Jurisprudence du Tribunal Cantonal Contact
N° dossier: TA.1994.311
Autorité:
Date décision: 03.02.1995
Publié le: 14.04.2008
Revue juridique:
Titre: Traitement hospitalier, prestations assurées.
Résumé:
Les frais de séjour à l'hôpital d'un membre de la famille de l'assuré ne sont pas couverts par la caisse-maladie, à moins que ce séjour fasse partie intégrante du traitement dispensé à l'assuré.
Mots-clés:
PRESTATION ASSUREE (AS) TRAITEMENT HOSPITALIER (AMAL)
Articles de loi:
Art. 12 al. 2 ch. 2 LAMA
A. M. a été hospitalisée à la Clinique Z.
à plusieurs reprises entre 1992 et 1994. Son fils D.
, né en 1991, a séjourné avec elle à la clinique pendant 63 jours
entre le 26 octobre 1992 et le 30 juillet 1993. Les frais relatifs à la
pension de l'enfant ont été facturés à raison de 25 francs par jour, soit
un total de 1'575 francs. L'intéressée, qui est elle-même assurée pour la
maladie auprès de la Caisse maladie X., a requis de ladite
compagnie la prise en charge de ces frais, en produisant notamment un cer-
tificat médical daté du 26 octobre 1992 aux termes duquel le séjour de
l'enfant auprès de sa mère apparaît comme bénéfique au traitement des pro-
blèmes psycho-pathologiques de cette dernière. Toutefois, par une décision
du 20 octobre 1994, l'intimée a refusé de prendre en charge le montant
précité en raison de l'absence de dispositions légales et statutaires pré-
voyant une telle couverture, l'enfant étant pour sa part assuré auprès
d'une autre compagnie, la Compagnie d'assurance Y.s.
B. M. recourt contre cette décision en concluant à son
annulation et à ce que l'intimée soit condamnée à lui rembourser la somme
de 1'575 francs. Elle estime en effet que le séjour de son fils Dominique
auprès d'elle durant son hospitalisation faisait partie intégrante de son
traitement et que les frais qui en résultent doivent en conséquence être
couverts par son assurance-maladie. En refusant une telle couverture,
l'intimée aurait commis une violation du droit ainsi qu'un abus de pouvoir
d'appréciation (art.33 LPJA).
C. L'intimée conclut au rejet du recours dans ses observations.
C O N S I D E R A N T
en droit
1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est rece-
vable (art.30 al.2 LAMA).
2. Selon l'article 12 al.2 ch.2 LAMA, au titre de l'assurance des
soins médicaux et pharmaceutiques, les caisses doivent prendre en charge
en cas de traitement dans un établissement hospitalier : les prestations
fixées par la convention passée entre cet établissement et la caisse, mais
au moins les soins donnés par le médecin, y compris les traitements scien-
tifiquement reconnus, les médicaments et les analyses, conformément aux
taxes de la salle commune, ainsi qu'une contribution journalière minimale
aux autres frais de soins (9 francs selon l'art.94 al.1 Ord.III LAMA).
L'article 12 de la convention neuchâteloise d'hospitalisation du
1er novembre 1982 (en vigueur avant le 1er janvier 1994), qui lie l'inti-
mée et la Clinique Z. (avenant no 18, entré en vigueur le
1.1.1991), prévoit le versement par les caisses d'un prix forfaitaire
d'hospitalisation comprenant d'une part les frais hôteliers (pension,
logement, blanchissage, etc.) et, d'autre part d'autres frais dont notam-
ment les frais de surveillance médicale, d'honoraires des médecins consul-
tants, de médicaments, etc.
3. Les frais concernés par les dispositions ci-dessus n'engagent
l'assureur que dans la mesure où ils ont trait à des prestations octroyées
en faveur de l'assuré personnellement. La prise en charge de frais liés à
des mesures prises en faveur de tiers, membres de la communauté familiale
ou autres, n'incombe pas à l'assureur. Le séjour à l'hôpital d'un tiers
n'est en principe pas couvert par l'assureur, à moins qu'il constitue en
soi un élément faisant partie intégrante du traitement médical dispensé à
l'assuré. Tel est le cas par exemple lors d'une transplantation de rein ou
de moelle osseuse, selon l'Office fédéral des assurances sociales, inter-
ventions pour lesquelles ce dernier estime que les frais d'opération sur
le donneur doivent être mis à la charge du bénéficiaire, y compris pour
les complications éventuelles, de même qu'une indemnité adéquate pour la
perte de gain effective subie par le donneur (RJAM 1973, p.83, 1974,
p.62). Par ailleurs, en cas d'accouchement dans un établissement hospita-
lier, la maternité étant considérée du point de vue des prestations comme
une maladie, l'article 14 al.2 ch.3 litt.a LAMA dispose que les caisses
doivent prendre en charge une contribution (fixée par le Conseil fédéral)
aux frais de soins de l'enfant tant que celui-ci séjourne dans l'établis-
sement avec sa mère.
