Réticence (indications fausses par l'assuré).

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N° dossier: CC.1999.987

Autorité:

Date décision: 29.05.2000

Publié le: 14.04.2008

Revue juridique:

Titre: Réticence (indications fausses par l'assuré).

Résumé:

Réticence invoquée par une compagnie d'assurance admise par la Cour, l'assuré ayant donné des indications fausses sur son état de santé dans la proposition d'assurance. Par ailleurs, l'assurance s'est prévalue dans le délai de 4 semaines de la réticence pour se départir du contrat et l'assuré n'a pas établi que l'assurance connaissait son état de santé déficient ou aurait dû le connaître.

Articles de loi:

Art. 8 CC Art. 4 LCA Art. 6 LCA Art. 8 ch. 3 LCA

Réf. : CC.1999.987-CC2/mk

A. M. a été assuré, par le biais d'une assurance collective conclue par son employeur, la Maison X., pour les soins médicaux et pharmaceutiques obligatoires auprès de La compagnie d'assurances Y.. Il a quitté son emploi auprès de l'établissement précité et en conséquence quitté l'assurance collective au 31 janvier 1996. Le 19 janvier 1996, La compagnie d'assurances Y. a informé M. qu'il avait le droit de maintenir la couverture actuelle en assurance individuelle et qu'en cas de transfert, il serait tenu compte des années d'appartenance au contrat collectif, ce qui aurait une influence favorable sur les primes.

M. a souhaité conclure une assurance indemnité journalière de 100 francs en cas d'incapacité de travail. La compagnie d'assurances Y. lui a écrit en date du 19 avril 1996 en lui remettant une formule à remplir en vue de la modification à apporter à la couverture d'assurance (D.3/3). M. a rempli la proposition d'assurance le 17 juin 1996 en demandant que la couverture parte dès le 1er juillet 1996. Il a répondu oui à la question 1.1 "Vous sentez-vous en parfaite santé ?". Il a répondu non à la question de savoir s'il était actuellement sous traitement ou contrôle médical ou s'il avait été, au cours des 5 dernières années en traitement médical, sous contrôle médical ou à l'hôpital. Il a répondu négativement à toutes les questions énumérant diverses maladies et lui demandant s'il en avait souffert ou s'il souffrait d'autres maladies ou troubles qui ne seraient pas compris dans la liste de la proposition d'assurance (D.6/1).

M. a été admis dans la caisse le 1er juillet 1996 (D.3/6).

Le 24 juillet 1996, M. a rempli une formule d'avis de sinistre pour La compagnie d'assurances Y. faisant valoir qu'il subissait une incapacité de travail dès le 24 juin 1996 pour des affections à la colonne, au pancréas, au colon, ainsi qu'en raison de diabète et qu'il était suivi par le Dr W.. Il précisait sous "motifs de l'incapacité de travail" qu'il avait souffert de ces affections il y a 30 ans et qu'il était alors traité par le Dr R.. Le médecin traitant de M., W., a attesté d'une incapacité de travail à 100 % du 24 juin 1996 au 26 août 1996 (D.6/2), puis jusqu'au 12 novembre 1996 (D.3/5).

Le 10 octobre 1996, La compagnie d'assurances Y. a écrit au Dr W. lui demandant de fournir à son médecin conseil, le Dr H., à Boudry, les informations suivantes s'agissant du traitement ordonné à son patient depuis le 24 juin 1996 :

"-Quel est votre diagnostic?

-Est-ce que cette affection existait déjà avant le 19 avril 1996?

-Notre membre a-t-il eu connaissance de son affection avant le 19 avril 1996 ou n'en a-t-il été informé que plus tard?

-Est-ce que, compte tenu des symptômes subjectifs, notre membre devait se sentir malade ou pouvait-il, en toute bonne foi, déclarer être en bonne santé le 19 avril 1996?

-Est-ce que des traitements ont été appliqués avant cette date?" (D.3/6).

