rente avec effet au 1er octobre 2002, ainsi que des rentes complémentaires pour son mari et ses deux enfants.

Par acte du 20 septembre 2002, l’assurée a formé recours devant la Commission cantonale de recours en matière d’AVS-AI contre la décision du 2 septembre 2002. Elle a allégué qu’elle ne présentait pas une capacité résiduelle de travail de 50 % dans son activité d’aide-soignante et que son médecin-traitant, le Dr B__________, estimait irréaliste sa reprise du travail. Elle a ajouté qu’elle souhaitait faire l’objet d’une nouvelle expertise médicale, car son état de santé s’était péjoré depuis son séjour au COMAI des 9 et 10 janvier 2001.

Par décision du 1er octobre 2002, l’OCAI a accordé à l’assurée un quart de rente avec effet rétroactif pour la période du 1er mai 1999 au 30 septembre 2002 ainsi que des rentes complémentaires pour son mari et ses enfants.

Par préavis du 6 décembre 2002, l’intimé a proposé le rejet du recours. Il a notamment expliqué qu’il ne voyait aucune raison de s’écarter de l’évaluation claire et motivée de l’expertise pluridisciplinaire qui répondait en tous points aux critères posés par la jurisprudence en la matière et qui prévalait sur l’avis opposé du médecin-traitant de l’assurée. De plus, la situation médicale étant parfaitement connue, l’intimé estimait qu’une nouvelle expertise ne se justifiait pas. Il se fondait sur le rapport d’examen du SMR du 28 novembre 2001 selon lequel les très nombreux examens pratiqués, ainsi que l’expertise du COMAI, avaient permis d’exclure une atteinte à la santé invalidante. Il a été reconnu tout au plus une incapacité de travail de 20% dans l’activité habituelle (sous réserve d’efforts lourds et de port de charges lourdes exceptionnelles), non améliorable par une activité adaptée.

Dans sa réplique du 30 janvier 2003, la recourante, représentée par Me I__________, a fait valoir qu’elle avait toujours exercé sa profession d’aide-soignante avec un taux d’occupation de 100% et qu’elle n’avait réduit celui-ci que durant quelques mois en raison d’une grossesse. Dès lors, selon elle, l’intimé aurait dû lui reconnaître un taux d’invalidité de 100%. Au surplus, au vu de son incapacité de travail à 100%, elle ne pouvait pas se charger de tâches ménagères.

L’intimé a dupliqué le 4 mars 2003. Elle a expliqué se rapporter aux termes de l’expertise médicale pluridisciplinaire COMAI pour fonder à 50% l’incapacité de travail de la recourante dans son activité habituelle d’aide-soignante. De plus, il ressortait des pièces versées au dossier que l’intimé avait choisi de réduire à 80% son activité à partir du mois d’avril 1997 afin de consacrer un jour plein à ses enfants. Dès lors, l’intimé estimait que c’était à juste titre que la recourante devait être considérée comme une personne exerçant une activité à temps partiel.

Dans un courrier du 23 avril 2003, la recourante a allégué que l’intimé n’avait toujours pas tenu compte des troubles psychiques importants dont elle souffrait, la gravité de ces troubles ne pouvant être contestée dans la mesure où elle suivait depuis de nombreux mois une psychothérapie chez le Dr J__________, spécialiste FMH en psychiatrie, avec un traitement médicamenteux et une thérapie de groupe. De plus, la recourante a fait valoir que l’intimé aurait dû tenir compte de ses problèmes psychiques du fait qu’elle avait été hospitalisée à la clinique de la Linière et que le COMAI en avait fait état dans son rapport. A ce sujet, elle a précisé qu’elle allait à nouveau être hospitalisée. Enfin, elle a allégué que l’intimé aurait dû procéder à une enquête ménagère puisqu’elle ne travaillait qu’à temps partiel.

La cause a été transmise le 1er août 2003 au Tribunal cantonal des assurances sociales.

Par courrier du 4 août 2003, la recourante a informé le Tribunal qu’elle avait été hospitalisée durant quinze jours à la Clinique de Montana.

Par courrier du 11 février 2004, la recourante a demandé à être entendue en comparution personnelle.

Par courrier du 4 juin 2004, l’intimé a déclaré que ses décisions des 2 septembre et 1er octobre 2002 reposaient sur une évaluation de l’invalidité conforme aux exigences légales et a rappelé l’existence de l’expertise du COMAI du 10 mai 2001. L’intimé a renvoyé pour plus de détails à ses écritures des 6 décembre 2002 et 4 mars 2003 et a indiqué prendre note des informations apportées par la recourante en date du 8 mai 2003. A cet égard, il a rappelé que les faits postérieurs aux décisions litigieuses ne pouvaient être prises en considération lors de la présente procédure.

