Assurance-maladie. Changement d'assureur.

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N° dossier: TA.2009.335

Autorité: CAS

Date décision: 03.12.2010

Publié le: 16.06.2011

Revue juridique: RJN 2011, P.469

Titre: Assurance-maladie. Changement d'assureur.

Résumé:

En cas de litige, l'acte par lequel un assureur s'oppose au changement d'assureur doit revêtir la forme d'une décision sujette à opposition.

Articles de loi:

Art. 7 LAMAL Art. 64a al. 4 LAMAL Art. 105d OAMAL

Réf. : TA.2009.335-AMAL

A. Affilié pour l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie auprès de l'assurance-maladie Y., à partir du 1er février 2004, X. a informé celle-ci le 26 novembre 2007 qu'il souhaitait résilier son contrat d'assurance avec effet au 31 décembre 2007. L'assurance-maladie Y. lui a répondu, le 28 novembre 2007, que sa demande de démission ne serait pas acceptée si ses redevances n'étaient pas intégralement acquittées d'ici au 31 décembre 2007. Le 10 janvier 2008, constatant que les redevances n'étaient toujours pas réglées, elle a confirmé au prénommé qu'elle considérait sa demande de démission comme nulle et non avenue et qu'elle maintenait en vigueur son assurance obligatoire des soins. Le 5 février 2008, l'assurance-maladie Z. a signalé à l'assurance-maladie Y. qu'elle assurait celui-ci depuis le 1er février 2008.

X. ne s'étant pas acquitté des primes afférentes à l'année 2008 en dépit des procédures de recouvrement menées à son encontre, l'assurance-maladie Y. a, par décision du 20 mai 2009, retenu que son refus de résiliation du 10 janvier 2008 était justifié, à mesure que la prime de juin 2006 n'avait été acquittée qu'en date du 15 février 2008 par le biais des poursuites, et que l'intéressé restait dès lors débiteur des primes facturées pour les années 2008 et 2009. Saisie d'une opposition à cette décision, l'assurance-maladie Y. l'a écartée par prononcé du 17 juillet 2009.

B. X. interjette recours devant le Tribunal administratif contre cette dernière décision, en concluant, sous suite de frais et dépens, à son annulation, à ce qu'il soit constaté que la résiliation du contrat d'assurance du 24 novembre 2007 pour l'échéance du 31 décembre 2007 est valable et à ce que l'assurance-maladie Y. soit condamnée à lui verser la somme de 508 francs avec intérêts à 5 % dès ce jour. En substance, il fait valoir qu'il avait payé toutes les primes dues à l'intimée au 31 décembre 2007. Il se prévaut en particulier d'un relevé de compte du 21 février 2008, d'un relevé de l'état des factures du 10 avril 2008, ainsi que d'une décision du Tribunal civil sur requête en mainlevée d'opposition du 21 janvier 2009. Il relève qu'il s'est acquitté des primes des mois de mai et juin 2006 le 9 mai 2006, si bien que la poursuite y relative était injustifiée et que le montant de celle-ci de 508 francs doit lui être restitué. Il reproche à l'intimée de ne pas l'avoir tenu informé des montants qu'elle a reçus de l'office des poursuites suite à la saisie de salaire et du montant qu'il aurait encore dû régler avant le 31 décembre 2007. Il ajoute qu'il est affilié auprès de l'assurance-maladie Z. depuis le 1er janvier 2008 et qu'il en résulte une double affiliation incompatible avec les exigences légales.