Le 23 octobre 1996, le Dr W. a transmis au Dr H. copie d'un rapport à l'adresse de l'assurance-invalidité qui lui paraissait répondre aux différentes questions posées par l'assurance. Le médecin diagnostiquait un éthylo-tabagisme chronique, un état anxio-dépressif, un emphysème pulmonaire sur tabagisme et des lombalgies sur discopathies et ostéopénie (ancien tassement de D11). Il précisait que le patient avait travaillé de 1980 au 31 janvier 1996 auprès de la Maison X., chargé de différents travaux d'entretien et qu'il avait quitté cet emploi pour reprendre un magasin d'alimentation notamment en raison de ses problèmes de santé (lombalgies) et probablement aussi en raison de difficultés de collaboration avec ses collègues. Le médecin ajoutait que M. était venu le voir le 24 juin 1996, se plaignant d'une importante faiblesse avec perte d'équilibre, perte de poids, troubles digestifs, symptômes s'aggravant depuis quelques semaines et l'ayant décidé à remettre son commerce. Selon le médecin, M. avait déjà dû engager un employé pour le remplacer. Les plaintes du patient étaient en rapport avec une aggravation de l'éthylisme chronique. Une amélioration avec récupération et une capacité de travail partielle n'était pas impossible et une nouvelle évaluation en vue de l'obtention d'une rente AI serait indiquée au printemps 1997 (D.6/3).

Le 18 novembre 1996, l'assurance a écrit à M. l'informant qu'elle annulait l'assurance d'indemnité journalière de 100 francs avec un délai d'attente de 14 jours avec effet rétroactif au 1er juillet 1996 et qu'elle lui rembourserait la prime de 786 francs qu'il avait déjà versée à ce sujet. L'assurance se prévalait d'une réticence. Dans les motifs de sa décision elle précisait ceci :

"Dans la demande d'assurance en question remplie le 17 juin 1996 vous avez déclaré être en parfaite santé et ne suivre aucun traitement ni contrôle médical. Les documents en notre possession prouvent que ces indications n'étaient pas complètes. Selon les renseignements du docteur W., vous souffrez de lombalgies sur discopathies et ostéopénie depuis 1980, d'un état anxio-dépressif et de consommation abusive chronique d'alcool. Vous aviez connaissance de ces troubles et auriez en tout cas dû les mentionner dans la déclaration de santé à la question 1.3 (Avez-vous, au cours des 5 dernières années, été en traitement médical, sous contrôle médical ou à l'hôpital?), à la question 2.9 (Sciatique, affections dorsales, affections de la colonne vertébrale, hernies discales, difformité des hanches) et à la question 2.21 (Affections psychiques ou psychothérapies) (D.6/5)".

L'assurance a confirmé sa position au mandataire de M. par courrier du 15 janvier 1997 (D.6/5).

Le 22 juin 1998, M., par son mandataire, a répondu à l'assurance que, dans la mesure où elle couvrait les soins médicaux et pharmaceutiques depuis de longues années déjà, elle ne pouvait ignorer les troubles de santé dont avait souffert M. au moment où l'indemnité journalière avait été incluse dans l'assurance. Il ajoutait qu'au surplus elle avait attendu plus de trois mois après l'annonce du cas d'incapacité de travail pour se prévaloir d'une "hypothétique" réticence. Par ailleurs, il avait demandé une modification de contrat et non un nouveau contrat et s'il avait délibérément voulu cacher quelque chose à son assureur, il ne se serait pas adressé à La compagnie d'assurances Y. qui connaissait parfaitement son cas (D.6/6).

Par courrier du 1er juillet 1998, La compagnie d'assurances Y. a refusé de revoir sa position, faisant valoir que ce n'est qu'après avoir reçu les documents envoyés par le Dr W. avec sa lettre du 23 octobre 1996 qu'elle avait été en possession des éléments de preuve lui permettant de constater la réticence et que, dès lors, elle l'avait invoquée dans les délais. En outre, elle affirmait que, concernant les indemnités journalières, il s'agissait d'un nouveau contrat et que M. avait sciemment donné des réponses fausses dans la déclaration de santé qu'il devait remplir.

