Traitement sans consentement. Mesures provisionnelles.

Jurisprudence du Tribunal Cantonal Contact

N° dossier: CMPEA.2020.1

Autorité: CMPEA

Date décision: 10.01.2020

Publié le: 21.02.2020

Revue juridique:

Titre: Traitement sans consentement. Mesures provisionnelles.

Résumé:

**Patiente âgée de 70 ans, ayant été hospitalisée en hôpital psychiatrique à de nombreuses reprises pour des décompensations psychotiques, atteinte d’un trouble schizo-affectif, placée finalement dans un home dépendant du Centre neuchâtelois de psychiatrie (CNP), qui refuse sa médication sous forme d’injection (neuroleptique antipsychotique) en prétextant l’accepter par voie orale, la refusant finalement également sous cette dernière forme. Décision de mesures provisionnelles de l’APEA ordonnant un traitement par injection d’une nouvelle molécule non prévue par le plan de traitement initial, le premier médicament étant devenu inopérant.

Recevabilité du recours, exigences formelles (cons. 1).

Rappel des conditions pour prendre des mesures provisionnelles (cons. 3).

Condition pour prescrire un traitement sans le consentement du patient selon l’article 434 al. 1 CC (cons. 4)

En l’espèce, le traitement ordonné contre la volonté de la patiente dont la psychose n’était plus compensée par le médicament indiqué dans un précédent plan de traitement, lequel était devenu inopérant. La psychose de la patiente avait pour effet de la faire se dénutrir et de compromettre son état de santé à court terme (cons. 5).

Pesée d’intérêts ; les conditions pour ordonner un traitement contre la volonté étaient et sont probablement remplies (cons. 6).

Les mesures provisionnelles seront aussi nécessaires pour permettre l’élaboration d’un nouveau plan de traitement au sens de l’article 433 al. 1 CC (cons. 7).

Le recours est rejeté.**

Articles de loi:

Art. 434 CC Art. 445 CC

A. a) X.________, née en 1949 et donc âgée de 70 ans, est connue médicalement pour avoir été hospitalisée à plusieurs reprises en raison d’un trouble psychotique de type délirant chronique (délire de persécution) de longue date, également appelé trouble schizo-affectif. En période de décompensation psychique, X.________ a eu à plusieurs reprises un comportement aberrant en obéissant par exemple à des voix intérieures impérieuses qui lui ordonnaient de jeter tous ses effets personnels (y compris son dentier) à la poubelle. En crise, elle a aussi lacéré ses vêtements, s’est coupé les cheveux et a menacé de se suicider. Après avoir vécu en appartement, elle est entrée en avril 2008 au foyer A.________. Depuis le mois de décembre 2010, elle a séjourné dans un home pour personnes âgées, durant quelques années. Après plusieurs hospitalisations, en janvier 2018, X.________ a rejoint le foyer B.________, puis le home [ccc] sur le site du Centre neuchâtelois de psychiatrie à Perreux (ci-après : CNP).

b) Hospitalisée pour la première fois en mars 2007 à la Maison de santé de Préfargier, X.________ estimait déjà que les médicaments qui lui étaient prescrits ne lui convenaient pas. Durant les années qui ont suivi, son opposition au traitement médicamenteux s’est renforcée.

B. a) Le 18 décembre 2017, l’APEA a autorisé le traitement préconisé par le plan de traitement du 13 décembre 2017, soit une injection de Risperdal Consta tous les quinze jours. A l’appui de sa décision, l’APEA a retenu que X.________ avait été hospitalisée au CNP, site de Perreux, en raison d’une décompensation psychotique avec des éléments délirants et dépressifs. Le CNP avait informé l’APEA du fait que l’intéressée recevait un traitement de Risperdal Consta sous forme d’injections. Dès la première injection, elle avait présenté une bonne évolution. Cependant, elle s’opposait désormais à recevoir ce traitement. Entendue ensuite par l’APEA, elle avait maintenu son refus et proposé que lui soit administré un traitement alternatif. L’APEA a demandé au CNP son avis au sujet du plan de traitement souhaité par X.________. Le CNP a répondu que l’alternative proposée n’était pas suffisante et ne produisait pas les mêmes effets. L’APEA a donc considéré que les injections de neuroleptique étaient nécessaires pour stabiliser l’état de la patiente, parce qu’elle était en souffrance, refusait de manger et s’isolait. Il n’y avait dès lors pas d’alternative au traitement prescrit par le CNP, dans la mesure où elle refusait aussi le traitement par voie orale et que les effets des médicaments proposés par la patiente n’étaient pas ceux qui étaient recherchés.

