Cantonal law prohibits compensation of health-insurance claimsGénéré par IA

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Numero d'incarto: 36.1999.152

Data decisione, Autorità: 02.05.2000, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.1999.00152

grw/nh

Lugano 2 maggio 2000

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Giovanna Roggero-Will, Raffaele Guffi

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 18 ottobre 1999 di

__________,

contro

la decisione del 30 settembre 1999 emanata da

Cassa Malati __________,

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. Fra __________ e l’__________ – presso cui la prima è assicurata contro le malattie – è sorto un diverbio in merito alle rispettive e reciproche pretese: l’assicurata ha chiesto il pagamento di alcune prestazioni e la cassa ha compensato quanto dovuto a tale titolo con l’importo di fr. 445,95 di cui sostiene essere ancora creditrice nei confronti dell’assicurata.

Tale somma corrisponde ai seguenti importi:

fr. 226.- premio per il mese di giugno 1998

fr. 101,65 partecipazione ai costi del 30.12.1998

fr. 58,30 partecipazione ai costi del 29.1.1999

L’assicurata – negando di essere ancora debitrice degli importi di cui sopra – ha contestato la legittimità di principio della compensazione operata dalla cassa.

1.2. Contro la decisione su opposizione con cui la cassa ha ribadito di essere legittimata ad operare compensazioni fra i crediti per premi scaduti o partecipazioni esigibili e i debiti per prestazioni, l’assicurata ha presentato tempestivo ricorso rilevando quanto segue:

" …

La motivazione del ricorso: mi appello all'art. 22 LCAMal, paragrafo C.

Nel quale viene specificato: "L'assicuratore non può praticare la compensazione dei crediti scoperti con la trattenuta di prestazioni a favore dell'assicurato", se del caso il sig. __________ potrà essere chiamato come teste o perito.

Inoltre troverete allegato un precetto esecutivo della Cassa malati __________, per un importo di fr. 313.40 (purtroppo non riesco a capire il motivo) inviatomi dopo la mia raccomandata del 09.07.99 e del 31.08.99 (che vi allego) nella quale chiedevo di trovare un accordo senza ricorrere a voi, cosa poco gradevole sia per __________ che per me.

Vi unisco inoltre le ricevute postali (che __________ sostiene che non comprovano l'avvenuto pagamento dei premi) anche se in base all'art. citato al punto 1, anche se non avessi pagato i premi, __________ non ha nessun diritto di compensazione.

Sono cosciente che questa situazione creatasi fra me e __________ è alquanto confusa, per questo rimango volentieri a vostra disposizione per tutti i chiarimenti che vi potessero necessitare al nr. __________ o per iscritto al mio domicilio." (I)

1.3. In risposta, l’__________ ha postulato la reiezione del gravame osservando che la legislazione federale autorizza gli assicuratori a procedere alla compensazione di quote e partecipazioni scadute con quanto dovuto a titolo di prestazioni:

" … La giurisprudenza costante ha stabilito che, quando il testo legale non contiene alcuna disposizione in merito, si deve far capo ai principi applicabili in diritto privato, nella misura in cui essi sono compatibili con il diritto delle assicurazioni sociali (RAMI 1977, K 290, cons. 3, p. 120).

Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA) ha già giudicato nel 1985 che le casse malati riconosciute possono compensare delle prestazioni d'assicurazione scadute con dei crediti di pagamento delle quote arretrate (RAMI 1985, K 611; MAURER, Bundessozial- versicherungsrecht, 1994,2a edizione, p. 314). L'entrata in vigore della LAMal non ha modificato questo sistema. La nuova legge, come la precedente, non regola esplicitamente il problema delle compensazione, che è da considerarsi quindi ammissibile.

Il fatto che la giurisprudenza precitata sia stata resa allorquando l'assicurazione malattie sociale era sottoposta alla Legge federale sull'assicurazione malattie (LAMA) del 13 giugno 1911 non ha importanza. In effetti, la LAMal non ha subito alcuna modifica su questo punto preciso, poiché non contiene alcuna disposizione che proibisca la compensazione.

D'altronde, a riprova di quanto sopra, nella sentenza del Tribunale amministrativo del Cantone di Neuchâtel del 23 giugno 1998 (Causa n° 348/97/im) si rileva che il Tribunale federale delle assicurazioni interpreta la LAMal riferendosi al progetto di legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) (DTF 123 V 130). Ora, questo progetto prevede al suo articolo 34 che l'assicuratore sociale può compensare le prestazioni scadute con i crediti che possiede nei confronti dell'assicurato (FF 1991 Il 191). Il legislatore ha previsto l'entrata in vigore della LPGA dopo la LAMal. Se il legislatore federale avesse voluto escludere la compensazione, l'avrebbe fatto esplicitamente.