C. Dans ses observations, l'assurance-maladie Y. conclut, sous suite de frais et dépens, à ce que le recours soit rejeté, à ce que la demande de résiliation au 31 décembre 2007 soit considérée comme nulle et non avenue et à ce que la décision attaquée entre en force. En résumé, elle indique qu'à ce jour, les primes jusqu'au 1er janvier 2008 sont réglées mais que ce n'était pas le cas avant la réception du paiement de l'office des poursuites le 26 février 2008. Elle ajoute qu'on ne peut rien tirer du relevé de compte du 21 février 2008 qui ne fait apparaître que les montants faisant l'objet du rappel du même jour, ni du relevé de l'état des factures du 10 avril 2008 établi postérieurement au versement précité. Elle maintient que le recouvrement au moyen de la procédure des poursuites des primes de mai et juin 2006 était justifié, que le recourant ne s'est d'ailleurs pas opposé à la décision de mainlevée de son opposition au commandement de payer du 17 novembre 2006 et qu'aucun montant ne doit par conséquent lui être rétrocédé. Elle relève en outre que l'intéressé n'est affilié à l'assurance-maladie Z. qu'à partir du mois de février 2008 et qu'informée par elle-même que la demande de résiliation de X. était nulle et non avenue, cet assureur aurait dû refuser l'affiliation.

D. Les parties ont répliqué et dupliqué, respectivement les 19 novembre et 7 décembre 2009. Le recourant a encore adressé spontanément au Tribunal administratif des observations sur la duplique le 4 janvier 2010.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2. a) L'assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d'assureur pour la fin d'un semestre d'une année civile (art.7 al.1 LAMal). Lors de la communication de la nouvelle prime, il peut changer d'assureur pour la fin du mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis d'un mois (al.2 1re phrase). L'affiliation auprès de l'ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu'il assure l'intéressé sans interruption de la protection d'assurance. Si le nouvel assureur omet de faire cette communication, il doit réparer le dommage qui en résulte pour l'assuré, en particulier la différence de prime. Dès réception de la communication, l'ancien assureur informe l'intéressé de la date à partir de laquelle il ne l'assure plus (al.5). Lorsque cette communication intervient tardivement, l'ancien rapport d'assurance s'éteint à la fin du mois au cours duquel l'information tardive parvient à l'assureur précédent (ATF 127 V 41 cons.4b/dd-ee). En dérogation à l'article 7 LAMal, l'assuré en retard de paiement ne peut pas changer d'assureur tant qu'il n'a pas payé intégralement les primes ou les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite (art.64a al.4 1re phrase LAMal). Si l'assuré en retard de paiement demande à changer d'assureur, l'assureur doit l'informer après réception de la demande que celle-ci ne déploiera aucun effet si les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires ayant fait l'objet d'un rappel jusqu'au mois précédant l'expiration du délai de changement ou si les frais de poursuite en cours jusqu'à ce moment ne sont pas intégralement payés avant l'expiration de ce délai (art.105d al.2 OAMal). Si le paiement n'est pas intervenu à l'assureur conformément à l'al.2, celui-ci doit informer l'assuré qu'il continue à être assuré auprès de lui et qu'il ne pourra changer d'assureur qu'au prochain terme prévu à l'article 7 al.1 et 2 LAMal (art.105d al.3 OAMal).

b) Lorsque l'assuré n'a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l'assureur lui envoie un rappel écrit et lui impartit un délai de 30 jours en attirant son attention sur les conséquences qu'il encourt s'il n'effectue pas ses paiements dans les délais (art.64a al.1 LAMal). Les primes et participations aux coûts de l'assurance obligatoire des soins échues et impayées doivent faire l'objet, dans les trois mois qui suivent leur exigibilité, d'une sommation écrite qui sera précédée d'au moins un rappel et qui sera distincte de celles portant sur d'autres retards de paiement éventuels. Avec la sommation, il doit impartir à l'assuré un délai de 30 jours pour remplir son obligation et attirer son attention sur les conséquences qu'il encourt s'il n'effectue pas le paiement (art.105b al.1 OAMal). Si l'assuré ne s'exécute pas dans le délai imparti, l'assureur doit mettre la créance en poursuite dans les quatre mois qui suivent, de manière distincte des autres retards de paiement éventuels (al.2). Les assureurs ne sont ainsi pas libres de recouvrer ou non les arriérés de primes et participations aux coûts. Au contraire, au regard des principes de mutualité et d'égalité de traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale (art.13 al.2 litt.a LAMal), ils sont tenus de faire valoir leurs prétentions découlant des obligations financières des assurés par la voie de l'exécution forcée selon la LP. Les assureurs sont par ailleurs légitimés, en même temps qu'ils tranchent le bien-fondé de leurs prétentions pécuniaires, à lever eux-mêmes l'opposition aux poursuites qu'ils engagent, c’est-à-dire à rendre, postérieurement à la notification d'un commandement de payer frappé d'opposition, une décision levant formellement l'opposition (ATF 121 V 109 cons.2, 119 V 329 cons.2b, 109 V 46 cons.3b).

