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Appeal inadmissible for lack of prior opposition

36.1999.134Autre juridiction1 févr. 2000Dismissed

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Extrait par Omnilex

Résumé Omnilex

The insured person appealed to the Ticino Cantonal Insurance Tribunal against a health-insurance premium reimbursement adjustment. The insurer later issued a formal decision retroactively assigning the insured to the adult premium group and calculating a subsequent debit. The court held that, under the LAMal, an opposition to the insurer was a necessary prerequisite to judicial review. Since the insurer had not unreasonably delayed issuing its decision, the appeal could not be heard directly. The filing was therefore declared inadmissible and transmitted to the insurer as an opposition for a formal opposition decision. No court fee was charged; costs were borne by the State.

Regeste Omnilex

Art. 85 and 86 LAMal; opposition as mandatory prior remedy and admissibility of judicial appeal only against opposition decisions. A direct recourse to the cantonal insurance court is inadmissible where the insurer has issued a formal decision without unjustified delay and the insured has not exhausted the opposition procedure. Only if the insurer, despite request, fails to render a decision or opposition decision within a reasonable time may the insured proceed directly to court (consid. 4-5). Where the filing is premature, the court may treat it as an opposition and transmit the matter to the insurer for determination.

Texte intégral

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.1999.134

Data decisione, Autorità: 01.02.2000, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.1999.00134

grw/nh

Lugano 1 febbraio 2000

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Giovanna Roggero-Will

statuendo sul ricorso del 14 settembre 1999 di

__________,

rappr. da: __________,

contro

Cassa Malati __________,

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

  1. Con ricorso 14.9.1999 __________, rappr. dal padre __________, ha adito lo scrivente TCA censurando il comportamento della __________ - presso cui è assicurato contro le malattie - nei seguenti termini:

" …

a) in data 14 giugno 1999, da parte della Cassa malati __________ __________, mi è stato trasmesso un conteggio (vedi allegato), con il quale si sollecitava il pagamento di fr. 1'953.40 relativi a sussidi sulle quote della Cassa malati erogati, secondo il parere dell'Amministrazione della Cassa stessa, per eccesso.

b) con lettera del 14 giugno 1999, l'Istituto della assicurazioni sociali di Bellinzona (vedi alleg.), al 3° capoverso della lettera stessa, recita tra l'altro:

" L'operato della Cassa malati __________ in merito al suo caso specifico non risulta esser conforme alle nostre Direttive ed a quanto previsto dal citato art. 61 cpv. 3 della LAMal.

In effetti il nostro ufficio ha comunicato a tutti gli assicuratori che per i casi di età compresa tra i 19 e 25 anni per i quali il sussidio è stato stabilito da parte nostra sulla base del premio relativo agli assicurati adulti, ai fini della concessione del sussidio stesso deve essere applicato il premio valevole per gli adulti e non, come invece sinora effettuato da parte della Cassa malati il premio concernente i giovani in formazione."

A conclusione delle lettere in questione, si legge quanto segue:

" In conclusione ed alla luce di quanto sopra non possiamo fare altro che ribadire che l'operato della Cassa malati __________, alla quale viene trasmessa copia della presente, in merito al suo caso specifico non è stato conforme alle disposizioni da noi impartite."

c) si producono gli allegati C e D, relativi alle istanze di sussidio per gli anni 1998 e 1999 che evidenziano che l'istanza del sussidio stesso è stata accolta (Decisione 31.3.1998 e 30.12.1998 da parte del IAS - Uff. assicurazione malattia).

d) si produce pure l'allegato E, che comporta la notifica di tassazione per il biennio 1990-2000 dal quale risulta che mio figlio __________ è esentato in quanto gli elementi sono inferiori ai minimi imponibili. Reddito del lavoro fr. 7601.- Reddito d'altra fonte fr. 5403.-.

e) si allega la lettera del 19 luglio 1999 inviata per raccomandata dal sottoscritto alla Direzione della Cassa malati __________ (sig.a __________), nella quale si esponeva la fattispecie e di conseguenza si richiedeva l'annullamento del conteggio a conguaglio di complessivi fr. 1953.60 e nel contempo, nel caso la decisione fosse stata di parere contrario, di voler emettere una decisione formale con i mezzi di diritto: ciò che non è stato ossequiato da parte dell'Amministrazione della Cassa malati.

