POUVOIR JUDICIAIRE
A/2643/2008 ATAS/255/2009
ARRET
DU TRIBUNAL CANTONAL DES
ASSURANCES SOCIALES
Chambre 1
du 3 mars 2009
En la cause
Enfant S__________, représentée par son père Monsieur S__________, domicilié à GENEVE, comparant avec élection de domicile en l'étude de Maître LACHAT David
recourante
contre
OFFICE CANTONAL DE L'ASSURANCE-INVALIDITE, sis rue de Lyon 97, Genève
intimé
EN FAIT
Les parents de l'enfant SA__________, née en 2004, ont déposé pour elle le 31 janvier 2005 une demande de prestations AI auprès de l'OFFICE CANTONAL DE L'ASSURANCE-INVALIDITE (ci-après OCAI). Le Dr Charles-Antoine A__________, neuropédiatre à l'Hôpital des Enfants a, dans un rapport du 6 mai 2005, posé le diagnostic d'épilepsie congénitale depuis novembre 2004, selon OIC 387.
Par décision du 12 mai 2005, l'OCAI a accepté de prendre en charge les coûts du traitement de l'infirmité congénitale N° 387 (épilepsie) y compris le traitement médicamenteux et les contrôles médicaux, du 1er octobre 2004 au 30 septembre 2014.
Le 10 septembre 2006, le père de l'enfant a sollicité l'octroi d'une allocation pour impotent de l'AI, expliquant que l'enfant avait besoin de l'aide régulière et importante d'autrui pour se vêtir/se dévêtir, couper et porter les aliments à la bouche, se laver, se peigner, se baigner/se doucher, aller aux toilettes, se déplacer dans la maison et à l'extérieur.
Par courrier du 13 septembre 2006, le Dr A__________ a déclaré que si l'évolution de la maladie comitiale, sous traitement de Depakine paraissait favorable, il n'en était pas de même en ce qui concerne le retard du développement psychomoteur de cette enfant, associé à des troubles du comportement, le tout dans le cadre d'une encéphalopathie épiloptogène dont l'origine n'avait pas encore pu être précisée. Le médecin affirme que l'enfant a besoin, en plus du traitement anticomitial, d'une neurorééducation par physiothérapie et ergothérapie, les deux dispensées au Centre de rééducation et d'enseignement du Service médico-pédagogique des HUG (CRER), ainsi que de mesures pédagothérapeutiques dispensées par Monsieur T__________, du Service éducatif itinérant (SEI).
Interrogé par l'OCAI sur la fréquence des mesures pédagothérapeutiques sous forme de rééducation sensorielle demandées, Monsieur T__________ a indiqué qu'elles étaient nécessaires une à deux fois par semaine jusqu'à l'intégration scolaire complète, depuis le 13 février 2006 et que c'est lui-même qui les dispensera (courrier du 29 septembre 2006).
Par décision du 19 octobre 2006, l'OCAI a accepté de prendre en charge les coûts d'éducation précoce dispensée par Monsieur T__________ à raison d'une à deux séances par semaine dans le cadre du SEI du 13 février 2006 jusqu'à l'intégration scolaire complète de l'enfant.
Dans un rapport du 6 novembre 2006, établi dans le cadre de la demande de prise en charge de séances de physiothérapie et d'ergothérapie et de la formation scolaire spéciale, le Dr A__________ a rappelé les diagnostics d'épilepsie congénitale, de retard du développement psychomoteur, troubles du comportement et d'ataxie intermittente, étant précisé que l'origine de ces troubles (infirmité motrice cérébrale versus maladie neuro métabolique) n'a pas encore pu être déterminée. Il a précisé que le plan de traitement était le suivant :
neurorééducation par physiothérapie et ergothérapie au CRER,
mise en route de mesures pédagothérapeutiques dispensées par le SEI,
traitement anticomitial avec Depakine,
une consultation était prévue à l'Hôpital Robert Debré à Paris.
Le médecin a prescrit des mesures pédagothérapeutiques à domicile une à deux fois par semaine pour une durée indéterminée.