b) Par décision du 12 septembre 2018, l’APEA a ordonné la poursuite du traitement imposé par décision du 18 décembre 2017 (une injection de Risperdal Consta tous les quinze jours). Dans ses considérants, l’APEA a retenu que le CNP avait remarqué que, depuis l’institution du traitement dépôt, X.________ n’avait plus été hospitalisée en milieu psychiatrique et que le traitement avait permis une amélioration de son état psychique et une réduction de sa maladie. Selon l’équipe médicale, les effets secondaires dont se plaignait l’intéressée n’étaient pas objectivés. Dans ses observations, X.________ avait répété qu’elle souffrait de nombreux effets secondaires dus aux injections et qu’elle acceptait désormais un traitement qui lui serait administré sous forme de comprimés à avaler. Le CNP avait été interpellé au sujet des alternatives proposées par l’intéressée. Dans un rapport complémentaire, le CNP avait rappelé que X.________ souffrait d’un trouble schizo-affectif pour lequel plusieurs traitements médicamenteux avaient été tentés en vain. Les traitements administrés par voie orale ne pouvaient pas être véritablement mis en place, parce que la patiente était anosognosique et ne se montrait pas compliante au traitement. Or, si la patiente refusait de prendre son médicament, ne serait-ce qu’un seul jour, elle risquait une décompensation psychotique nécessitant une hospitalisation. Pour aller dans le sens de l’intéressée, l’injection de Risperdal Consta avait été suspendue pour permettre de passer à un autre traitement injectable une fois par mois. Dans l’intervalle, une médication administrée oralement avait été proposée. Cependant, elle l’avait refusée. Pour le CNP, il fallait donc maintenir le traitement imposé. L’APEA a finalement considéré que le traitement imposé était nécessaire pour stabiliser l’état de X.________ et lui éviter des décompensations psychotiques ainsi que de nouvelles hospitalisations. Les alternatives proposées n’étaient pas suffisantes et l’absence de compliance au traitement « per os » ne permettait pas de garantir la stabilité de son état psychique.

C. a) Le 22 mars 2019, X.________ a écrit à l’APEA en rappelant qu’il avait été envisagé, dans une lettre datée du 15 août 2018, qui émanait du CNP, de maintenir le traitement imposé durant au moins une année avant de réévaluer la situation. Cependant, ce traitement lui causait « des effets secondaires épouvantables. En effet*[elle] ne**[pouvait**] plus manger. Tous**[s]es organes**[étaient] atteints*». C’est pourquoi, elle demandait une visite de l’APEA « au plus vite ».

b) Entendue le 1er avril 2019 par la présidente de l’APEA, elle a indiqué qu’elle ne supportait plus les injections de Risperdal Consta et que c’était comme « si on ajoutait de la colle à son traitement. [Elle] [avait] mal au ventre. [Elle] [voulait] prendre un médicament qu[’elle pouvait] interrompre ».

c) Le 4 avril 2019, le CNP a écrit à l’APEA en rappelant que X.________ était soignée par des injections de Risperdal Consta et au moyen d’autres médicaments pour le sommeil et contre les effets secondaires du neuroleptique. A chaque injection, l’équipe soignante était confrontée au refus de la patiente. L’injection n’était possible qu’après de longues négociations et le rappel de l’imposition du traitement. L’état psychique de X.________ ne pouvait pas être considéré comme stabilisé. Une augmentation de la posologie était sûrement nécessaire. Un traitement alternatif était sûrement possible. La prescription de Palipéridone présenterait plusieurs avantages. Il serait probablement efficace, causerait moins d’effets secondaires et pourrait être administré par des injections mensuelles (Xeplion), puis trimestrielles (Trevicta). Cette alternative avait été proposée à l’intéressée, mais elle l’avait refusée, raison pour laquelle, ce nouveau traitement n’avait pas encore été administré.