f) con lettera del 31 agosto 1999 (allegato F), la Cassa malati __________ asserisce che il computo dei sussidi e conseguente emissione delle quote sociale per gli anni 1998 e 1999 secondo il loro parere è da ritenersi giusto…. " (I)

  1. Il 6.10.1999 la __________ ha prodotto al TCA copia della decisione formale di ugual data in cui si legge, in particolare, quanto segue:

" … __________ viene attribuito retroattivamente con effetto dal 1° gennaio 1998 al gruppo di premio degli adulti. Il premio mensile per il 1998 ammonta a fr. 232.40 e il premio mensile per il 1999 a fr. 198.90. Per i mesi di gennaio 1998 a giugno 1999 ne risulta un addebito successivo di fr. 1'440.90… " (doc. _)

  1. Con risposta 8.12.1999 la __________ ha chiesto che il ricorso presentato il 14.9.1999 venga dichiarato irricevibile (VI).

  2. Il 1. gennaio 1996, é entrata in vigore la LAMal che, all'art 85, prevede che le decisioni scritte emanate dall'assicuratore dopo il dissenso dell'assicurato (cfr. art 80 LAMal) possono essere impugnate entro 30 giorni facendo opposizione presso l'assicuratore che le ha notificate.

Giusta l'art 86 LAMal, eccezion fatta per i casi in cui l'assicuratore, malgrado la richiesta in tal senso, non emana alcuna decisione o decisione su opposizione, l'interessato può adire il TCA mediante ricorso soltanto contro le decisioni su opposizione emesse dagli assicuratori ai sensi dell'art 85 LAMal: l'opposizione é una via di diritto precedente e necessaria ad ogni ricorso giudiziario (art 46 LPA; cfr, per analogia, Ghélew, Ramelet et Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, p. 286).

  1. In concreto, non può essere ritenuto che la __________, emanando la decisione formale in data 6.10.1999, sia incorsa in un ritardo ingiustificabile: il rappresentante dell’assicurato aveva chiesto l’emanazione di una decisione formale il 19.7.1999 (doc. _), in seguito fra le parti hanno avuto luogo dei colloqui per cercare di risolvere la vertenza così come, peraltro, dimostrato dal doc. _.

In queste circostanze, non si può manifestamente ritenere che la cassa convenuta abbia ritardato oltremodo e senza motivo l’emanazione della decisione richiesta.

Il ricorso in esame non è, pertanto, ricevibile in applicazione dell’art 86 cpv. 2 LAMal (cfr RAMI 4/1999 pag. 332 e seg. in cui il TFA non ha ritenuto dati gli estremi per l’applicazione di tale articolo in un caso in cui la cassa non aveva ancora emanato una decisione formale dopo 4 mesi dalla richiesta).

Pertanto, ritenuto che, come visto sopra, l'opposizione é una via di diritto precedente e necessaria ad ogni ricorso giudiziario, il gravame interposto il 14.9.1999 va dichiarato irricevibile.

Esso va considerato alla stregua di un’opposizione e, pertanto, gli atti vanno inviati alla __________ affinché proceda nell’ambito delle sue competenze: emanando la decisione su opposizione in considerazione degli argomenti sollevati nell'atto 14.9.1999.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é irricevibile.

§) Gli atti sono trasmessi alla __________ affinché emani una decisione su opposizione secondo quanto indicato al punto 5.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

La vicepresidente Il segretario

Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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Mots-clés

social insurancehealth insuranceadmissibilityopposition remedypremiumsprocedural prerequisitesinadmissibilityremand

Extrait par Omnilex

Questions juridiques clés extraites par Omnilex

Question juridique clé

Whether the appeal to the cantonal insurance court was admissible without a prior opposition decision from the insurer.

Solution extraite

No. Judicial review under the LAMal required a prior opposition decision; the insurer had not delayed unreasonably in issuing its formal decision.

Motifs extraits

Arts. 85 and 86 LAMal make opposition a necessary prior remedy. Here the insurer issued the formal decision on 1999-10-06 only after the request and ensuing discussions, so there was no unjustified delay that would dispense with the opposition step.

Question juridique clé

How the filed appeal should be treated procedurally.

Solution extraite

The appeal had to be treated as an opposition and transmitted to the insurer for a decision on opposition.

Motifs extraits

Because the appeal was not directly receivable, the court ordered the file sent to the insurer so it could decide within its competence on the objections raised in the filing.

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