Par décision du 20 mars 2007, annulant et remplaçant celle du 19 octobre 2006, l'OCAI a informé le père de l'enfant que les coûts d'éducation précoce dispensée par Monsieur T__________ cesseraient d'être remboursés au 31 décembre 2007, date d'entrée en vigueur de la Réforme de la répartition financière (RPT).
Dans une note du 4 juin 2007, les médecins du SMR s'accordent à dire qu'il serait important de déterminer si le retard du développement, les troubles du comportement et l'ataxie dont souffre l'enfant sont en relation causale étroite avec l'IC 387.
Interrogé à cet égard, le Dr A__________ a, par courrier du 14 juin 2007, expliqué qu'il n'y avait pas de lien de causalité entre l'épilepsie et les troubles du comportement, le retard du développement et l'ataxie, qu'il s'agissait d'une encéphalopathie de type psychose infantile probablement associant tous ces éléments, y compris l'épilepsie. Une autre affection n'avait pas pu être démontrée jusqu'à présent, en particulier aucune anomalie génétique ni métabolique. L'évolution lente mais néanmoins favorable parle contre une maladie dégénérative ou neurométabolique et plutôt en faveur d'un problème d'ordre psychologique amélioré progressivement par la prise en charge de l'enfant.
Une instruction relative à l'allocation pour impotent a été menée le 3 juillet 2007, à l'issue de laquelle il est apparu que les conditions d'octroi d'une allocation pour impotent de degré moyen et d'un supplément pour soins intenses de plus de sept heures dès mars 2007 étaient réalisées.
Par décision du 19 juillet 2007, la prise en charge des coûts du traitement logopédique, à raison d'une à trois séances au plus par semaine, a été accordée du 20 mai 2007 au 31 décembre 2007, date de l'entrée en vigueur de la réforme de la répartition financière (RPT).
Il ressort d'un rapport établi par le Service de psychiatrie de l'enfant des HUG le 23 juillet 2007 qu'un nouveau diagnostic a été posé, soit celui d'autres troubles envahissants du développement pour la première fois le 29 mars 2007, et le chiffre 401 OIC est indiqué.
Par décision du 7 décembre 2007, l'OCAI a reconnu le droit de l'enfant à une allocation pour impotent de degré moyen dès le 1er mars 2007, ainsi qu'à un supplément pour soins intenses de plus de sept heures.
Dans une note du 11 mars 2008, le Dr U__________ du SMR a rappelé que l'ergothérapie et la physiothérapie avaient pour but de traiter une épilepsie. Il n'était donc pas possible de prendre en charge ces deux mesures médicales sur la base de l'art. 13 LAI et du chiffre 387 OIC. L'ergothérapie pourrait en revanche l'être sur la base du chiffre 401 OIC.
Le 20 mars 2008, l'OCAI a informé le père de l'enfant que des mesures d'ergothérapie ambulatoire étaient accordées du 30 juillet 2006 au 31 mars 2010, qu'en revanche le traitement de physiothérapie n'ayant pas pour mission de traiter ni l'infirmité congénitale 401 (trouble envahissant du développement), ni l'infirmité congénitale 387 (épilepsie), ne pouvait pas être remboursé par l'AI.
Le même jour, l'OCAI a accepté de prendre en charge les coûts du traitement de l'infirmité congénitale N° 401, du 30 juillet 2006 (demande tardive : art. 48 al. 2 LAI) au 31 mars 2024 (au plus tard jusqu'à l'âge de vingt ans révolus).
Par courrier du 18 mars 2008, le père de l'enfant a rappelé que les traitements de physiothérapie avaient été demandés par le Dr A__________ en raison d'importants troubles de l'équilibre et de la marche, ainsi que d'une faiblesse musculaire en relation avec des malformations cérébrales de naissance confirmés par des examens radiologiques. Il souligne que ces traitements ont permis d'améliorer l'état de sa fille, même si elle garde encore certains troubles comme une difficulté à monter / descendre des marches, avec une faiblesse musculaire encore présente ainsi qu'un certain déséquilibre. Il demande dès lors à l'OCAI de reconsidérer sa demande pour la suite des traitements de physiothérapie.