d) Le 14 août 2019, X.________ a interpellé l’APEA parce qu’elle n’avait pas eu de nouvelles suite à son audition du 1er avril 2019, et que les injections de Risperdal Consta ne lui convenaient plus. Elle a demandé à être entendue par la présidente de l’APEA « le plus vite possible ».

e) Le 12 décembre 2019, le CNP, se référant à son rapport du 4 avril 2019, a écrit à l’APEA pour l’informer qu’il avait constaté, depuis les dernières semaines, que l’intéressée présentait une malnutrition due à des troubles de la conduite alimentaire consécutifs à sa psychose décompensée (conviction qu’on ajoute à sa nourriture de la colle ou du poison ou qu’elle doit jeûner pour se punir). Ces troubles de l’alimentation n’étaient pas nouveaux, mais ils s’étaient accrus et prenaient une ampleur potentiellement dangereuse pour la santé (symptôme d’anémie). Ils allaient certainement empirer et mettre la vie de la patiente en danger. Les analyses montraient que X.________, probablement en raison d’un métabolisme lent, ne réagissait plus favorablement aux injections de Risperdal Consta, de sorte que ce médicament n’avait plus sur elle les effets bénéfiques escomptés, tout en l’exposant aux risques des effets secondaires inhérents à cette substance. En raison de cette évolution défavorable, l’équipe médicale avait proposé un changement de traitement en remplaçant la Rispéridone par la Palipéridone, qui en tant que métabolite, devrait être mieux assimilée, même avec un métabolisme lent. X.________ a refusé d’entrer en matière exigeant l’arrêt complet de sa médication. Acceptant ensuite une médication orale, elle la refusait ensuite quand on lui présentait des comprimés de Palipéridone. Pour remédier à cette situation, le CNP a préconisé un changement de traitement neuroleptique par injection dépôt (Xeplion) contre le gré de la patiente, la première fois le 11 décembre 2019. Les infirmiers de l’EMS avaient été confrontés au refus catégorique de la patiente. Un home pour personnes âgées n’étant pas le lieu pour effectuer une injection forcée, les infirmiers ont renoncé et ont proposé l’injection le lendemain, avec le même résultat. Pour l’instant, les critères pour un placement à des fins d’assistance n’étaient pas remplis. Toutefois, ce n’était qu’une question de temps, puisque l’état de santé de la recourante allait se dégrader.

D. Par décision de mesures provisionnelles du 27 décembre 2019, le président de l’APEA a ordonné, à titre provisionnel, un traitement neuroleptique sous forme d’injections de Xeplion. A l’appui de sa décision, il a repris les faits décrits ci-dessus en rappelant que le traitement imposé jusqu’ici n’apportait plus les effets escomptés et qu’un autre traitement neuroleptique par injections de Xeplion pourrait s’avérer plus efficace. Une décision imposant le nouveau traitement préconisé par le CNP ne pourrait pas être rendue avant une instruction complémentaire, mais il fallait ordonner d’ores et déjà le changement de médication tel que préconisé, à titre provisionnel, afin de prévenir une dégradation rapide de l’état de santé de la personne concernée. Il appartenait aux médecins traitants de définir le rythme des injections de la nouvelle molécule, ainsi que leur posologie.

E. Par lettre du 30 décembre 2019 envoyée à l’APEA avec l’adresse de la CMPEA, postée le 3 janvier 2020, X.________ indique qu’elle conteste la décision du 27 décembre 2019 et rappelle qu’elle ne supporte plus les injections et qu’elle accepte les comprimés.