Le Tribunal de céans a tenu une audience de comparution personnelle le 7 juin 2004, en présence de la recourante et de son avocat, mais hors la présence de l’intimé qui avait indiqué le 4 juin 2004 qu’il ne serait pas représenté à la dite audience. La recourante a indiqué qu’elle avait diminué son temps de travail de 100 à 80% comme aide-hospitalière afin de pouvoir bénéficier d’une journée pour s’occuper de ses deux filles le mercredi, tant qu’elles étaient en bas-âge et qu’elle souhaitait retravailler par la suite à 100%. Elle a exposé souffrir vingt-quatre heures sur vingt-quatre et que cette douleur était invisible mais épuisante. Par moments, elle ne pouvait plus se concentrer et cela entraînait une dépression nerveuse. Elle avait été hospitalisée en mars 2004 en raison de ses douleurs et avait voulu mettre fin à ses jours. Elle avait été suivie par le Centre de thérapie brève, puis par la Dresse K__________, psychiatre, depuis environ une année et demie, à raison d’environ une fois par semaine. Auparavant, elle avait été suivie durant une année par le Dr J__________, également psychiatre. Elle avait reçu de la morphine sous-cutanée pour calmer ses douleurs, mais le remède occasionnait des effets secondaires. Les doses qu’elle prenait actuellement n’avaient pas d’effet sur la douleur, laquelle était persistante et atteignait tout son corps. Le matin, elle se sentait toute raide et cela la fatiguait. Elle ne pouvait faire aucun effort et ne supportait plus rien.

Elle a expliqué que lors de l’expertise du COMAI, le psychiatre l’avait reçue à peine cinq minutes, alors qu’elle était en colère à cause des douleurs ressenties et épuisée après avoir passé une nuit blanche. A la question du médecin du COMAI lui demandant la raison de sa présence, elle avait répondu que « c’était à lui de le lui dire ». Sur ce, le médecin lui avait indiqué qu’elle pouvait partir. La recourante a précisé qu’elle avait demandé le même matin des médicaments pour calmer ses fortes douleurs, mais que ceux-ci lui avaient été refusés. Elle a indiqué qu’il était très frustrant pour elle de ne pouvoir prouver sa douleur, qu’elle n’avait jamais souhaité vivre cela et voulait vraiment continuer à travailler. A la maison, son mari, ses enfants et parfois ses amis, s’occupaient du ménage, car elle ne faisait plus rien elle-même. Chez elle, elle se levait et sortait un peu avec ses amies pour éviter d’avoir des « idées noires ». Sa psychiatre considérait qu’elle était en dépression. Elle avait effectué des séjours dans les cliniques de Beau-séjour, La Lignière, Montana et les HUG où elle avait été prise en charge d’un point de vue physique et psychiatrique. Son dernier séjour en mars 2004 était plus axé sur une prise en charge psychiatrique. Elle avait consulté énormément de médecins, car chacun d’eux l’adressait à un confrère. Actuellement, ses médecins-traitants étaient les Drs B__________ et AA__________.

Par courrier du 18 juin 2004 à la recourante, le Tribunal a demandé de lui faire parvenir une liste comportant les noms et coordonnées des médecins l’ayant examinée entre le 10 mai 2001 et le 2 septembre 2002.

Le 7 juillet 2004, la recourante a communiqué la liste suivante au Tribunal : le Dr O__________, spécialiste FMH en médecine interne, le Dr S__________, spécialiste FMH en rhumatologie, le Dr B__________, spécialiste FMH en médecine générale, le Dr N__________, spécialiste FMH en médecine interne, psychosomatique et psychosociale, le Dr J__________, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie, la Dresse AA__________, également spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie, et un médecin de la clinique de La Lignière dont elle ignorait le nom.

Le Tribunal a adressé le 29 juillet 2004 une demande de renseignements aux médecins susmentionnés. Il les a prié de lui indiquer, en joignant à leur réponse tout document susceptible d’appuyer sa position, si la recourante les avait consulté entre le 10 mai 2001 (date du rapport COMAI) et le 2 septembre 2002 (date de la décision litigieuse), au vu de leur connaissance du cas et de leur spécialisation médicale, et dans l’affirmative, en indiquant précisément les dates et motifs de ces consultations et de leur diagnostic (lettre a) ; si son état de santé s’était modifié entre le 10 mai 2001 et le 2 septembre 2002 au vu de leur connaissance du cas et de leur spécialisation médicale, et dans l’affirmative, de décrire les changements survenus, en particulier par rapport aux constatations du COMAI (lettre b); enfin, s’agissant du TSD, de décrire dans quelle mesure la recourante disposait de ressources psychiques lui permettant de surmonter ses douleurs (lettre c) ;

Le Dr O__________ a répondu par courrier du 3 août 2004. Il a simplement souligné le terme « Trouble somatoforme douloureux » apparaissant dans la demande de renseignements du 29 juillet 2004 et précisé que la date de la dernière consultation datait du 9 avril 2001.