Le 4 avril 2008, l'OCAI a accepté de prendre en charge des séances de psychomotricité ambulatoire médicalement prescrites liées à l'infirmité congénitale N° 401, à raison d'une séance par semaine, du 21 juin 2007 au 31 décembre 2007 soit la date d'entrée en vigueur de la Réforme de la répartition financière (RPT).
Par décision du 30 mai 2008, l'OCAI a expressément refusé la prise en charge de séances de physiothérapie, aux motifs que le dossier médical n'avait pas permis de conclure à leur nécessité pour le traitement d'une infirmité congénitale reconnue par l'AI, et que les conditions de l'art. 12 LAI n'étaient pas remplies.
Le père de l'enfant a interjeté recours le 19 mai (recte 19 juin) 2008 contre ladite décision. Il allègue que le traitement dont bénéficie sa fille fait partie d'une prise en charge globale liée à son retard de développement et aux malformations cérébrales de naissance ; il ne s'agit pas d'un traitement pour une affection aiguë. Il rappelle par ailleurs que cette prise en charge a montré son utilité.
Le Dr Christian V__________, médecin chef de clinique en neuropédiatrie aux HUG, a, par courrier du 18 avril 2008, déclaré que c'était bel et bien dans le contexte d'une épilepsie avec crises partielle cryptogéniques (OIC 387), retard développemental, trouble du comportement, anomalie de la substance blanche et discrète atrophie cérébelleuse que s'inscrivait le traitement de physiothérapie. Tant il est vrai que la physiothérapie n'avait pas pour but direct de traiter ni l'épilepsie, ni les troubles du comportement moteur de l'enfant, ces différentes symptomatologies étaient directement liées.
Par courrier du 16 août 2008, le père de l'enfant a indiqué :
"Le retard dans le développement moteur dont souffre ma fille depuis sa naissance ayant eu pour conséquence, entre autres, des troubles de l'équilibre, de la marche, de la force musculaire, mais aussi d'autres retards (coordination, langage…) se situe dans un contexte d'épilepsie et d'anomalies cérébrales.
Les séances de physiothérapie prescrites par le Dr A__________, puis par le Dr V__________ du service de neuropédiatrie des HUG, ont montré leur utilité avec des progrès dans la marche (notre fille arrive maintenant à marcher seule), la possibilité de monter des marches d'escalier avec encore un peu d'aide et la diminution des chutes. Le tonus et la force musculaire s'améliorent aussi.
Les traitements de physiothérapie font partie d'un ensemble de mesures de rééducation entrepris (ergothérapie, suivi par psychologue…) depuis la mise en évidence des complications mentionnées.
Nous observons au quotidien les bénéfices de ces mesures, qui semblent se poursuivre et c'est la raison pour laquelle j'ai déjà adressé des demandes dans ce sens".
Dans sa réponse du 20 août 2008, l'OCAI a conclu au rejet du recours.
Maître Julie VAISY s'est constituée avec élection de domicile pour l'enfant soit pour elle son père le 12 septembre 2008.
Maître Jacques-André SCHNEIDER a complété le recours le 29 octobre 2008. Il conclut principalement à l'annulation de la décision de l'OCAI du 21 avril 2008 avec suite de frais et dépens et prise en charge du traitement de physiothérapie dès avril 2008 et, subsidiairement, au renvoi du dossier à l'OCAI en vue de l'octroi de mesures médicales pour le traitement de physiothérapie à compter de la demande (art. 2 al. 1 OIC).
Le 19 novembre 2008, l'OCAI a persisté dans ses précédentes conclusions.
Le 24 novembre 2008, le père de l'enfant a versé au dossier deux attestations, établies l'une par le pédiatre de l'enfant, l'autre par la physiothérapeute.
Le 5 janvier 2009, l'OCAI a considéré que ces nouvelles pièces n'étaient pas susceptibles de modifier son appréciation du dossier.
Ce courrier a été transmis au père de l'enfant et la cause gardée à juger.
EN DROIT
Conformément à l'art. 56V al. 1 let. a ch. 2 de la loi genevoise sur l'organisation judiciaire (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-invalidité du 19 juin 1959 (LAI).
Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.
La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA), entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales, s'applique.