F. Entendue le 8 janvier 2020 par le président de la CMPEA, la recourante a déclaré, en résumé, qu’elle s’opposait à toute injection et qu’elle était d’accord de prendre des comprimés. Le problème était qu’elle souffrait des effets secondaires des médicaments qu’on lui injectait. Ils lui donnaient l’impression d’avoir de la colle dans la bouche et lui causaient des pertes d’équilibre. Ces effets indésirables l’empêchaient également de manger. Une fois que la molécule était dans le sang, on ne pouvait plus rien y faire, alors qu’avec des comprimés, on pouvait toujours les arrêter pour mettre fin aux effets secondaires indésirables.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. a) Le recours a été interjeté dans le délai utile de dix jours contre une décision de mesures provisionnelles de l'Autorité de protection de l'enfant et de l'adulte. Le délai de dix jours prévu à l’article 445 al. 3 CC a été respecté, puisque le recours a été envoyé le 3 janvier 2020.

b) Sur le plan formel, on ne peut pas poser des exigences élevées. Un recours signé par une personne capable de discernement est suffisant lorsque l’on peut déterminer l’objet du recours et que l’on peut déduire de ce dernier pourquoi celle-ci est opposée en tout ou partie à la décision rendue (Steck, Commentaire du droit de la famille, protection de l'adulte, n. 31 ad art. 450 CC, p. 919).

c) En l’occurrence, la recourante a indiqué qu’elle contestait la décision de l’APEA du 27 décembre 2019 et qu’elle ne supportait plus les injections, mais qu’elle accepterait la prise de comprimés. La recourante s’en prend donc implicitement à la façon dont l’APEA a appliqué les articles 434 et 445 CC, invoquant en outre la violation du principe de proportionnalité. Le recours est donc recevable (art. 445 al. 3 CC).

2. a) La CMPEA établit les faits d’office et elle peut rechercher et administrer les preuves nécessaires ; elle n’est pas liée par les conclusions des parties et applique le droit d’office (art. 446 CC, dont les principes et règles sont également applicables en procédure de recours : Steinauer/Fountoulakis, Droit des personnes physiques et de la protection de l’adulte, 2014, no 1128 p. 504).

b) L'article 447 al. 1 CC, applicable à la procédure de traitement sans consentement, prévoit que la personne concernée doit être entendue personnellement, à moins que l'audition ne paraisse disproportionnée. L’audition personnelle poursuit un double objectif. D’une part, elle vise à préserver les droits de la personnalité de l’intéressé. D’autre part, elle est souvent indispensable à l’établissement des faits – en tant que conséquence de la maxime inquisitoire illimitée (art. 446 CC) (Steck, op. cit., n. 9 ad art. 447 CC, p. 863). Sauf en matière de placement à des fins d’assistance et même si la loi exige, de manière générale, une certaine immédiateté de la procédure, une audition par l’ensemble de l’autorité n’est pas exigée (Steck, op. cit., n. 10 ad art. 447 CC, p. 863).

c) En l’occurrence, la recourante a été entendue par le président de la CMPEA au home où elle réside habituellement. Un procès-verbal d’audition a été tenu.

3. a) L'article 445 al. 1 CC permet à l'autorité de protection de l'enfant et de l’adulte de prendre toutes les mesures provisionnelles nécessaires pendant la durée de la procédure. De par leur nature même, les mesures provisionnelles sont en règle générale fondées sur un examen sommaire des faits et de la situation juridique ; elles doivent être à la fois nécessaires et proportionnées et ne peuvent être prises que pour autant qu’il ne soit pas possible de sauvegarder autrement les intérêts en jeu et que l’omission de prendre ces mesures risque de créer un préjudice difficilement réparable (cf. art. 261 al. 1 CPC; Guide pratique COPMA, n. 1.184 et 1.186, pp. 74 ss). En effet, la protection de l’adulte (tout comme celle de l’enfant) requiert souvent que les mesures d’assistance jugées nécessaires soient ordonnées le plus rapidement possible, sans devoir attendre la fin de la procédure. L’autorité de protection peut dès lors, d’office (par suite d’un signalement) ou à la demande d’une personne partie à la procédure (par exemple un proche), prendre des mesures provisionnelles durant la procédure. L’urgence de prendre une mesure de protection et donc les conditions d’intervention de l’autorité doivent être rendues vraisemblables. Les mesures provisionnelles restent en principe en vigueur jusqu'à l'entrée en force de la décision au fond ; elles peuvent toutefois être modifiées ou révoquées si les circonstances se sont modifiées après leur prononcé, ou s'il s'avère par la suite qu'elles sont injustifiées (art. 268 CPC). La loi ne fournit pas de catalogue (exemplatif ou exhaustif) de mesures. Celles-ci peuvent porter sur l’assistance personnelle (situation de logement, décision médicale), sur la gestion patrimoniale (protection de certains biens) ou/et sur les relations personnelles avec les tiers (restrictions à la capacité civile active) (Meier/Stettler, Droit de la protection de l’adulte, Zurich, 2016, n. 196-197, p. 97 s).