3. a) En l'espèce, la prime mensuelle du recourant s'élevait à 210 francs en 2005, 219 francs en 2006 et 235 francs en 2007. Sur la base du document "Impression des comptes" du recourant établi par l'intimée le 24 septembre 2009, il apparaît que les primes de janvier à mars 2005 ont été couvertes par un versement du 27 décembre 2004, celles d'avril et de mai 2005 par un subside à 100 %, celles de juin à septembre 2005 par trois versements des 9 août, 23 septembre et 1er décembre 2005, celle d'octobre 2005 par un versement du 6 septembre 2005 et celle de novembre 2005 par un versement du 14 septembre 2005. Les primes de décembre 2005 et février 2006 (la prime de janvier 2006 a été réglée le 23.12.2005) ont fait l'objet d'un rappel le 16 février 2006 (420 francs), puis d'une mise en demeure le 17 mars 2006 (450 francs). La prime de février 2006 a été réglée le 28 février 2006, celle de mars 2006 et décembre 2005 l'ont été par un versement du 9 mai 2006 (450 francs [420 francs + 30 francs de frais de sommation]). Un second versement du 9 mai 2006 a couvert la prime du mois d'avril 2006. Celle du mois de mai 2006 a fait l'objet d'un rappel du 18 mai 2006, puis d'une mise en demeure le 16 juin 2006, qui portait également sur le mois de juin 2006, lequel n'a donc pas fait préalablement l'objet d'un rappel. Le 28 octobre 2006, le recourant a fait opposition au commandement de payer les somme de 438 francs (primes de mai et juin 2006) et de 40 francs (frais administratifs). Par décision du 17 novembre 2006, non contestée, l'assurance-maladie Y. a levé l'opposition et réclamé à l'intéressé la somme de 508 francs (frais de poursuite compris) dans un délai de 30 jours. Entre-temps, celui-ci s'était acquitté des primes des mois de juillet et août 2006 par deux versements du 10 juillet 2006, celle de septembre 2006 par un versement du 8 août 2006, celle du mois d'octobre 2006 par un versement du 6 septembre 2006, celle du mois de novembre 2006 par un versement du 6 octobre 2006 et celle du mois de décembre par un versement du 7 novembre 2006. En ce qui concerne les primes en souffrance des mois de mai et juin 2006, l'assurance-maladie Y. a requis, le 17 janvier 2007, la continuation de la poursuite. Un procès-verbal de saisie de salaire entre la période du 15 mars 2007 au 15 mai 2008 a été établi par l'office des poursuites.

En 2007, le recourant s'est acquitté de toutes ses primes (12 x 235 francs). Il a encore effectué un 13e versement de 235 francs le 7 décembre 2007 à l'intimée, qui a en outre perçu de l'office des poursuites, le 25 février 2008, la somme de 432.50 francs suite à l'exécution de la saisie de salaire. Après règlement des primes de mai et juin 2006, y compris frais de rappel, de sommation et de poursuite, par 508 francs, les frais de saisie par 88.75 francs, ainsi que les frais de rappel par 10 francs et de sommation par 30 francs relatifs à la prime de juin 2007, les comptes font apparaître un solde de 30.75 francs en faveur du recourant (667.50 francs [235 + 432.50] – 636.75 francs [508 + 88.75 + 10 + 30]. On obtient d'ailleurs le même résultat en comparant les sommes dont l'intéressé était débiteur pour la période de janvier 2005 à décembre 2007, savoir 7'740.55 francs, et le montant dont il s'est acquitté pour la même période, à savoir 7'771.30 francs : "Impression des comptes").