Le 10 juillet 1998, par son mandataire, M. a rétorqué à l'assurance qu'elle-même avait considéré qu'il s'agissait d'une modification de contrat comme cela ressortait de son courrier du 19 avril 1996. Le 14 juillet 1998, La compagnie d'assurances Y. a répondu que cette question ne jouait aucun rôle du point de vue juridique.

B. Le 9 février 1999, M. a ouvert action contre La compagnie d'assurances Y. concluant à ce que cette dernière soit condamnée à lui payer le montant de 72'000 francs avec intérêts à 5 % dès le 16 juillet 1998 sous suite de frais et dépens.

En bref, le demandeur fait valoir que l'assurance n'est pas fondée à invoquer une réticence, reprenant l'argumentation déjà développée dans la correspondance échangée avec elle avant l'ouverture de l'action. Dans la mesure où l'assurance lui assure des indemnités journalières pendant 720 jours, il réclame 72'000 francs pour la période du 15 juillet 1996 au 15 juillet 1999. Il précise qu'il va de soi qu'il admet que la défenderesse sollicite un remboursement auprès de l'assurance-invalidité pour le cas où il y aurait sur-indemnisation.

Dans sa réponse, La compagnie d'assurances Y. conclut au rejet de la demande sous suite de frais et dépens. Elle reprend l'argumentation déjà développée dans les courriers envoyés au demandeur. Elle ajoute qu'elle ne connaissait ni ne devait connaître l'état de santé de M. au moment de la conclusion du contrat relatif aux indemnités journalières dans la mesure où il n'avait pas eu un nombre particulièrement élevé de prestations auparavant, puisqu'il ne s'agissait que de quelques consultations auprès de son médecin, ainsi que de quelques factures de pharmacie. Au demeurant, ces documents ne permettaient pas de connaître les affections dont souffrait l'assuré.

C O N S I D E R A N T

1. La valeur litigieuse, correspondant au montant de la demande, fonde la compétence de l'une des Cours civiles du Tribunal cantonal.

2. a) Aux termes de l'article 4 LCA, le proposant doit déclarer par écrit à l'assureur, suivant un questionnaire ou en réponse à toute autre question écrite, tous les faits qui sont importants pour l'appréciation du risque tels qui lui sont ou doivent lui être connus lors de la conclusion du contrat. Sont importants tous les faits de nature à influer sur la détermination de l'assureur de conclure le contrat ou de le conclure aux conditions convenues. Sont réputés importants les faits au sujet desquels l'assureur a posé par écrit des questions précises, non équivoques. Les faits en question sont tous les éléments qui doivent être pris en considération lors de l'appréciation du risque à couvrir; il ne s'agit pas seulement des facteurs de risque, mais aussi des circonstances qui permettent de conclure à l'existence de facteurs de risque. Si, lors de la conclusion du contrat, le proposant a déclaré inexactement ou omis de déclarer un fait important pour l'appréciation du risque, qu'il devait connaître selon ce qui vient d'être exposé et au sujet duquel il avait été interrogé de façon non équivoque, l'assureur est en droit, selon l'article 6 LCA, de se départir du contrat dans les quatre semaines à partir du moment où il a eu connaissance de la réticence (ATF 116 II 339; voir aussi ATF 118 II 336 et les arrêts cités).