La situation est toutefois différente dans le cas d'espèce. Cer-
tes, dans le cadre de son hospitalisation pour un problème psycho-
pathologique, la recourante a produit un certificat médical aux termes
duquel son médecin traitant estimait "qu'il serait bon" que son fils puis-
se séjourner avec elle à à la Clinique Z. dans l'intérêt de sa guérison. Ce
fait ne permet cependant manifestement pas de considérer le séjour de
l'enfant à l'hôpital comme une mesure médicale en tant que telle ou un
élément intégrant du traitement mis sur pied, de sorte que ce séjour n'en-
tre pas dans la catégorie des prestations visées par les dispositions énu-
mérées ci-avant. Sans doute la présence de son enfant auprès d'elle a dû
apporter un réconfort à la recourante, mais cela ne permet pas de considé-
rer que ces frais font partie des prestations devant être prises en char-
ge, en vertu de la loi ou de la convention, par l'assurance de soins médi-
caux et pharmaceutiques de base de l'intéressée.
4. a) Les statuts de la Caisse maladie X. et le règlement de l'assurance de base
des frais médicaux et pharmaceutiques conclue par la recourante ne permet-
tent pas non plus de conduire à une autre solution. En effet, l'article 38
ch.2 des statuts, réglant les modalités de ladite assurance jusqu'au 31
décembre 1992, reprend les termes de l'article 12 al.2 ch.2 LAMA en stipu-
lant qu'en cas de séjour dans un établissement hospitalier, la Caisse maladie X. prend en charge les soins donnés par le médecin, y compris les traitements
scientifiquement reconnus, les médicaments et analyses ainsi qu'une con-
tribution journalière aux autres frais de soins d'un montant minimal fixé
par le Conseil fédéral. Or, comme relevé ci-dessus, le séjour de l'enfant
à l'hôpital n'est pas assimilable à des soins ni à un traitement scienti-
fiquement reconnu.
L'article 10 ch.5 du règlement de l'assurance de base des frais
médicaux et pharmaceutiques, en vigueur depuis le 1er janvier 1993, dispo-
se quant à lui que la caisse prend aussi en charge la part des frais de
chambre et de pension (dans la mesure où la convention déterminante ou des
dispositions de droit public ne la mettent pas expressément à la charge de
l'assuré), mais ces frais concernent uniquement la personne assurée.
b) Outre son assurance de base, la recourante était également
assurée auprès de la Caisse maladie X. dans d'autres branches de l'assurance individuelle. Pour l'année 1992, il s'agit d'une assurance d'un supplément obligatoire d'hospitalisation de 40 francs par jour et d'une assurance combinée
d'hospitalisation du groupe 3. La prestation journalière de 40 francs a
déjà été versée. Quant à l'assurance combinée, la prestation assurée a
trait aux frais de séjour et de traitement hospitalier en division privée,
et non à un supplément en chambre commune relatif aux frais de pension
d'un tiers. Les autres assurances contractées en 1993, soit une assurance
supplémentaire des frais médicaux et pharmaceutiques, une assurance sup-
plémentaire pour prestations non obligatoires ainsi qu'une assurance sup-
plémentaire des soins aux malades chroniques du groupe 3, ne conduisent
pas davantage à faire supporter les frais de séjour de l'enfant par la
caisse-maladie.
5. Aucune disposition, qu'elle soit légale, conventionnelle ou sta-
tutaire, n'obligeant l'intimée à prendre en charge la somme litigieuse, le
recours est mal fondé et doit par conséquent être rejeté. Il n'y a pas
lieu de mettre des frais de procédure à la charge de la recourante, la
procédure étant en principe gratuite en matière d'assurance-maladie
(art.30 bis al.3 litt.a LAMA).
Par ces motifs,
LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF
1. Rejette le recours.
2. Dit qu'il n'est pas perçu de frais de justice.
Neuchâtel, le 3 février 1995
AU NOM DU TRIBUNAL ADMINISTRATIF
Le greffier Le président