Le Dr N__________ a répondu par courrier du 9 août 2004. Il a indiqué qu’entre le 10 mai 2001 et le 2 septembre 2002, il avait eu trois contacts avec la recourante, à savoir un entretien téléphonique le 10 mai 2001, une consultation le 21 mai 2001 et un échange épistolaire le 2 février 2002. Tous ces contacts avaient été motivés par sa demande d’accès à son dossier médical et non par son affection médicale. Le médecin a donc expliqué qu’il ne pouvait pas se prononcer sur une éventuelle modification de son état de santé entre le 10 mai 2001 et le 2 septembre 2002. Il ne pouvait pas non plus se prononcer sur ses ressources psychiques permettant de surmonter ses douleurs, du fait que sa dernière consultation, en relation avec son affection médicale, remontait au 6 juillet 2000.

Le Dr S__________ a répondu le 11 août 2004 qu’il n’était pas en mesure de donner de renseignements, car il était à l’époque engagé par les HUG et tenu au secret de fonction. Il a proposé au Tribunal de prendre contact avec le médecin qui avait repris sa fonction auprès des HUG.

Faisant suite aux réponses des Dr O__________, S__________ et N__________, l’intimé en a déduit le 16 août 2004 que les conclusions de l’expertise COMAI n’étaient pas susceptibles d’être remises en question. A cet égard, le taux d’invalidité de 46% retenu dans la décision attaquée, et calculé conformément à la méthode mixte d’évaluation et après exécution d’une enquête ménagère, devait être confirmé. L’intimé concluait donc au maintien du rejet du recours.

Le Dr B__________ a répondu le 29 août 2004 à la demande de renseignements du Tribunal. Il a expliqué qu’il voyait très régulièrement la recourante et qu’il suivait sur le plan psychiatrique à raison d’une consultation par quinzaine ou par mois. Il n’était pas d’accord avec les conclusions du COMAI, tirées d’une observation de courte durée, non réactualisées et, à son avis, irréalistes, en raison de l’état psychique de la recourante et de réalités pratiques. Il estimait qu’elle ne pouvait pas travailler comme aide-infirmière avec une dispense de charge et qu’elle n’avait pas de formation lui permettant d’envisager une activité légère. Il estimait que l’on réduisait à un problème de douleurs inventées un problèmes complexe.

Selon lui, la recourante avait été victime d’abus répétés durant son enfance. Elle avait nié et caché cette souffrance et surtout ses sentiments de honte et de culpabilité en essayant de devenir une femme « normale » et en créant une famille modèle. Elle avait noyé ses problèmes dans une hyperactivité familiale et professionnelle. Un jour, elle avait dû stopper le travail en raison d’une douleur dorsale banale. Privée de cette activité compensatrice, elle avait très vite commencé à déprimer et les douleurs s’étaient aggravées. Elle avait craqué lorsque la réalité physique de ses douleurs avait été contestée et qu’on avait tenté de lui montrer la relation entre celles-ci et son passé. Elle avait surtout compris que tous les efforts effectués avaient été vains et qu’elle ne pourrait échapper à ce passé qui la culpabilisait énormément. Depuis lors, la négation de ses douleurs était vécue comme un rejet et un déni qui aggravaient ses sentiments de culpabilité. En résumé, il ne s’agissait pas d’une patiente revendicatrice, bien qu’à l’évidence, le refus de rente entraînait toutes sortes de complications secondaires au niveau familial, où la diminution des ressources financières était la source de reproches et de tensions permanentes.

Mais surtout, le refus de rente était vécu comme un déni des violences subies et de la souffrance physique et psychique. Selon le médecin, la solution était donc, comme dans toutes les histoires d’abus graves subis dans l’enfance, que le traitement passe par une reconnaissance de la souffrance, malheureusement niée dans les problèmes assécurologiques. Seule cette reconnaissance, qui impliquait notamment l’attribution d’une rente complète, était de nature à permettre à la recourante de se reconstruire, et à plus long terme de reprendre un travail. Il indiquait finalement que les psychiatres qui l’avaient suivie et la suivaient encore pouvaient donner un avis pertinent à ce sujet.

La Dresse AA__________ a répondu le 4 août 2004 à la demande de renseignements du Tribunal. Elle a indiqué qu’elle aurait beaucoup d’éléments à apporter au dossier, mais qu’elle n’avait vu la patiente en consultation qu’à partir du 19 août 2003. Elle priait donc le Tribunal de lui faire savoir si ces éléments, postérieurs à la décision litigieuse du 2 septembre 2002, l’intéressaient.

Par courrier du 6 septembre 2004, le Tribunal a répondu par l’affirmative à la Dresse AA__________ et lui a imparti un délai pour lui faire parvenir sa réponse.

