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TA.1997.430•Health insurer set-off allowed only if minimum subsistence is preserved
TA.1997.430Autre juridiction18 févr. 1998Modified
Extrait par Omnilex
M. challenged the health insurer's set-off of overdue premiums against benefits and subsidies. The tribunal held that set-off is in principle admissible in social insurance and is not excluded by the LAMal or Art. 9 OAMal. However, the insurer may only offset to the extent that the insured's minimum subsistence is not endangered. Because the insurer had not sufficiently investigated the insured's financial situation, the challenged decision was annulled and the matter remitted for further inquiry and a new decision. No costs were charged.
Art. 120 al. 1 CO; social insurance and health insurance; set-off of overdue premiums against due benefits. Public-law claims are in principle compensable unless the legislature provides otherwise. The LAMal and Art. 9 OAMal do not exclude set-off between reciprocal claims of insurer and insured. The admissibility of set-off is nevertheless limited by the protection of the debtor's minimum subsistence; this safeguard applies not only to pensions, but generally to social-insurance benefits, including reimbursements of treatment expenses and daily allowances (consid. 2-3). If the financial situation of the insured is unclear, the insurer must ascertain it before offsetting.
Jurisprudence du Tribunal Cantonal Contact
N° dossier: TA.1997.430
Autorité:
Date décision: 18.02.1998
Publié le: 14.04.2008
Revue juridique:
Titre: Compensation par une caisse-maladie entre cotisations et prestations.
Résumé:
Les créances de droit public sont en principe compensables. Cela concerne également les assurances sociales, et notamment l'assurance-maladie. Une caisse-maladie est ainsi en droit de compenser des prestations d'assurance échues avec des créances de cotisations arriérées. Toutefois, une compensation ne peut intervenir que dans la mesure où elle ne porte pas atteinte au minimum vital de l'assuré.
Mots-clés:
COMPENSATION AVEC DES PRESTATIONS ECHUES
Articles de loi:
Art. 120 al. 1 CO Art. 1ss LAMAL Art. 9 OAMAL
A. M. , né en 1954 et domicilié à Neuchâtel, est assuré
auprès de la caisse-maladie X. pour l'assurance obligatoire des soins. Il bénéficiait également, auprès de la même caisse-maladie, d'une assurance combinée d'hospitalisation et d'une autre de soins complémentaires en 1994 et 1995, et d'une assurance d'indemnités journalières de 1994 à 1996 (D.7/2-4).
B. Suite à des problèmes personnels, M. a pris du
retard dans le paiement de ses cotisations à la caisse X. . En
1997, C. Neuchâtel, mandaté par M. , a pris contact avec
la caisse-maladie afin de déterminer sa situation exacte. Il est ressorti
des correspondances échangées que la caisse X. avait compensé
une partie des cotisations impayées avec d'une part des versements du
service cantonal de l'assurance-maladie (subsides) et d'autre part des
prestations (factures de soins médicaux, médicaments et analyses de
laboratoire) (D.7/7 et 9).
C. Neuchâtel a contesté la possibilité d'opérer une
compensation entre cotisations et prestations, de sorte que la caisse-
maladie a rendu une décision à ce propos le 24 septembre 1997 (D.7/20),
puis une décision sur opposition le 27 octobre 1997 (D.7/22), dans
lesquelles elle considérait la compensation conforme à la jurisprudence du
Tribunal fédéral des assurances.
C. Le 14 novembre 1997, C. Neuchâtel recourt au Tribunal
administratif contre la décision sur opposition du 27 octobre 1997. Le 21
novembre 1997, M. dépose le même recours en son propre nom. Il
conclut à ce qu'il soit dit que sa caisse-maladie ne peut pas opérer une
compensation entre prestations et primes d'assurance. Il estime que la
jurisprudence invoquée par la caisse X. n'est plus pertinente,
la nouvelle loi sur l'assurance-maladie instaurant un système d'assurance
obligatoire de soins; que les conséquences de la demeure sont réglées de
manière exhaustive à l'article 9 OAMal, qui ne prévoit pas la compensa-
tion; que, subsidiairement, il conviendrait de réserver les situations
dans lesquelles une compensation mettrait l'assuré en grandes difficultés
financières ou porterait atteinte à son minimum d'existence; qu'enfin la caisse
X. ne pouvait pas compenser des prestations dues en vertu
de l'assurance obligatoire avec des primes d'une assurance complémentaire.