Déposé dans les forme et délai prévus par la loi, le présent recours est recevable (art. 60 LPGA).
Le litige porte sur la prise en charge de séances de physiothérapie pour l'enfant.
Conformément à l’art. 8 al. 1 LAI, les assurés invalides ou menacés d’une invalidité imminente ont droit aux mesures de réadaptation qui sont nécessaires et de nature à rétablir leur capacité de gain, à l’améliorer, à la sauvegarder ou à en favoriser l’usage, ce droit étant déterminé en fonction de toute la durée d’activité probable. Au nombre des mesures de réadaptation envisageables, figurent notamment les mesures médicales, les mesures d’ordre professionnel et la remise de moyens auxiliaires.
Aux termes de l'art. 13 al. 1 LAI, teneur en vigueur dès le 1er janvier 2003, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à l'âge de 20 ans révolus. Selon l'art. 3 al. 2 LPGA, est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant.
L'art. 13 al. 2 LAI précise que le Conseil fédéral établira une liste des infirmités congénitales pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes. La liste des infirmités congénitales prévue par cette disposition fait l'objet d'une ordonnance spéciale (art. 3 du règlement sur l'assurance-invalidité du 17 janvier 1961 - RAI). Selon cette ordonnance, sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant (art. 1 al. 1 1ère phrase de l'Ordonnance concernant les infirmités congénitales du 9 décembre 1985 - OIC) et qui figurent dans la liste annexée à l'OIC (art. 1 al. 2 1ère phrase OIC). Le Département fédéral de l'intérieur peut également qualifier d'infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités congénitales évidentes qui ne figurent pas dans cette liste (art 1 al. 2 2ème phrase OIC).
Aux termes de l’art. 2 alinéa 3 OIC, sont réputées mesures médicales nécessaires au traitement d’une infirmité congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu’ils sont indiqués et qu’ils tendent au but thérapeutique visé d’une manière simple et adéquate.
Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances (ci-après TFA), une méthode de traitement est considérée comme éprouvée par la science médicale, c’est-à-dire réputée scientifiquement reconnue, si elle est largement admise par les chercheurs et les praticiens. L’élément décisif à cet égard réside dans le résultat des expériences et dans le succès d’une thérapie déterminée (ATF 123 V 58 consid. 2b/aa et les références).
Les mesures médicales accordées conformément à l'art. 13 LAI doivent tendre, en principe, à soigner l'infirmité congénitale elle-même. La jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances admet toutefois que le droit à des mesures médicales s'étend exceptionnellement également au traitement d'atteintes secondaires à la santé qui ne sont certes plus liées aux symptômes d'infirmité congénitale mais qui, selon l'expérience médicale, sont souvent la conséquence de cette infirmité. Entre l'infirmité congénitale et l'atteinte secondaire à la santé, il faut ainsi qu'il existe un lien de causalité adéquate qualifié. Ce n'est que si ce lien de causalité qualifié entre l'atteinte secondaire à la santé et l'infirmité congénitale est donné et si le traitement se révèle en outre nécessaire que l'assurance-invalidité doit prendre en charge les mesures médicales dans le cadre de l'art. 13 LAI (ATFA du 12 oct. 2001 en la cause 355/01, consid. 1; VSI 2001 p. 75 consid. 3a; ATF 100 V 41, av. références).
Il n'est pas nécessaire, cependant, que l'affection secondaire soit directement liée à l'infirmité; des conséquences même indirectes de l'infirmité congénitale peuvent également satisfaire à l'exigence d'un lien qualifié de causalité adéquate (Pra 1991 n° 214 p. 903 consid. 3b et les références ; SCARTAZZINI, Les rapports de causalité dans le droit Suisse de la sécurité sociale, Genève, 1991).
A cet égard, il convient de rappeler que, selon une jurisprudence constante qui s’applique également dans le domaine de l’assurance-invalidité, seule la question de la causalité naturelle relève du fait – et donc de l’appréciation des médecins – alors que le caractère adéquat de la causalité est une question de droit qui doit être tranchée par le juge en cas de recours (ATFA du 12 oct. 2001 en la cause 355/01, consid. 1, ATF 123 V 103 consid. 3d et 139 consid. 3c, 111 V 188 consid. 2b).