Par courrier du 6 septembre 2004, le Tribunal a fait parvenir aux HUG la réponse du Dr S__________ du 29 juillet 2004, ainsi que sa réponse du 11 août 2004, en leur demandant d’y donner suite.

Le 17 septembre 2004, le Dr J__________ a fait parvenir au Tribunal sa réponse à la demande de renseignements du 29 juillet 2004. Il a indiqué avoir examiné et pris en charge la recourante en 2002 et 2003, à la demande du Dr B__________, pour des séances de psychothérapie directive et de soutien les 15 et 30 mai, 11 et 26 juin, 9 juillet, 3 et 19 septembre, 3 et 31 octobre, 28 novembre et 12 décembre 2002, le 30 janvier, 13 février, 2 avril et 1er mai 2003. Il a expliqué que la patiente demandait un soutien suite à une exacerbation de ses sentiments d’être incomprise, ainsi qu’une thymie dépressive et un état de fatigue persistant. A l’arrière-plan de sa demande, le médecin notait un comportement d’abandon se manifestant par une revendication affective démesurée. Lors de la première consultation, la recourante présentait un état dépressif réactionnel avec symptomes d’épuisement : fatigue, asthénie, manque de joie de vivre. Pour ce qui concernait son syndrome douloureux, la patiente présentait de grandes difficultés à surmonter ses douleurs en fonction de l’intense investissement émotionnel de sa douleur ainsi que de sa personnalité affective immature.

La Dresse AA__________ a adressé le 24 septembre 2004 un courrier au Tribunal, faisant suite à son précédent courrier du 4 août 2004. Elle a exposé que la recourante avait subi deux accidents du travail dont le premier avait eu lieu en mai 1998. Ensuite, après un accident de la circulation survenu en septembre 1999, elle s’était plainte de douleurs résiduelles qui l’empêchaient de travailler. Le médecin a expliqué que sa patiente se plaignait de ne pas être prise au sérieux lorsqu’elle se plaignait de ses douleurs, ce qui faisait ressurgir chez elle des événements hautement traumatisants de son enfance, pour lesquels ses propres parents ne l’avaient pas crue, ainsi qu’un état de détresse. La recourante avait en effet subi un viol brutal à l’âge de 7 ans et avait par la suite présenté des signes de détresse tels que énurésie et anorexie. Ses parents, issus d’un milieu frustre ne s’en étaient jamais préoccupés et la recourante n’avait réussi à leur en parler que plus tard. Mais ceux-ci avaient prétendu qu’elle avait tout inventé. Par ailleurs, la recourante avait été victime de maltraitance de leur part.

Selon la Dresse AA__________, la recourante avait enfoui tous ces événements pour parvenir à vivre normalement. Elle devait toutefois s’adonner à une hyperactivité manifeste et à un perfectionnisme outrancier, tant dans sa vie professionnelle que familiale, afin de se revaloriser sans cesse à ses propres yeux. Ses accidents, et l’incompréhension qui avait suivi, avaient fait s’écrouler tout son système de défense contre cette dépression de l’enfance, la faisant réagir par la révolte dans un premier temps.

Cette révolte avait rejailli dans les examens médicaux qu’elle avait subi, à son corps défendant, lors des évaluations de l’assurance-invalidité, sur le conseil insistant d’une infirmière de la santé publique des HUG. Il en allait ainsi en particulier de l’examen psychiatrique du COMAI, puisqu’elle avait répondu à son examinateur que « c’était lui le médecin, qu’il devait donc tout savoir lui-même et qu’elle n’avait plus rien à lui dire ». Il s’agissait d’une révolte contre le fait que le système psychique mis en place inconsciemment avec beaucoup d’efforts pour vivre normalement était en train de s’effondrer. La recourante n’était alors pas du tout capable de reconnaître qu’elle était dans un état de désarroi profond et déjà déprimée. Le refus de l’assurance-invalidité avait encore rajouté à cet effondrement, puisqu’une fois encore, l’autorité prétandait qu’elle fabulait.

La Dresse AA__________ a expliqué que lorsqu’elle avait vu sa patiente le 19 août 2003, elle était certes encore révoltée, mais aussi très dépressive. Car, entre-temps, les sentiments et souvenirs de son enfance étaient remontés en force. Ne pouvant plus les ignorer, elle avait entrepris une psychothérapie de groupe au CTAS (association pour les victimes d’abus sexuels), ce qui l’avait beaucoup aidée à savoir s’exprimer sans agressivité.

Selon le médecin, la recourante présentait actuellement un état dépressif et n’était nettement pas capable de travailler, ce qui ne pouvait en aucun cas être un fait nouveau. Cet état dépressif n’avait pas été pris en compte à l’époque de l’expertise AI (partie psychiatrique), en raison de son attitude oppositionnelle. La recourante ne comprenait en effet pas qu’elle soit examinée par un psychiatre, alors que le point de départ de son incapacité de travail était physique, et croyait qu’on cherchait à la faire passer pour folle. Elle parvenait maintenant à reconnaître sa fragilité et pouvait parler de viol, de son long épisode anorexique de l’adolescence à vingt-deux ans, de son état perpétuellement révolté d’avant la thérapie de groupe et déjà d’avant les accidents. Selon la Dresse AA__________, il n’était pas possible dans ces conditions que sa patiente poursuive son travail d’aide-soignante.