D. Dans ses observations du 20 janvier 1998, la caisse X.
conclut au rejet du recours. Elle avance qu'une compensation entre primes
et prestations est admissible du moment qu'elle intervient, comme en
l'espèce, dans un système de tiers garant (où l'assuré est à la fois
créancier et débiteur de l'assureur); que l'article 9 OAMal, dont on peut
douter de la légalité, vise avant tout à permettre à l'assureur d'engager
une poursuite contre l'assuré dans un système de tiers payant; qu'il
semble peu probable que la pratique de la compensation puisse porter
atteinte au minimum vital de l'assuré; qu'en tout état de cause la
compensation n'est intervenue que pour des cotisations antérieures à
l'entrée en vigueur de la LAMal, de sorte que la jurisprudence rendue sous
l'ancien droit est applicable.
C O N S I D E R A N T
en droit
1. Le recours interjeté le 14 novembre 1997 ne l'a pas été par un
avocat autorisé à plaider dans le canton de Neuchâtel (art.51 al.1 LPJA).
Ce vice a toutefois été réparé par le recours déposé par M. le
21 novembre 1997. Interjeté dans les formes et délai légaux devant
l'autorité de recours du domicile de l'assuré, le recours est ainsi rece-
vable.
2. a) Lorsque deux personnes sont débitrices l'une envers l'autre
de sommes d'argent ou d'autres prestations de même espèce, chacune des
parties peut compenser sa dette avec sa créance, si les deux dettes sont
exigibles (art.120 al.1 CO). Cette règle de droit privé est également
applicable en droit public. Il est en effet admis que les créances de
droit public sont compensables sans qu'il soit nécessaire que cette
possibilité soit prévue expressément par le législateur (Grisel, Traité de
droit administratif, 1984, p.657-658; ATF 107 III 142-143). Ce principe
est également applicable dans le domaine des assurances sociales
(Rumo-Jungo, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 2ème édition, 1995,
p.225). Le Tribunal fédéral des assurances avait ainsi admis, sous
l'ancien droit, qu'une caisse-maladie pouvait compenser des prestations
d'assurance échues avec des créances de cotisations arriérées (ATF 110 V
185 - RAMA 1985, p.12; v. aussi Maurer, Bundessozialversicherungsrecht,
2ème édition, 1994, p.314). L'entrée en vigueur de la LAMal, le 1er
janvier 1996, n'a pas modifié ce système. La nouvelle loi, comme
l'ancienne, ne règle pas expressément la question de la compensation, qui
est ainsi admissible. Le fait que la LAMal a instauré un système
d'assurance obligatoire n'est pas non plus déterminant, le principe de la
compensation étant applicable de façon générale en matière d'assurance
sociale. Pour qu'une compensation soit exclue, il aurait fallu que le
législateur adopte une disposition en ce sens.
b) En l'espèce, les compensations litigieuses, intervenues
lorsque l'intimé a fait connaître en 1997 son intention au recourant
(art.124 al.1 CO), sont admissibles. L'article 9 OAMal, relatif à la
demeure de l'assuré, n'exclut en effet pas une compensation, mais prévoit
les conséquences d'une poursuite infructueuse contre un assuré (en
particulier l'obligation pour l'assureur d'informer l'autorité compétente
d'aide sociale et la possibilité de suspendre la prise en charge des
prestations). Il n'est pas non plus déterminant que les créances en cause
concernent l'assurance obligatoire des soins ou une assurance complémen-
taire, du moment que la condition de la réciprocité des créances est réa-
lisée.