b) Conformément au principe de la proportionnalité, qui est inhérent au but d'une mesure provisoire, il s'agit de préférer la mesure qui préserve au mieux les intérêts des parties et donc, entre plusieurs solutions possibles, de choisir la moins incisive (arrêt du TF du 19.06.2017 [5A_993/2016] cons. 4.2.1).

c) Selon l’article 11 de la loi concernant les autorités de protection de l'enfant et de l'adulte (LAPEA), la présidente ou le président de l'APEA est compétent pour prendre les mesures provisionnelles nécessaires pendant la durée de la procédure (art. 445 CC, art. 314 al. 1 CC).

4. a) Selon l’article 433 al. 1 CC, lorsqu’une personne est placée dans une institution pour y subir un traitement en raison de troubles psychiques, le médecin traitant établit un plan de traitement écrit avec elle et, le cas échéant, sa personne de confiance. L’article 434 al. 1 CC stipule que si le consentement de la personne concernée fait défaut, le médecin chef du service concerné peut prescrire par écrit les soins médicaux prévus par le plan de traitement lorsque le défaut de traitement met gravement en péril la santé de la personne concernée ou la vie ou l’intégrité corporelle d’autrui (ch. 1), la personne concernée n’a pas la capacité de discernement requise pour saisir la nécessité du traitement (ch. 2), et il n’existe pas de mesure appropriée moins rigoureuse (ch. 3). L’article 434 al. 1 CC pose dès lors d’abord deux conditions préalables au traitement forcé, soit que le consentement de la personne concernée fasse défaut et que le traitement imposé soit prévu dans le plan de traitement, « ce qui signifie que l’intervention thérapeutique ne peut avoir pour but que de traiter les troubles psychiques qui sont à l’origine du placement de la personne concernée ». Les mesures sans but thérapeutique mais à fonction disciplinaire ou de sanction, ainsi que les interventions chirurgicales (par exemple, la lobotomie), sont exclues (Commentaire du droit de la famille, protection de l’adulte, Guillod, n. 8 et 9 ad art. 434 CC ; Basler Kommentar, Erwachsenen Schutz, Geiser/Entzenensberger, n. 16 ad art. 434/435 CC ; Meier/Stettler, op.cit., n. 1293, p. 624).

5. En l’occurrence, le 12 décembre 2019, le CNP a écrit à l’APEA que l’injection de Risperdal Consta, telle que prévue dans le plan de traitement du 13 décembre 2017, n’était plus efficace et qu’il fallait changer de neuroleptique, faute de quoi la psychose décompensée de la recourante, qui génère des troubles de la conduite alimentaire et actuellement une situation de malnutrition potentiellement dangereuse pour la santé de la patiente, allait empirer, des signes d’anémie étant déjà constatés. La situation était certainement appelée à s’aggraver, jusqu’à mettre en danger la vie de la recourante. Malgré les efforts des infirmiers, la patiente refusait toute injection et, partant, toute modification du plan de traitement. Un nouveau plan de traitement ne pouvait donc pas être établi, si bien que la posologie et le rythme des injections de la nouvelle molécule (Xeplion) n’avaient pas encore pu être déterminés.