La Dresse AA__________ a posé les diagnostics suivants, selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM IV) : épisode dépressif majeur de sévérité moyenne ; trouble douloureux associé à la fois à des facteurs psychologiques et à une affection médicale générale ; attaque de panique sans agoraphobie ; syndrome de stress post-traumatique en rémission (présent après l’accident). Le médecin a souligné dans le DSM IV les symptômes que présentait sa patiente, soit pour les critères d’un épisode dépressif majeur : une humeur dépressive tous les jours, une diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour presque toutes les activités pratiquement toute la journée, un gain de poids significatif, de l’insomnie, une agitation ou un ralentissement psycho-moteur, une fatigue ou une perte d’énergie presque tous les jours, un sentiment de dévalorisation, une diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer, des pensées de mort récurrentes.

S’agissant de troubles douloureux, ils étaient à la fois associés à des facteurs psychologiques et à une affection médicale générale. Ce sous-type des troubles douloureux était utilisé lorsqu’on estimait que des facteurs psychologiques autant qu’une affection médicale générale jouaient un rôle majeur dans le déclenchement, l’intensité, l’aggravation ou la persistance de la douleur.

Sa patiente présentait encore un trouble d’état de stress post-traumatique parce qu’elle avait vécu ou avait été confrontée à un événement durant lequel des individus avaient pu mourir ou être très gravement blessé, sa réaction s’était traduite par une peur intense et un sentiment d’horreur. Le trouble était aigu et non chronique, car il avait duré moins de trois mois.

Par ailleurs, elle souffrait d’un trouble panique, soit d’attaques de panique récurrentes et inattendues, dont au moins l’une d’elles s’était accompagnée pendant un mois ou plus d’une crainte persistante d’avoir d’autres attaques de panique et de préoccupations à propos des implications possibles de l’attaque ou bien de ses conséquences (par exemple, perdre le contrôle, avoir une crise cardiaque, « devenir fou »).

En réponse au courrier du Tribunal du 6 septembre 2004, incluant la demande de renseignements adressée au Dr S__________ le 29 juillet 2004, le Dr T__________, médecin adjoint au service de rééducation des HUG, a indiqué le 27 septembre 2004 que la recourante avait consulté les HUG entre le 10 mai 2001 et le 2 septembre 2002. Le 15 mai 2001, elle s’était rendue en consultation aux HUG à la demande de son médecin-traitant, le Dr B__________, en vue d’une prise en charge hospitalière ; du 5 juin 2001 au 20 juin 2001, elle avait été brièvement hospitalisée pour une prise en charge de rééducation interprofessionnelle ; le 11 juillet 2001, elle était en consultation de contrôle ambulatoire au service de rééducation des HUG, qui avait retenu le diagnostic de scapulo-brachialgies droites atypiques. Son état de santé ne s’était pas modifié entre le 10 mai 2001 et le 2 septembre 2002. Les médecins du service de rééducation qui l’avaient suivie n’avaient pas constaté de changement à l’examen clinique lors des consultations pré-hospitalières (15 mai 2001), intra-hospitalières (du 5 juin au 20 juin 2001) ou post-hospitalière (11 juillet 2001).

EN DROIT

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès le 1er août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges, dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let. r et 56 T LOJ).

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le 27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février, une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de l’élection de nouveaux juges assesseurs.

Statuant sur un recours de droit public, le Tribunal fédéral a, dans un arrêt du 1er juillet 2004, confirmé que la disposition transitoire constituait la solution la plus rationnelle et était conforme, de surcroît, au droit fédéral (ATF 130 I 226).

Conformément à l’art. 56 V al. 1 let. a LOJ, le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 LPGA relatives à la loi fédérale sur l’assurance-invalidité du 19 juin 1959, dans sa nouvelle teneur selon le chiffre 8 de l’annexe à la LF du 6 octobre 2000 (RS 830.1).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales. Sur le plan matériel, le point de savoir quel droit s'applique doit être tranché à la lumière du principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136 consid. 4b et les références). En revanche, en ce qui concerne la procédure, et à défaut de règles transitoires contraires, le nouveau droit s'applique sans réserve dès le jour de son entrée en vigueur (ATF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a; RAMA 1998 KV 37 p. 316 consid. 3b). C'est pourquoi les procédures pendantes au 1er janvier 2003 ou introduites après cette date devant un tribunal cantonal compétent en matière d'assurances sociales sont régies par les nouvelles règles de procédure contenues dans la LPGA et par les dispositions de procédure contenues dans les différentes lois spéciales modifiées par la LPGA.