b) Nonobstant, au 1er janvier 2008, le changement d'assureur n'était pas possible. A cette date, le recourant était en effet toujours débiteur d'un arriéré de primes résultant de son affiliation depuis le 1er mars 2004, qui n'a été définitivement réglé que par le versement de l'office des poursuites du 25 février 2008. Cela étant, si c'était à bon droit que, le 10 janvier 2008, l'intimée s'était opposée au changement d'assureur et avait informé le recourant qu'il restait affilié auprès d'elle, cette "information" aurait dû intervenir sous la forme d'une décision sujette à opposition pour permettre à l'intéressé de faire valoir ses objections. Ce d'autant que celui-ci était, au moment d'annoncer son changement d'assureur, en conflit avec l'intimée sur les sommes que celles-ci estimaient être encore dues. Si l'article 105d OAMal impose à tout assureur un devoir d'information, tout assuré doit néanmoins pouvoir contester le maintien de l'affiliation auprès d'un assureur s'il estime que les raisons de celui-ci pour s'opposer au changement d'assureur ne sont pas justifiées (art.49 al.1 LPGA). Par ailleurs, à réception, le 5 février 2008, de la communication de l'assurance-maladie Z. confirmant à l'assurance-maladie Y. qu'elle assurait X. à partir du 1er février 2008, l'intimée devait, sans délai, avertir l'assurance-maladie Z. de l'impossibilité pour cet assuré de changer d'assureur. Or, contrairement à ses déclarations, qui ne sont étayées par aucune pièce au dossier, elle n'a rien entrepris dans ce sens. Elle a ainsi laissé se créer une situation fâcheuse tant pour elle que pour l'assuré et son nouvel assureur, ne statuant finalement sur la question du maintien de l'affiliation auprès d'elle pas moins d'une année plus tard (décision du 20.05.2009).

Au vu des circonstances particulières du cas, il y a donc lieu de considérer que le recourant a cessé d'être assuré auprès de l'intimée dès son affiliation, le 1er février 2008, auprès de l'assurance-maladie Z., afin d'éviter une interruption de la protection d'assurance (art.7 al.5 LAMal). Débiteur de la prime de janvier 2008, d'un montant de 232.50 francs, le recourant doit ainsi être condamné à verser à l'intimée, après déduction du solde en sa faveur de 30.75 francs, la somme de 201.75 francs.

4. La Cour de céans ayant été en mesure de trancher la cause sur la base du dossier, il ne sera pas donné suite aux réquisitions de preuves présentées par le recourant.

5. Il est statué sans frais, la procédure étant en principe gratuite (art.61 litt.a LPGA). Le recourant qui obtient partiellement gain de cause a droit à des dépens réduits (art.61 litt.g LPGA; 48 al.1 LPJA).

**Par ces motifs,

LA Cour des assurances sociales**

1. Annule la décision sur opposition litigieuse et celle qu'elle confirme du 20 mai 2009.

2. Dit que l'affiliation de X. auprès de l'intimée a pris fin le 31 janvier 2008.

3. Condamne X. à verser à l'assurance-maladie Y. le montant de 201.75 francs au sens des considérants.

4. Alloue au recourant une indemnité de dépens de 800 francs à la charge de l'intimée.

5. Statue sans frais.

Neuchâtel, le 3 décembre 2010

Art. 7 LAMAL

Changement d’assureur

1 L’assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d’assureur pour la fin d’un semestre d’une année civile.

2 Lors de la communication de la nouvelle prime, il peut changer d’assureur pour la fin du mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis d’un mois. L’assureur doit annoncer à chaque assuré les nouvelles primes approuvées par l’Office fédéral de la santé publique (office)1 au moins deux mois à l’avance et signaler à l’assuré qu’il a le droit de changer d’assureur.2

3 Si l’assuré doit changer d’assureur parce qu’il change de résidence ou d’emploi, l’affiliation prend fin au moment du changement de résidence ou de la prise d’emploi auprès d’un nouvel employeur.