3. a) Dans le domaine de l'AVS, certaines compensations sont
réglées par la loi (art.20 al.2 LAVS). Selon la jurisprudence constante du
Tribunal fédéral des assurances, la compensation de cotisations person-
nelles avec une rente ne peut se faire que dans la mesure où la déduction
qui affecte les rentes mensuelles ne porte pas atteinte au minimum vital
reconnu par le droit des poursuites. Lorsque les revenus de l'assuré ne
dépassent pas ce minimum vital, une compensation est exclue (RCC 1990,
p.206-207; RCC 1986, p.304; Kieser, Bundesgesetz über die Alters- und
Hinterlassenenversicherung, 1996, p.128). Le même principe existe dans le
domaine de l'assurance-accidents (art.64 OLAA; Ghélew/Ramelet/Ritter,
Commentaire de la LAA, 1992, p.183). Sous l'empire de l'ancienne loi sur
l'assurance-maladie, le Tribunal fédéral des assurances a également
considéré, dans un arrêt du 2 avril 1982, que la compensation opérée par
une caisse-maladie entre prestations échues et cotisations arriérées ne
doit pas mettre en péril les moyens d'existence du débiteur (RAMA 1982,
p.247).
b) Le recourant se plaint d'une atteinte à son minimum vital si
une compensation est opérée. Il y a lieu, au vu du principe prérappelé,
d'admettre cet argument. C. Neuchâtel a en effet informé l'intimée
par lettre du 10 septembre 1997 que le recourant voyait sa situation se
détériorer du fait de factures de médecins non remboursées (D.7/19), de
sorte que la caisse X. devait s'enquérir de sa situation
financière exacte avant de prendre sa décision du 24 septembre 1997.
Il est vrai que la protection du minimum vital semble avant tout
viser les cas dans lesquels une assurance compense des cotisations
impayées avec des rentes. Dans son arrêt du 2 avril 1982, le Tribunal
fédéral des assurances n'a cependant pas opéré de distinction entre
prestations pour soins et droit à des indemnités journalières. Il a au
contraire décrit cette règle comme appartenant "aux principes régissant
l'assurance sociale en général" (RAM 1982, p.252). Il faut dès lors
admettre que le minimum vital doit être garanti dans tous les cas, qu'il
s'agisse d'une rente, d'indemnités journalières ou de remboursement à un
assuré de frais de traitement.
4. Le recours est ainsi bien fondé. Il convient d'annuler la
décision entreprise et de renvoyer la cause à l'intimée pour instruction
complémentaire et nouvelle décision au sens des considérants. Il est
statué sans frais.
Par ces motifs,
LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF
1. Annule la décision entreprise et renvoie la cause à la caisse X. pour instruction complémentaire et nouvelle décision au sens des considérants.
2. Statue sans frais.
Neuchâtel, le 18 février 1998
Extrait par Omnilex
Whether the appeal was admissible despite the first filing not being made by a lawyer authorized in the canton
The defect was cured by the insured's later appeal, so the remedy was admissible.
The court held that the initial procedural defect was repaired by the subsequent filing by the insured himself, made in due form and within time.
Whether a health insurer may set off overdue premiums against due social insurance benefits under the new health insurance regime
Set-off is in principle permissible in social insurance, including health insurance, and the LAMal did not exclude it.
The court relied on Art. 120 CO as a general principle applicable in public law and social insurance; neither the LAMal nor Art. 9 OAMal expressly excludes set-off.
Whether the insurer may set off benefits if this would impair the insured's minimum subsistence
Set-off is allowed only insofar as it does not endanger the debtor's minimum subsistence; the insurer had to investigate the insured's financial situation before deciding.
The court extended the settled social-insurance rule protecting the minimum vital to reimbursements, daily allowances, and other benefits, including health-insurance treatment costs.
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