Dans le cas d’espèce, les faits déterminants ayant conduit à l’adoption de la décision litigieuse du 2 septembre 2002 remontent aux accidents des mois d’août 1997 et mai 1998. Sur le plan matériel, le cas d’espèce reste donc régi par la loi fédérale sur l’assurance-invalidité du 19 juin 1959 (LAI) dans sa version en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002. Toutefois, en ce qui concerne la procédure, celle-ci était pendante au 1er janvier 2003, de sorte que le cas d’espèce est régi par les nouvelles règles de procédure contenues dans la LPGA et par les dispositions de procédure contenues dans les différentes lois spéciales modifiées par la LPGA.

Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable conformément aux art. 56, 59 et 60 LPGA.

L’art. 4 al. 1 LAI stipule que l’invalidité est la diminution de la capacité de gain, présumée permanente ou de longue durée, qui résulte d’une atteinte à la santé physique, ou mentale provenant d’une infirmité congénitale, d’une maladie ou d’un accident. Pour qu’une invalidité soit reconnue, il est nécessaire, dans chaque cas, qu’un diagnostic médical pertinent soit posé par un spécialiste et que soit mise en évidence une diminution importante de la capacité de travail (et de gain) (ATF 127 V 299). Ainsi, pour pouvoir calculer le degré d'invalidité, l'administration (ou le juge, s'il y a eu un recours) a besoin de documents que le médecin, éventuellement aussi d'autres spécialistes, doivent lui fournir. La tâche du médecin consiste à porter un jugement sur l'état de santé et à indiquer dans quelle mesure et pour quelles activités l'assuré est incapable de travailler. En outre, les données médicales constituent un élément utile pour déterminer quels travaux on peut encore, raisonnablement, exiger de l'assuré (ATF 125 V 261 consid. 4, 115 V 134 consid. 2, 114 V 314 consid. 3c, 105 V 158 consid. 1).

Selon la jurisprudence et la doctrine, l’autorité administrative ou le juge ne doit considérer un fait comme prouvé que lorsqu’ils sont convaincus de sa réalité (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4ème édition Berne 1984, p. 136 ; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2ème édition, p. 278 ch. 5). Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 360 consid. 5 let. b 125 V 195 consid. ch. 2 et les références).

En principe, le juge ne s'écarte pas sans motifs impératifs des conclusions d'une expertise médicale, a fortiori judiciaire, la tâche de l'expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice ou de l’administration afin de l'éclairer sur les aspects médicaux d'un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s'écarter d'une expertise (judiciaire) le fait que celle-ci contienne des contradictions, ou qu'une sur expertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 352 consid. 3b/aa et les références).

En effet, conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales, l'administration est tenue d'ordonner une instruction complémentaire lorsque les allégations des parties et les éléments ressortant du dossier requièrent une telle mesure. En particulier, elle doit mettre en oeuvre une expertise lorsqu'il apparaît nécessaire de clarifier les aspects médicaux du cas (ATF 117 V 283 consid. 4a; RAMA 1985 K 646 p. 240 consid. 4). En revanche, si l'administration ou le juge, se fondant sur une appréciation consciencieuse des preuves fournies par les investigations auxquelles ils doivent procéder d'office, sont convaincus que certains faits présentent un degré de vraisemblance prépondérante et que d'autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation, il est superflu d'administrer d'autres preuves (appréciation anticipée des preuves; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, p. 212, n° 450; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2e éd., p. 39, n° 111 et p. 117, n° 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e éd., p. 274; cf. aussi ATF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c et la référence). Une telle manière de procéder ne viole pas le droit d'être entendu selon l'art. 29 al. 2 Cst. (SVR 2001 IV n° 10 p. 28 consid. 4b), la jurisprudence rendue sous l'empire de l'art. 4 aCst. étant toujours valable (ATF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d et l'arrêt cité).

Selon la jurisprudence, des troubles somatoformes douloureux peuvent, dans certaines circonstances, conduire à une incapacité de travail (ATF 120 V 119 consid. 2c/cc; RAMA 1996 no U 256 p. 217 ss consid. 5 et 6). De tels troubles entrent dans la catégorie des affections psychiques, pour lesquelles une expertise psychiatrique est en principe nécessaire quand il s'agit de se prononcer sur l'incapacité de travail qu'ils sont susceptibles d'entraîner (VSI 2000 p. 160 consid. 4b; arrêt N. du 12 mars 2004, destiné à la publication, I 683/03, consid. 2.2.2 et les arrêts cités). Compte tenu des difficultés, en matière de preuve, à établir l'existence de douleurs, les simples plaintes subjectives de l'assuré ne suffisent pas pour justifier une invalidité (entière ou partielle). Dans le cadre de l'examen du droit aux prestations de l'assurance sociale, l'allégation des douleurs doit être confirmée par des observations médicales concluantes, à défaut de quoi une appréciation de ce droit aux prestations ne peut être assurée de manière conforme à l'égalité de traitement des assurés (arrêt N. précité, consid. 2.2.2).