Conformément à ces principes, le Tribunal fédéral des assurances a par exemple conclu à l'existence d'un lien qualifié de causalité adéquate entre l'impossibilité pathologique de déglutir chez un enfant gravement infirme et une pneumonie dite d'aspiration (ATFA 1962 p. 215 s.), entre l'hydrocéphalie et un certain strabisme (ATF 97 V 54), entre des leucopénies (ch. 322 de la liste en annexe à l'OIC) et l'affection causée par une gingivite (Pra 1991 n° 214 p. 903 consid. 4a), entre l'affection congénitale - il s'agissait soit d'une psychose primaire soit d'une oligophrénie grave - et l'hypotonie musculaire dont souffrait l'assuré (arrêt A. du 7 novembre 1997 [I 125/96]), entre le syndrome de Prader-Willi et l'obésité (VSI 2001 p. 76 consid. 3b), entre le rétinoblasme ayant nécessité l'énucléation de l'oeil gauche de l'assurée alors âgée de trois ans et les troubles du comportement (arrêt M. du 12 octobre 2001 [I 355/01]). En revanche, il a nié tout lien qualifié de causalité adéquate entre la dystrophie musculaire progressive et une fracture de la jambe due à une chute (ATF 1965 p. 160 consid. 3), entre la surdi-mutité et une névrose d'abandon (RCC 1965 p. 415), entre un défaut congénital de la cloison ventriculaire et une endocardite ou une pancardite (RCC 1966 p. 304, 1967 p. 559), entre des troubles cérébraux accompagnés de débilité mentale et la schizophrénie (ATF 100 V 41), entre la myopathie congénitale avec troubles moteurs cérébraux et une lésion aux dents subie après une chute (arrêt F. du 22 janvier 1998 [I 218/97]), enfin entre une épilepsie congénitale et des lésions aux dents consécutives à une chute (VSI 1998 p. 255 consid. 2b).
Seul est litigieux en conséquence le point de savoir s’il existe un lien de causalité naturelle et adéquate entre ces troubles et cette faiblesse musculaire et l'une de ces infirmités congénitales, de manière à ouvrir droit aux mesures médicales.
Force est de constater au vu de la jurisprudence sus-évoquée, et plus particulièrement de l'arrêt du 7 novembre 1997, I 125/96, que le lien de causalité peut être admis. Dans cet arrêt en effet, le Tribunal fédéral a considéré qu'il existait indéniablement un lien de causalité adéquate entre l'infirmité congénitale N° 401 qui impliquait notamment un important retard psychomoteur et l'hypotonie musculaire nécessitant un traitement de physiothérapie. Le Tribunal fédéral a ainsi jugé que l'hypotonie musculaire ne figurant certes pas dans la liste des infirmités congénitales et ne représentant pas une forme non-asymptomatique d'un trouble moteur cérébral au sens du chiffre 390 ou chiffre 395 OIC, était néanmoins étroitement associée au retard psychomoteur et apparaissait ainsi pour le moins comme une atteinte à la santé secondaire à l'infirmité congénitale N° 401.
En l'espèce, l'enfant souffre de l'infirmité congénitale classée sous N° 401 OIC. Il va dès lors de soi, à la lumière de l'arrêt du Tribunal fédéral, que les troubles de l'équilibre et de la marche ainsi que la faiblesse musculaire pouvant être assimilés à l'hypotonie musculaire sont étroitement liés à cette infirmité congénitale. Il est par ailleurs incontestable que le traitement de physiothérapie tel qu'il est dispensé à l'enfant représente une mesure adéquate pour traiter ces troubles de l'équilibre et cette faiblesse musculaire.
Aussi le recours est-il admis.
PAR CES MOTIFS, LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :
Statuant
A la forme :
Déclare le recours recevable.
Au fond :
L'admet.
Condamne l’intimé à verser au recourant la somme de 1'200 fr., à titre de participation à ses frais et dépens.
Met un émolument de 200 fr. à la charge de l'intimé.
Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.
La greffière
Marie-Louise QUELOZ
La Présidente
Doris WANGELER
Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral des assurances sociales par le greffe le