Jurisprudence du Tribunal Cantonal Contact
N° dossier: TA.1999.170
Autorité:
Date décision: 07.03.2000
Publié le: 14.04.2008
Revue juridique: RJN 2000, P.296
Titre: Protection tarifaire dans l'assurance-maladie.
Résumé:
Un hôpital ne peut pas facturer au patient, pour les prestations couvertes par l'assurance-maladie obligatoire, davantage que le montant dû par la caisse-maladie selon le tarif. Il en va ainsi, en particulier, en cas d'accident couvert par la caisse-maladie, imputable à un tiers responsable. Il en découle notamment, selon la jurisprudence du TF, que l'article 126 OAMal est dépourvu de base légale. Au surplus, une contestation fondée sur cette disposition (droit de recours contre le tiers responsable) est de la compétence du juge civil.
Articles de loi:
Art. 44 al. 1 LAMAL Art. 79 al. 3 LAMAL Art. 58 litt. d LPJA Art. 126 OAMAL
1997. Son hospitalisation à l'Hôpital X. (ci-après : l'hôpital) pendant une
journée, et son transport consécutif par hélicoptère au CHUV à Lausanne, ont
donné lieu à deux factures dudit hôpital, de Fr. 2'135.20 et
Fr. 3'190.70. Ces factures ont été établies sur la base des tarifs des
assurances privées ("régime 70C"), en raison du fait que l'accident
était dû à la faute d'un tiers, automobiliste, assuré en RC auprès de la Y.
Assurances.
Les parents de l'enfant, C. S. et J. S., ont payé à l'hôpital la somme de Fr. 403.-, montant pris en charge (et qui leur a été versé, sous déduction de la participation) par leur caisse-maladie sur la facture de Fr. 2'135.20 au titre de ses prestations calculées au tarif conventionnel applicable aux caisses-maladie. En revanche, ils ont refusé de payer le solde de cette facture (soit Fr. 1'732.20) ainsi que la facture de Fr. 3'190.70.
La Y. Assurances, tout en admettant le principe de la responsabilité de son assuré, a également refusé de prendre en charge ces deux montants, faisant valoir, en résumé, que l'hôpital n'avait pas d'action directe contre l'assureur du tiers responsable et qu'il était en outre contraire à la loi de majorer le tarif conventionnel de l'hospitalisation du fait de l'intervention d'un tiers responsable.
B. La Ville de X., pour son Hôpital, a ouvert action en paiement devant le Tribunal administratif contre J. S. et C. S. d'une part, la Y. Assurances d'autre part, concluant à ce qu'ils soient condamnés à lui payer solidairement la somme de Fr. 1'732.20 avec intérêts à 5 % dès le 17 février 1998 et la somme de Fr. 3'190.70 avec intérêts à 5 % dès le 30 novembre 1998. Subsidiairement, elle conclut à ce que soit les premiers, soit la seconde, soient condamnés à lui payer lesdits montants. Elle fait valoir en bref, que les hôpitaux ont le droit d'appliquer un tarif plus élevé que le tarif conventionnel réservé aux caisses-maladie, par exemple dans le cas du patient accidenté couvert par un assureur LAA, une assurance privée ou une caisse-maladie non conventionnée; qu'il convient de se fonder sur cet autre tarif officiel, s'agissant d'un assureur RC non partie à une convention; que la facture pour les frais de transport n'est pas prise en charge par la caisse-maladie, car ces frais sont réputés couverts par le forfait journalier; que le patient, lié à l'hôpital par un contrat de droit public, peut être actionné directement en paiement pour le montant impayé; que, selon l'article 126 OAMal, le tiers responsable doit rembourser au fournisseur de prestations (en l'espèce l'hôpital) l'éventuelle différence entre le tarif valable pour lui et le tarif appliqué par l'assureur-maladie, ce qui fonde l'action dirigée en l'espèce contre l’assurance Y. également, les objections formulées à l'encontre de la légalité de cette disposition de l'ordonnance devant être écartées.
Les défendeurs concluent au rejet de la demande dans toutes ses conclusions. Ils soutiennent, en résumé, que l'hôpital devait s'en tenir au principe de la protection tarifaire dont bénéficie le patient, prévu par la loi, et ne pouvait pas facturer ses prestations sur la base de tarifs excédant ce cadre; que, selon la doctrine, l'article 126 OAMal est contraire à la loi en ce qu'il crée un droit de subrogation (à l'encontre du tiers responsable), réservé par la loi aux seuls assureurs-maladie; qu'au surplus, l'application de cette disposition poserait des problèmes délicats par exemple en cas de faute concomitante, de faute grave, de défaut de couverture d'assurance, etc.
Les parties ont répliqué et dupliqué.
C. Par ordonnance du 13 octobre 1999, le juge instructeur de la cause a suspendu la procédure jusqu'à droit connu sur un recours en réforme pendant devant le Tribunal fédéral dans une cause présentant certaines analogies avec le présent litige. La Ière Cour civile du Tribunal fédéral a rendu son arrêt dans ladite affaire le 18 octobre 1999. Elle a considéré, en substance, que l'article 126 OAMal était dépourvu de base légale.
D. Les parties, appelées à se déterminer sur l'application de cette jurisprudence à la cause, ont chacune maintenu leurs conclusions.
C O N S I D E R A N T
en droit
1. a) Le litige oppose un hôpital public à son patient et à une compagnie d'assurance privée (assureur RC d'un tiers responsable). A ce titre, il ne relève ni de la compétence du Tribunal cantonal des assurances selon l'article 86 LAMal ni de celle du Tribunal arbitral de l'assurance-maladie selon l'article 89 LAMal.