Un rapport d'expertise attestant la présence d'une atteinte psychique ayant valeur de maladie - tels des troubles somatoformes douloureux - est une condition juridique nécessaire, mais ne constitue pas encore une base suffisante pour que l'on puisse admettre qu'une limitation de la capacité de travail revêt un caractère invalidant (arrêt N. précité consid. 2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in : René Schauffhauser/Franz Schlauri (éd.), Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, St. Gall 2003, p. 64 sv., et note 93). En effet, selon la jurisprudence, les troubles somatoformes douloureux persistants n'entraînent pas, en règle générale, une limitation de longue durée de la capacité de travail pouvant conduire à une invalidité au sens de l'art. 4 al. 1 LAI (voir sur ce point Meyer-Blaser, op. cit. p. 76 ss, spéc. p. 81 sv.). Une exception à ce principe est admise dans les seuls cas où, selon l'estimation du médecin, les troubles somatoformes douloureux se manifestent avec une telle sévérité que, d'un point de vue objectif, la mise en valeur de sa capacité de travail ne peut, pratiquement, - sous réserve des cas de simulation ou d'exagération (SVR 2003 IV no 1 p. 2 consid. 3b/bb; voir aussi Meyer-Blaser, op. cit. p. 83, spéc. 87 sv.) – plus raisonnablement être exigée de l'assuré, ou qu'elle serait même insupportable pour la société (ATF 102 V 165; VSI 2001 p. 224 sv. consid. 2b et les références; arrêt N. précité consid. 2.2.3 et les arrêts cités; cf. aussi ATF 127 V 298 consid. 4c in fine). Admissible seulement dans des cas exceptionnels, le caractère non exigible d'un effort de volonté en vue de surmonter la douleur et de la réintégration dans un processus de travail suppose, dans chaque cas, soit la présence manifeste d'une comorbité psychiatrique d'une acuité et d'une durée importantes, soit le cumul d'autres critères présentant une certaine intensité et constance. Ce sera le cas (1) des affections corporelles chroniques ou d'un processus maladif s'étendant sur plusieurs années sans rémission durable, (2) d'une perte d'intégration sociale dans toutes les manifestations de la vie, (3) d'un état psychique cristallisé, sans évolution possible au plan thérapeutique, marquant simultanément l'échec et la libération du processus de résolution du conflit psychique (profit primaire tiré de la maladie), ou enfin (4) de l'échec de traitements ambulatoires ou stationnaires conformes aux règles de l'art et de mesures de réhabilitation, cela en dépit de la motivation et des efforts de la personne assurée pour surmonter les effets des troubles somatoformes douloureux (VSI 2000 p. 155 consid. 2c; arrêt N. précité, consid. 2.2.3 in fine; Meyer-Blaser, op. cit. p. 76 ss, spéc. 80 ss).

Dans le cas d’espèce le COMAI a estimé dans son rapport du 10 mai 2001 que la recourante présentait une capacité résiduelle de travail de 50% dans une activité adaptée. Par ailleurs, il relevait une séparation précoce et un événement probablement grave durant l’enfance sur lequel l’assurée était restée muette. L’assurée présentait dès lors, selon le COMAI, une personnalité émotionnellement labile de type borderline qui la rendait vulnérable et limitait ses capacités à surmonter les situations conflictuelles. Il s’agissait, selon le COMAI, d’un facteur qui avait pu favoriser l’émergence d’un TSD, consistant en une réaction à ses conflits sous forme de somatisation et qui s’était probablement constitué sur la base des carences infantiles évoquées supra.

De plus, les experts du COMAI estimaient que, considérant l’ensemble du tableau clinique, la non reprise d’une activité professionnelle ne pouvait être expliquée par une seule composante médicale.

Or, il apparaît que les médecins du COMAI sont parvenus à ces différentes conclusion parce que le tableau clinique présenté à leur analyse était incomplet.

En effet, il ressort des explications des Drs B__________, J__________ et AA__________, respectivement des 29 août, 17 et 24 septembre 2004, que la recourante avait été victime d’un viol brutal durant l’enfance, nié par ses parents, suivi de signes de détresse tels que de l’énurésie et de l’anorexie durant l’adolescence jusqu’au début de l’âge adulte et qu’elle avait refoulé ces événements en s’adonnant à une hyperactivité et à un perfectionnisme dans sa vie professionnelle et familiale. Or, ses accidents d’août 1997, mai 1998 et septembre 1999 avaient fait s’écrouler son système de défense contre cette dépression de l’enfance dans la mesure où elle avait dû stopper ces activités compensatrices. L’assurée, suivie depuis mai 2002 en psychothérapie, avait demandé un soutien suite à une exacerbation de ses sentiments d’être incomprise. Enfin, il était relevé que les conclusions du rapport du COMAI étaient irréalistes car tirées d’une observation de courte durée et non réactualisées alors qu’en réalité, selon une observation tirée d’un suivi régulier de la patiente sur le plan psychiatrique depuis mai 2001, la patiente subissait les conséquences des abus graves vécus durant son enfance.

