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VSBES.2015.246•KVG daily allowance ends upon cessation of business activity
VSBES.2015.246Autre juridiction20 avr. 2016Dismissed
Extrait par Omnilex
The claimant, a business owner insured under a collective KVG daily allowance policy with B., received benefits until 20 August 2013 and was later granted additional benefits until 31 January 2014 by the insurer. He then sought benefits for February to December 2014. The court held that the decisive issue was when he had given up his business activity. On the evidence, the business was fully transferred to C. AG as of 1 February 2014, so the collective insurance ended on 31 January 2014. No contractual clause extended cover beyond termination, therefore no further daily allowances were owed.
Art. 67 ff. KVG; termination of collective daily allowance insurance and continued benefit duty after cessation of the insurance relationship: In the voluntary daily allowance insurance under the KVG, no statutory duty of the insurer continues after termination of the insurance relationship for insured events occurring before termination, absent a contractual stipulation to the contrary. Where the applicable AVB provide that the policy lapses immediately upon cessation of the policyholder’s business activity, the decisive point for entitlement and its duration is the date on which the policyholder actually abandoned the business. Subsequent administrative or formal steps, such as later commercial register deletion, are not decisive if the business transfer and cessation are otherwise established (consid. 3.1-3.2).
| Geschäftsnummer: | ** VSBES.2015.246** |
|---|---|
| Instanz: | Versicherungsgericht |
| Entscheiddatum: | 21.04.2016 |
| FindInfo-Nummer: | O_VS.2017.188 |
| Titel: | ** Krankenversicherung KVG** |
| Resümee: | ** Art. 67 ff. KVG: In der freiwilligen Taggeldversicherung nach den Art. 67 ff. KVG besteht von Gesetzes wegen keine nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses weiterbestehende Leistungspflicht des Versicherers für Versicherungsfälle, welche vor der Beendigung des Versicherungsverhältnisses eingetreten sind. Gemäss den vorliegend anwendbaren allgemeinen Versicherungsbedingungen erlischt der Versicherungsvertrag mit sofortiger Wirkung bei Aufgabe der Geschäftstätigkeit des Versicherungsnehmers. Für die Beurteilung eines Leistungsanspruchs aus der Kollektivversicherung und dessen Dauer ist demnach entscheidend, wann der Versicherungsnehmer seine Geschäftstätigkeit aufgegeben hat.** |
| SOG 2016 Nr. 27 ** Art. 67 ff. KVG**: In der freiwilligen Taggeldversicherung nach den Art. 67 ff. KVG besteht von Gesetzes wegen keine nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses weiterbestehende Leistungspflicht des Versicherers für Versicherungsfälle, welche vor der Beendigung des Versicherungsverhältnisses eingetreten sind. Gemäss den vorliegend anwendbaren allgemeinen Versicherungsbedingungen erlischt der Versicherungsvertrag mit sofortiger Wirkung bei Aufgabe der Geschäftstätigkeit des Versicherungsnehmers. Für die Beurteilung eines Leistungsanspruchs aus der Kollektivversicherung und dessen Dauer ist demnach entscheidend, wann der Versicherungsnehmer seine Geschäftstätigkeit aufgegeben hat. Sachverhalt: A. (nachfolgend Beschwerdeführer) schloss als Betriebsinhaber für seine Mitarbeiter sowie für sich selbst mit der B. (nachfolgend Beschwerdegegnerin) am 9. Dezember 2010 eine Kollektivtaggeldversicherung nach KVG ab, gültig ab 1. Januar 2011. Mit Krankheitsanzeige vom 12. April 2013 informierte der Beschwerdeführer die Beschwerdegegnerin darüber, dass er seit dem 15. Februar 2013 arbeitsunfähig sei. In der Folge leistete die Beschwerdegegnerin vom 18. Februar 2013 bis und mit 20. August 2013 Taggelder in der Höhe von CHF 20‘251.00 (154 x CHF 131.50). Nach der Vornahme weiterer Abklärungen hielt die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 20. August 2014 fest, gemäss Prüfung des Vertrauensarztes sei der Beschwerdeführer in leichter körperlicher Tätigkeit weiterhin zu 100 % arbeitsfähig, weshalb das Taggeld per 20. August 