4 L’affiliation prend fin avec le retrait de l’autorisation de pratiquer conformément à l’art. 13, lorsque l’assureur cesse, volontairement ou par décision administrative, de pratiquer l’assurance-maladie sociale.

5 L’affiliation auprès de l’ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu’il assure l’intéressé sans interruption de la protection d’assurance. Si le nouvel assureur omet de faire cette communication, il doit réparer le dommage qui en résulte pour l’assuré, en particulier la différence de prime. Dès réception de la communication, l’ancien assureur informe l’intéressé de la date à partir de laquelle il ne l’assure plus.

6 Lorsque le changement d’assureur est impossible du fait de l’ancien assureur, celui-ci doit réparer le dommage qui en résulte pour l’assuré, en particulier la différence de prime.3

7 Lorsque l’assuré change d’assureur, l’ancien assureur ne peut le contraindre à résilier également les assurances complémentaires au sens de l’art. 12 conclues auprès de lui.4

8 L’assureur ne peut pas résilier les assurances complémentaires au sens de l’art. 12 au seul motif que l’assuré change d’assureur pour l’assurance-maladie sociale.5

1 La désignation de l’unité administrative a été adaptée en application de l’art. 16 al. 3 de l’O du 17 nov. 2004 sur les publications officielles (RS 170.512.1).

2 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er oct. 2000 (RO 2000 2305 2311; FF ** 1999** 727).

3 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er oct. 2000 (RO 2000 2305 2311; FF ** 1999** 727).

4 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er oct. 2000 (RO 2000 2305 2311; FF ** 1999** 727). Voir aussi l’al. 1 des disp. fin. de cette modification, à la fin du présent texte.

5 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er oct. 2000 (RO 2000 2305 2311; FF ** 1999** 727).

Art. 64a LAMAL

1 Lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie un rappel écrit et lui impartit un délai de 30 jours en attirant son attention sur les conséquences qu’il encourt s’il n’effectue pas ses paiements dans ce délai (al. 2).

2 Si, malgré le rappel, l’assuré n’a effectué aucun paiement et qu’une réquisition de continuer la poursuite a été déposée dans le cadre de la procédure d’exécution forcée, l’assureur suspend la prise en charge des coûts des prestations jusqu’à ce que les primes ou les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite soient payés intégralement. Simultanément, il informe le service cantonal chargé de veiller au respect de l’obligation de s’assurer que les prestations sont suspendues. Les dispositions cantonales qui prévoient une annonce à une autre autorité sont réservées.

3 Dès le paiement intégral des primes ou des participations aux coûts arriérées ainsi que des intérêts moratoires et des frais de poursuite, l’assureur prend à sa charge les prestations fournies pendant la durée de la suspension.

4 En dérogation à l’art. 7, l’assuré en retard de paiement ne peut pas changer d’assureur tant qu’il n’a pas payé intégralement les primes ou les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite. L’art. 7, al. 3 et 4, est réservé.

5 Le Conseil fédéral fixe les modalités de l’encaissement et de la procédure de rappel et règle les conséquences d’un retard de paiement.

Art. 105d OAMAL

Changement d’assureur en cas de retard de paiement

1 L’assuré est en retard de paiement au sens de l’art. 64 a, al. 4, de la loi dès la notification de la sommation écrite visée à l’art.105 b, al. 1.

2 Si l’assuré en retard de paiement demande à changer d’assureur, l’assureur doit l’informer après réception de la demande que celle-ci ne déploiera aucun effet si les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires ayant fait l’objet d’un rappel jusqu’au mois précédant l’expiration du délai de changement ou si les frais de poursuite en cours jusqu’à ce moment ne sont pas intégralement payés avant l’expiration de ce délai.

3 Si le paiement n’est pas parvenu à l’assureur conformément à l’al. 2, celui-ci doit informer l’assuré qu’il continue à être assuré auprès de lui et qu’il ne pourra changer d’assureur qu’au prochain terme prévu à l’art. 7, al. 1 et 2, de la loi.