Il y a lieu d’en conclure que puisque le COMAI n’a pas eu connaissance de tous les éléments pertinents concernant l’assurée d’un point de vue psychiatrique lorsqu’il a rendu son expertise du 10 mai 2001, il se justifie d’ordonner une nouvelle expertise psychiatrique afin de déterminer la capacité de travail de la recourante ce qui permettra ensuite d’évaluer le degré d’invalidité de celle-ci.

Cette expertise sera confiée au Dr. BB__________, médecin spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, route de Berne 73, 1010 Lausanne.

PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant conformément à la disposition transitoire de l’art. 162 LOJ

A la forme :

Déclare le recours recevable ;

Préparatoirement :

Ordonne une expertise médicale. La confie au Dr. BB__________. Dit que la mission d’expertise sera la suivante :

a. Prendre connaissance du dossier de la cause.

b. Si nécessaire prendre tous renseignements auprès des médecins ayant traité Madame G__________.

c. Examiner Madame G__________.

d. Etablir un rapport détaillé et répondre aux questions suivantes:

e. Quelle est l’anamnèse détaillée du cas ?

f. Quelle est l’atteinte à la santé dont souffre Madame G__________ d’un point de vue psychiatrique ?

g. En cas de trouble psychique, quel est le degré de gravité de celui-ci (faible, moyen, grave) ?

i. Ce(s) trouble(s) psychique(s) (ont) a-t-il(s) valeur de maladie en tant que telle ?

j. Confirmez-vous le diagnostic de trouble somatoforme douloureux ? Si oui :

Existe-t-il une comorbidité psychiatrique importante ?

Existe-t-il des affections corporelles chroniques ?

Existe-t-il un processus maladif s’étendant sur plusieurs années, sans rémission durable ?

Madame G__________ subit-elle une perte d’intégration sociale et, cas échéant, dans quelle mesure et de quelle manière ?

Existe-t-il chez Madame G__________ un état psychique cristallisé, sans évolution possible au plan thérapeutique, marquant simultanément l’échec et la libération du processus de résolution du conflit psychique (profit primaire tiré de la maladie) ?

Constatez-vous l’échec des traitements ambulatoires ou stationnaires conforme aux règles de l’art ?

Des mesures de réhabilitation seraient-elles utiles ?

Dans quelle mesure peut-on exiger de Madame G__________ qu’elle mette en œuvre toute sa volonté pour surmonter ses douleurs et réintégrer le monde du travail ?

k. Malgré les plaintes alléguées et compte tenu de la constitution psychique de l’assurée et de votre diagnostic, celle-ci pourrait-elle exercer une activité lucrative ? Si oui, laquelle ? A quel taux ? L’activité d’aide hospitalière est-elle encore exigible ? Si oui, à quel taux ? Quel est votre pronostic quant à l’exigibilité de la reprise d’une activité lucrative ?

l. Au vu du dossier, votre réponse aux questions susmentionnées est-elle identique à la date de la décision rendue par l’Office cantonal de l’assurance-invalidité, soit en septembre 2002 ? Si non, pourquoi et quelles sont les réponses qui varient ? Si oui, pourquoi ?

m. Y-a-t-il eu une modification de l’état de santé de Madame G__________ depuis le mois de mai 2001, date de l’expertise du COMAI ? Si oui, décrire cette modification.

n. Faire toutes autres observations ou suggestions utiles.

Réserve le sort des frais jusqu’à droit jugé au fond

Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par pli recommandé adressé au Tribunal fédéral des assurances, Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE, en trois exemplaires. Le délai ne peut être prolongé. Le mémoire doit : a) indiquer exactement quelle décision le recourant désire obtenir en lieu et place de la décision attaquée; b) exposer pour quels motifs il estime pouvoir demander cette autre décision; c) porter sa signature ou celle de son représentant. Si le mémoire ne contient pas les trois éléments énumérés sous lettres a) b) et c) ci-dessus, le Tribunal fédéral des assurances ne pourra pas entrer en matière sur le recours qu’il devra déclarer irrecevable. Le mémoire de recours mentionnera encore les moyens de preuve, qui seront joints, ainsi que la décision attaquée et l’enveloppe dans laquelle elle a été expédiée au recourant (art. 132, 106 et 108 OJ).

La greffière :

Nancy BISIN

La Présidente :

Valérie MONTANI

Le secrétaire-juriste :

Alain ACHER

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral des assurances sociales par le greffe le