2013 eingestellt werde. Dagegen erhob der Beschwerdeführer am 8. September 2014 Einsprache. Mit Einspracheentscheid vom 17. September 2015 hiess die Beschwerdegegnerin die Einsprache vom 8. September 2014 insofern gut, als sie dem Beschwerdeführer für den Zeitraum vom 22. August 2013 bis und mit 31. Januar 2014 Taggelder für eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, insgesamt CHF 21‘434.50 (163 x CHF 131.50) bezahle. Zur Begründung hielt die Beschwerdegegnerin im Wesentlichen fest, sie anerkenne gestützt auf das Gutachten der Gutachterstelle D. vom 27. Januar 2015 eine 100 %-ige Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen und in einer Verweistätigkeit. Jedoch sei die Kollektivversicherung aufgrund der Geschäftsaufgabe des Beschwerdeführers per Ende Januar 2014 aufgelöst worden, weshalb ab diesem Datum kein Anspruch mehr auf Taggeldleistungen bestehe. Dagegen lässt der Beschwerdeführer am 29. September 2015 fristgerecht Beschwerde erheben und verlangt, die Beschwerdegegnerin habe ihm vom 1. Februar 2014 bis 31. Dezember 2014 Taggeldleistungen auszurichten. Das Versicherungsgericht weist die Beschwerde in der Folge ab. Aus den Erwägungen: 3. Im vorliegenden Fall ist die Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführers nicht bestritten. Streitig und zu prüfen ist dagegen, ob der Beschwerdeführer über den 31. Januar 2014 hinaus durch die Kollektivversicherung der Beschwerdegegnerin gedeckt war. 3.1 In der freiwilligen Taggeldversicherung nach den Art. 67 ff. KVG besteht von Gesetzes wegen keine nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses weiterbestehende Leistungspflicht des Versicherers für Versicherungsfälle, welche vor der Beendigung des Versicherungsverhältnisses eingetreten sind; vorbehalten bleiben anders lautende Vereinbarungen im Versicherungsvertrag (BGE 125 V 112). Eine Bestimmung, wonach die Leistungsdauer für vorher eingetretene Versicherungsfälle über die Vertragsbeendigung hinaus fortdauern würde, findet sich weder in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beschwerdegegnerin noch in den sonstigen aktenkundigen Vereinbarungen. Für die Zeit nach der Vertragsbeendigung ist die Beschwerdegegnerin somit aus der Kollektivversicherung nicht mehr leistungspflichtig. Dies ist denn auch unbestritten. Für die Beurteilung eines Leistungsanspruchs aus der Kollektivversicherung ist demnach entscheidend, wann der Kollektivversicherungsvertrag geendet hat. 3.2 Gemäss Art. 5.3.2 lit. a der vorliegend unbestrittenermassen anwendbaren Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der Beschwerdegegnerin, Ausgabe 2011, erlischt der Versicherungsvertrag mit sofortiger Wirkung bei Aufgabe der Geschäftstätigkeit des Versicherungsnehmers. Unter den Parteien ist jedoch umstritten, ob die Geschäftstätigkeit durch den Beschwerdeführer bereits per Ende Januar 2014 oder, wie von diesem geltend gemacht, erst per Ende Dezember 2014 aufgegeben wurde. Die vorliegenden Akten sprechen überwiegend gegen die Behauptung des Beschwerdeführers, seine Geschäftstätigkeit erst per 31. Dezember 2014 beendet zu haben. Im Schreiben des Beschwerdeführers, welches dieser im Januar 2014 an seine Kunden, Geschäftspartner sowie an öffentliche Verwaltungen und Institutionen sandte, hielt er fest, dass er aus gesundheitlichen Gründen gezwungen sei, seine Aktivitäten in der Firma per 31. Januar 2014 aufzugeben. Die anhaltend starken Schmerzen würden es ihm nicht mehr erlauben, sein Geschäft weiter zu führen. Er sei jedoch erleichtert und es freue ihn sehr, dass sein Unternehmen von der Firma C. AG mit dem gesamten Inventar und seinen Mitarbeitenden übernommen werde. Für das ihm während Jahrzehnten entgegengebrachte Vertrauen und die gute Zusammenarbeit bedanke er sich herzlich. Er sei sicher, dass die neue Firmenbesitzerin alles daran setzen werde, dieses Vertrauen auch in Zukunft zu rechtfertigen, indem sie bestrebt sei, den Betrieb in seinem Sinne weiterzuführen. Übereinstimmend dazu schrieb die C. AG im Januar 2014 (MA 34) an ihre Kunden, Geschäftspartner sowie an öffentliche Verwaltungen und Institutionen, dass sie per 