6. Il ressort du dossier que les conditions pour ordonner un traitement sans consentement au profit de la recourante sont très vraisemblablement données. La recourante est atteinte dans sa santé mentale et a été placée dans un home qui dépend du CNP, site de Perreux, département âge avancé, après avoir été hospitalisée dans des unités de crise, à plusieurs reprises, pour des décompensations psychotiques. Selon les médecins, le changement de médication pourra se faire au home, sans nécessiter forcément une hospitalisation en milieu aigu. En revanche, le défaut de traitement mettrait gravement en péril la santé et finalement la vie de la recourante. Du fait de sa maladie, l’intéressée est totalement anosognosique et ne dispose plus de la capacité de discernement nécessaire pour comprendre la gravité de la situation et la nécessité du traitement qu’elle s’obstine à refuser, en dépit des efforts de l’équipe soignante pour expliquer les choses plutôt que d’imposer les injections. Toutes les tentatives en vue de substituer aux injections la prise orale de médicaments se sont soldées par des échecs. Il n’existe donc pas d’autres moyens pour soigner la recourante que l’injection de neuroleptique. La nouvelle molécule est un dérivé de la Rispéridone que la recourante a bien toléré durant plusieurs années et qui, sous cette forme, est susceptible d’être mieux assimilée par elle. Les chances d’obtenir une amélioration de la santé psychique de la recourante avec cette substance sont donc élevées.

7. Il reste à établir un nouveau plan de traitement, au sens de l’article 433 al. 1 CC, définissant la posologie et le rythme des injections. Comme la recourante est opposée à toute médication, il n’a pas encore été possible de procéder à l’injection de la nouvelle molécule, de sorte que le plan de traitement n’a pas encore pu être élaboré, raison pour laquelle l’APEA a rendu une décision ordonnant à titre provisionnel un traitement neuroleptique prenant la forme d’injections de Xeplion, selon un rythme et une posologie encore à déterminer par les médecins traitants. Aussi une décision définitive ne pourra-t-elle être prise par l’APEA que lorsque le plan de traitement aura pu être établi, puis soumis pour approbation à la personne concernée. Les mesures provisionnelles prises par l’APEA sont donc nécessaires à la préservation de la santé de X.________ et proportionnées aux circonstances. Le recours doit donc être rejeté. Il est prévisible que la décision de mesures provisionnelles de l’APEA, qui ordonne un traitement au neuroleptique par injections, suffira pour que la recourante l’accepte comme cela a été le cas durant ces dernières années, sans qu’il faille recourir à la force. Si tel ne devait plus être le cas, l’hospitalisation de l’intéressée dans une autre unité du CNP pourrait être nécessaire, pour que les injections puissent être imposées par la contrainte.

8. Le recours doit donc être rejeté. Il est statué sans frais ni dépens.

**Par ces motifs,

la Cour des mesures de protection

de l'enfant et de l'adulte**

1. Rejette le recours et confirme la décision de l’APEA du 27 décembre 2019.

2. Statue sans frais ni dépens.

Neuchâtel, le 10 janvier 2020

Art. 434CC

Traitement sans consentement

1 Si le consentement de la personne concernée fait défaut, le médecin-chef du service concerné peut prescrire par écrit les soins médicaux prévus par le plan de traitement lorsque:

1. le défaut de traitement met gravement en péril la santé de la personne concernée ou la vie ou l’intégrité corporelle d’autrui;

2. la personne concernée n’a pas la capacité de discernement requise pour saisir la nécessité du traitement;

3. il n’existe pas de mesures appropriées moins rigoureuses.

2 La décision est communiquée par écrit à la personne concernée et à sa personne de confiance; elle indique les voies de recours.

Art. 445CC

Mesures provisionnelles

1 L’autorité de protection de l’adulte prend, d’office ou à la demande d’une personne partie à la procédure, toutes les mesures provisionnelles nécessaires pendant la durée de la procédure. Elle peut notamment ordonner une mesure de protection de l’adulte à titre provisoire.

2 En cas d’urgence particulière, elle peut prendre des mesures provisionnelles sans entendre les personnes parties à la procédure. En même temps, elle leur donne la possibilité de prendre position; elle prend ensuite une nouvelle décision.

3 Toute décision relative aux mesures provisionnelles peut faire l’objet d’un recours dans les dix jours à compter de sa notification.