Par contre, l'Hôpital X. étant un établissement de droit public dont les rapports avec les patients constituent, selon la jurisprudence, des contrats de droit public ou de droit administratif, les litiges découlant de ce rapport ressortissent à la compétence du Tribunal administratif comme instance unique en application de l'article 58 litt.d LPJA (RJN 1995, p.271 et les références). L'action est ainsi recevable dans la mesure où elle est dirigée contre les défendeurs S., représentants légaux de l'enfant hospitalisé.
b) L'action n'est en revanche pas recevable en ce qu'elle est dirigée contre la Y. Assurances. Il n'existe en effet pas de rapport d'obligation de droit public entre celle-ci et la demanderesse, susceptible de fonder la compétence de la Cour de céans. Quant à la compétence éventuelle du Tribunal administratif en tant que Tribunal cantonal des assurances pour juger des litiges qui seraient fondés sur l'article 126 OAMal (selon lequel le tiers responsable doit, dans les limites de son obligation de réparer le dommage, rembourser au fournisseur de prestations l'éventuelle différence entre le tarif valable pour lui et le tarif appliqué par l'assureur-maladie) dont la légalité est en cause, elle doit être niée également dès lors que la prétendue base légale de cette disposition est déduite de l'article 79 al.3 LAMal, attribuant au Conseil fédéral la compétence d'édicter des prescriptions sur l'exercice du droit de subrogation de l'assureur-maladie contre tout tiers responsable (Eugster, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Krankenversicherung, p.222). Car les litiges concernant le droit de recours contre le tiers responsable ne sont pas de la compétence du Tribunal des assurances mais sont tranchés par le juge civil (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, p.126 et 171).
2. Selon l'article 44 al.1 (1ère phrase) LAMal, les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l'autorité compétente. Ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (protection tarifaire). Cela signifie, ainsi que le relève le Tribunal fédéral dans son arrêt du 18 octobre 1999 dans la cause C., versé au dossier, que le fournisseur de prestations ne peut pas facturer à l'assuré davantage que le montant dû par la caisse-maladie selon le tarif, que l'on adopte le système du tiers garant (art.42 al.1 LAMal) ou du tiers payant (art.42 al.2 LAMal). A l'appui du principe de la protection tarifaire, le Conseil fédéral a observé en particulier (FF 1992 I, p.157s) que les tarifs et les prix des prestations de l'assurance obligatoire des soins n'ont un sens que si l'on garantit leur respect non seulement entre les partenaires tarifaires (fournisseurs de prestations et assureurs), mais également – et surtout – à l'égard des assurés. Les assureurs et les assurés doivent pouvoir se fier à la protection tarifaire, indépendamment de la grande liberté de choix laissée à l'assuré en ce qui concerne les fournisseurs de prestations propres au traitement de sa maladie. Il s'agit d'un élément important de la nouvelle loi et un pendant logique de l'obligation générale d'assurance.
Il n'est dès lors pas compatible avec ces principes – contrairement à ce qui avait pu être admis sous le régime de l'ancienne loi (RJN 1997, p.289) – que l'assuré qui a bénéficié de prestations obligatoires de sa caisse-maladie, comme c'est le cas en l'espèce, se voie facturer lesdites prestations, par le fournisseur, à un tarif plus élevé pour le motif qu'un tiers responsable peut être tenu de les couvrir.
Les parties admettent en l'occurrence que les prestations fournies par l'hôpital à l'enfant des défendeurs S. sont couvertes par l'assurance obligatoire des soins, et allouées en l'espèce par la caisse-maladie également en cas d'accident, aussi en ce qui concerne, en particulier, les frais de transport de X. au CHUV, s'agissant d'un transport médicalement nécessaire d'un hôpital à l'autre réputé faire partie du traitement hospitalier (art.33 litt.g OAMal). La demanderesse ne peut donc pas faire valoir à l'égard des intéressés des frais ou des coûts supérieurs à ceux que la caisse-maladie a pris en charge et qui ont été payés.
3. Savoir s'il est souhaitable ou non que le tiers responsable, respectivement son assureur RC, puisse être tenu de participer au déficit que supporte la collectivité en raison du fait que la loi (art.49 al.1 LAMal) ne permet pas que les forfaits versés par les assureurs-maladie aux établissements hospitaliers dépassent 50 % des coûts imputables dans la division commune d'hôpitaux publics ou subventionnés par les pouvoirs publics, est une question politique qui ne semble pas pouvoir être résolue par une simple interprétation juridique de la loi, contrairement à ce que soutient l'Office fédéral des assurances sociales dans sa prise de position versée au dossier par la demanderesse, ainsi que par Eugster (loc. cit.). Quoi qu'il en soit, une réponse affirmative ne permettrait pas encore de renverser le principe de la protection tarifaire exposé plus haut, qui conduit en l'occurrence au rejet de la demande.
4. Il n'est pas perçu de frais de justice (art.47 al.2 LPJA). Vu l'issue du litige, les défendeurs ont droit à des dépens (art.48 LPJA).
**Par ces motifs,
LE TRIBUNAL ADMINISTRATIF**
1. Déclare irrecevable la demande en tant qu'elle est dirigée contre la Y. Assurances.
2. Rejette la demande en tant qu'elle est dirigée contre J. S. et C. S.
3. Dit qu'il n'est pas perçu de frais de justice.
4. Alloue aux défendeurs une indemnité de dépens de Fr. 800.-.
Neuchâtel, le 7 mars 2000