1. Februar 2014 als Nachfolgerin die Firma des Beschwerdeführers übernehme und sich freue, dass er ihr seine Geschäfte anvertraue. Seine Arbeitnehmer sowie das Inventar würden ebenfalls in das Unternehmen der C. AG überführt. Damit widerspricht der Inhalt dieser Schreiben den Angaben des Beschwerdeführers, wonach er geplant habe, seine Geschäftstätigkeit in anderer Form noch bis Ende 2014 weiterzuführen. Es ist davon auszugehen, dass er es seinen bisherigen Kunden und Geschäftspartnern mitgeteilt hätte, falls er beabsichtigt hätte, seine bisherige Tätigkeit – in allenfalls reduziertem Umfang – noch bis Ende 2014 weiterzuführen. Dass er ernsthaft geplant hat, mit einer Tätigkeit, die noch als Geschäftstätigkeit bezeichnet werden könnte, ein Einkommen bis Ende 2014 zu erzielen, ist demnach nicht anzunehmen. Der Beschwerdeführer macht weiter geltend, es sei geplant gewesen, ab 1. Februar 2014 nur noch die Sparte «Planung und Bauleitung» von Sanitär-Projekten durch ihn durchzuführen. Dass dies tatsächlich erfolgt ist, geht aus den Akten jedoch nicht hervor. Ein Einkommen aus der Geschäftstätigkeit wurde gemäss den Angaben des Beschwerdeführers ab dem 1. Februar 2014 denn auch nicht mehr erwirtschaftet. Planungsarbeiten und Bauleitungen sind von Februar bis Dezember 2014 nicht ausgewiesen. Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers kann auch nicht die Löschung der Firma aus dem Handelsregister am …. 2015 massgeblich dafür sein, bis zu welchem Zeitpunkt noch von einer Geschäftstätigkeit auszugehen ist. So handelt es sich bei der vorliegenden Versicherung um eine Lohnausfallsversicherung. Gemäss Art. 1.1 der AVB der Beschwerdegegnerin ist die Lohnausfallversicherung eine Schadenversicherung für Unternehmen und deckt den Lohnausfall, der durch Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit oder Geburt entstanden ist. Das heisst, es wird das Risiko versichert, entgeltliche Tätigkeiten infolge Krankheiten nicht mehr erbringen zu können. Aufgrund des Gesagten ist nicht erstellt, dass der Beschwerdeführer ab dem 1. Februar 2014 noch solche Tätigkeiten angeboten bzw. erbracht hat. Vielmehr weisen die vorhandenen Akten daraufhin, dass per 31. Januar 2014 eine vollständige Geschäftsübergabe an die C. AG erfolgt ist und der Beschwerdeführer seine Geschäftstätigkeit gleichzeitig aufgegeben hat. Schliesslich ist anzufügen, dass es sich bei der im Jahr 2014 noch angestellten Büroperson um die Ehefrau des Beschwerdeführers handelt, welche im Jahr 2014 nur noch einen Lohn von CHF 22‘000.00 erzielte (vgl. Lohnsummendeklaration 2014). Dass es im Rahmen der Geschäftsübergabe auch nach dem 31. Januar 2014 allenfalls administrative Arbeiten durch die Ehefrau des Beschwerdeführers zu erledigen gab, erscheint möglich. Als Geschäftstätigkeit für die Einzelfirma des Beschwerdeführers im Sinne des Art. 5.3.2 lit. a der AVB kann dies aber nicht mehr gelten. Demnach ist davon auszugehen, dass die Kollektivlohnausfallversicherung mit Geschäftsaufgabe des Beschwerdeführers per 31. Januar 2014 endete. Somit hat der Beschwerdeführer – zumindest aus der Kollektivtaggeldversicherung – ab dem 1. Februar 2014 keinen Anspruch mehr auf Taggelder. Versicherungsgericht, Urteil vom 21. April 2016 (VSBES.2015.246) |
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Extrait par Omnilex
Whether the insurer remained liable for daily allowances after 31 January 2014 despite prior incapacity
No. Under the applicable KVG daily insurance and the AVB, no post-termination benefit obligation continued for pre-termination insured events.
The contract contained no clause extending benefit duration beyond termination. Once the collective insurance ended, the insurer no longer owed benefits.
When the collective insurance relationship ended
It ended on 31 January 2014 because the insured gave up his business activity on that date.
The January 2014 letters to customers and partners, the takeover by C. AG as of 1 February 2014, and the absence of evidence of further business activity showed a complete transfer and cessation of the business.
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