b) Selon la jurisprudence, il résulte clairement du texte des articles 4 et 6 LCA qu'il ne faut adopter ni un critère purement subjectif ni un critère purement objectif pour juger si le proposant a rempli ou non ses obligations quant aux déclarations à faire. Du moment que la loi ne se contente pas de ce que le proposant communique à l'assureur, en réponse aux questions correspondantes, les faits importants pour l'appréciation du risque qui lui sont effectivement connus, mais qu'elle prescrit en outre que le proposant doit déclarer également les faits importants pour l'appréciation du risque qui doivent être connus de lui, cette loi institue un critère objectif (indépendant de la connaissance effective qu'a le proposant des faits concrets). Toutefois, pour appliquer ce critère, on tiendra compte des circonstances du cas particulier, notamment des qualités (intelligence, formation, expérience) et de la situation du proposant. En effet, celui-ci doit déclarer à l'assureur, outre les faits importants pour l'appréciation du risque qui lui sont effectivement connus, non pas d'une façon générale tous les faits de cette nature qui sont objectivement reconnaissables lors de la conclusion du contrat, mais seulement ceux qui font l'objet de questions écrites et qui lui sont connus ou doivent être connus de lui; ce principe vaut non seulement dans le cas exceptionnel du proposant dont les facultés mentales ne sont pas normalement développées, mais dans tous les cas.

Ce qui est finalement décisif, c'est de juger si et dans quelle mesure le proposant pouvait donner de bonne foi une réponse négative à une réponse de l'assureur, selon la connaissance qu'il avait de la situation et, le cas échéant, selon les renseignements que lui avaient fournis des personnes qualifiées : la loi fédérale sur le contrat d'assurance exige du proposant qu'il se demande sérieusement s'il existe un fait qui tombe sous le coup des questions de l'assureur, mais elle n'exige pas de lui qu'il recueille des renseignements sur l'existence d'un pareil fait; le proposant remplit l'obligation qui lui est imposée s'il déclare, outre les faits qui lui sont connus sans autre réflexion, ceux qui ne peuvent pas lui échapper s'il réfléchit sérieusement aux questions posées (ATF 118 II 337 et les références citées).

3. a) En l'espèce, le demandeur a répondu par la négative à toutes les questions de la proposition s'agissant de savoir s'il souffrait ou avait souffert de certaines maladies. Il a répondu oui à la question qui lui demandait s'il se sentait en parfaite santé. Ses réponses étaient manifestement fausses pour certaines des maladies et fausses s'agissant de son état de santé. En effet, il ressort des informations de son médecin traitant qu'il avait eu des problèmes de santé (lombalgies), qu'il s'était présenté le 24 juin 1996 dans un état général diminué avec fonte musculaire. Au moment où il a rempli la proposition d'assurance, soit le 17 juin 1996, il ne pouvait ignorer que son état de santé n'était pas excellent puisque, dès le 24 juin 1996, son médecin traitant a estimé qu'il était incapable de travailler à 100 % en raison des affections dont il souffrait. M. ne pouvait pas ignorer qu'il devait répondre oui à la question 2.9 (sciatiques, affections dorsales, affections de la colonne vertébrale, hernies discales ou difformité des hanches), puisqu'il avait cessé son travail à la Maison X. en partie en raison de ses lombalgies. Le demandeur a également répondu faussement à la question de savoir s'il avait été en traitement médical durant les 5 dernières années, puisqu'il était déjà suivi par le Dr W. pour ses problèmes, le traitement ayant commencé le 20 mars 1987 (D.6/3; 12).

La défenderesse était donc fondée à se départir du contrat pour cause de réticence.

b) Se pose encore la question de savoir si la réticence a été invoquée dans le délai de quatre semaines à partir du moment où l'assurance a eu connaissance de la réticence. Tel est le cas. En effet, le délai de péremption prévu à l'article 6 LCA commence à courir dès le jour où l'assureur reçoit des renseignements dignes de foi sur des faits dont on peut déduire avec certitude qu'une réticence a été commise. De simples présomptions qui incitent à penser, avec plus ou moins de vraisemblance, qu'une réticence a été commise, ne sont pas suffisantes (Carron, La loi fédérale sur le contrat d'assurance, Fribourg, 1997, nos 80, 84). En l'espèce, le seul fait que le demandeur ait sollicité un avis de sinistre au mois de juillet 1996 en signalant des affections pour lesquelles il avait été soigné par le Dr R. 30 ans auparavant ne permettait pas à l'assurance de penser qu'il avait commis une réticence en remplissant la proposition d'assurance. La compagnie d'assurances Y. a commencé à investiguer sur ce point le 10 octobre 1996 après avoir constaté que le traitement médical commencé par M. le 24 juin 1996 perdurait. Elle a obtenu les réponses aux questions qu'elle se posait et les renseignements qui lui permettaient de statuer par la réponse du Dr W. du 23 octobre suivant. Se départissant du contrat par courrier du 18 novembre 1996, elle a respecté le délai fixé par la loi.

Le contrat relatif à l'indemnité journalière portait sur un objet nouveau par rapport à la couverture par le biais de l'assurance collective. L'assurance devait évaluer le risque pour ce nouveau type de prestation et elle avait l'intention de le faire puisqu'elle a demandé à M. de remplir une proposition d'assurance en indiquant s'il avait souffert de certaines maladies dans le passé, s'il en souffrait et s'il était ou non en parfaite santé. Peu importe que ce contrat soit qualifié de modification du contrat ou de nouveau contrat. En effet, pour l'examen de la réticence, l'importance de la distinction entre un nouveau contrat et une modification d'un contrat existant réside dans le fait que, pour un nouveau contrat, seules les déclarations faites dans ce contrat entrent en considération alors que, dans un contrat modifié, les déclarations faites lors de la conclusion du contrat de base déploient encore leurs effets (Carron, op.cit., no 52). Le demandeur ne prétend pas qu'il aurait déjà rempli une autre proposition donnant des renseignements exacts sur son état de santé, ce qui l'aurait dispensé de les répéter dans la proposition qu'il a signée le 17 juin 1996.

4. a) Aux termes de l'article 8 ch.3 LCA, si l'assureur connaissait ou devait connaître le fait qui n'a pas été déclaré, il ne pourra pas se départir du contrat malgré la réticence.

Pour savoir ce que l'assureur savait ou devait savoir, il faut examiner les circonstances concrètes du cas. Il appartient au preneur d'assurance de prouver ce que l'assureur connaissait ou devait connaître. L'article 8 ch.3 LCA ne permet pas d'exiger de l'assureur qu'il vérifie l'exactitude des indications données par le proposant et qu'on puisse attendre de lui qu'il passe beaucoup de temps à examiner des documents. Il ne peut toutefois pas se borner à ignorer tout simplement les informations qui parviennent à sa connaissance sous forme de rumeurs ou d'allusions, pour autant que leur contenu ou leur source n'exclue pas a priori qu'on les prenne au sérieux (ATF 111 II 388 ss; Carron, op.cit., n.110, 112).

b) En l'occurrence, le demandeur n'a pas établi que la défenderesse savait ou aurait dû savoir que son état de santé n'était pas celui qu'il décrivait au moment où il a signé la proposition d'assurance pour l'indemnité journalière parce qu'il était déjà assuré auprès d'elle pour l'assurance obligatoire des soins médicaux et pharmaceutiques. En effet, d'après le dossier, les seuls éléments dont disposait la défenderesse consistaient en quelques factures pour la période du 9 janvier 1993 au 23 juin 1996, de montants peu importants, qui, en eux-mêmes, ne permettaient pas de considérer que M. avait répondu de façon fausse aux questions posées dans la proposition d'assurance (D.6/12). Aucun élément figurant au dossier ne permet de retenir que, grâce à ces factures, qui n'ont été ni requises, ni produites, La compagnie d'assurances Y. était au courant des maladies dont souffrait le demandeur, ou pouvait l'être.

5. Il résulte de ce qui précède que, mal fondée, la demande doit être rejetée. Les frais seront mis à la charge du demandeur qui succombe. Il n'y a en revanche pas lieu à allocation de dépens, la défenderesse étant représentée par l'une des ses employées (art.143 CPC).

**Par ces motifs,

LA IIe COUR CIVILE**

1. Rejette la demande.

2. Condamne le demandeur aux frais de la cause, qu'il a avancés, et arrêtés à 3'630 francs.

3. Rejette toute autre ou plus ample conclusion.

Neuchâtel, le 29 mai 2000