Per di più, il capo del Dipartimento federale degli interni, la signora Ruth Dreifuss, ha confermato nella sua lettera del 3 settembre 1998 inviata alla Conferenza degli assicuratori malattie e infortuni (COSAMA) che la compensazione tra le prestazioni dovute e le prestazioni non pagate non è proibita dalla legge applicabile e resta possibile nei limiti dei principi posti dalla giurisprudenza.

Allo scopo di ridurre l'importo arretrato, __________ era fondata a procedere alla compensazione tra le fatture fatte pervenire dall'assicurata per le cure prodigatele e i premi dovuti. Ciò facendo, l'assicuratore ha applicato i principi giurisprudenziali precitati.

Cosicché, è a giusto titolo che l'importo de fr. 445.95 non ha fatto l'oggetto di un rimborso, bensì è stato portato in deduzione del conto cliente dell'assicurata…. " (III)

Considerato in diritto

2.1. In ambito LAMI, il TFA ha più volte stabilito il principio secondo cui le casse malati riconosciute - poco importa se organizzate secondo il diritto privato o pubblico - possono compensare i loro debiti per prestazioni assicurative scadute con crediti di pagamento di quote o partecipazioni arretrate (RAMI 1985, p. 12ss, consid. 2 e 3; DTF 110 V 185 consid 2; RAMI 1992 pag. 139 consid 3a e b; STFA 9.4.1997 in re G.; cfr. Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, 2. ed, 1994, pag. 314).

La LAMal non fa cenno alcuno al principio della compensazione.

Tuttavia, i principi elaborati dalla giurisprudenza in ambito LAMI dovrebbero restare d'attualità ritenuto, peraltro, che il TFA, nell'interpretazione della LAMal, fa riferimento al progetto di legge federale sulla parte generale delle assicurazioni sociali (DTF 123 V pag. 130) che, all'art 34, prevede la possibilità per l'assicuratore sociale di compensare le prestazioni in denaro scadute con i crediti di cui egli o un altro assicuratore sociale è titolare nei confronti dell'assicurato, a condizione che rimanga garantito il minimo esistenziale secondo la legislazione sull'esecuzione e il fallimento (cfr. SVR

• Rechtsprechung 3/1999 KV Nr. 8 pag. 17 e seg)

2.2. Tale principio non può, tuttavia, trovare applicazione nel Canton Ticino dove il legislatore, con l'art 22 lett. c LCAMal, ha espressamente escluso, fondandosi sulla delega di cui all'art 9 cpv. 1 OAMal, la facoltà per l'assicuratore di praticare la compensazione di crediti scoperti con quanto dovuto dall'assicurato per quote o partecipazioni ai costi scadute.

Il legislatore cantonale così ha motivato l'adozione di tale norma nell'ambito del Titolo III "Esazioni e pagamenti" della Legge cantonale di applicazione della LAMal:

" …

3.3 Esazioni e pagamenti

La regolazione dei crediti scoperti nel caso di assicurati colpiti da attestato di carenza di beni non era contemplata nel disegno di OAMal sottoposto in consultazione.

Questo Consiglio di Stato, in sede di osservazioni, ha fatto presente questa lacuna.

Ci troviamo infatti in un regime di assicurazione sociale e obbligatoria, dove in particolare gli assicuratori sono tenuti ex lege ad affiliare ogni persona soggetta ad obbligatorietà assicurativa che ne postuli l'iscrizione.

Appare quindi legittimo garantire agli assicuratori il pagamento degli oneri derivanti dal contratto assicurativo (premi e partecipazioni).

Tale pagamento deve pertanto essere incassato:

a) in via ordinaria tramite il versamento da parte degli assicurati (artt 61 e 64 LAMal);

b) attraverso la procedura esecutiva nel caso di assicurati morosi;

c) sotto forma di garanzia di pagamento da parte dell'Ente pubblico nel caso in cui l'assicurato moroso si trova nell'impossibilità di onorare i propri obblighi a causa di un attestato di carenza di beni.

Impensabile appare infatti la soluzione di concedere agli assicuratori di espellere gli assicurati morosi dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico‑sanitarie.

Ciò sarebbe infatti in flagrante contrasto, sia dal profilo teleologico che grammaticale, con il principio dell'assicurazione obbligatoria per tutta la popolazione.

Inoltre, dal profilo pratico e sociale, consentire ad un assicuratore di non onorare le prestazioni assicurative d'obbligo equivarrebbe tollerare il fatto che ad una parte di popolazione non è garantita l'assistenza sanitaria minima di base.

L'OAMal, nella versione definitiva, demanda ai Cantoni il compito di affrontare e risolvere questo problema.

Per questa ragione il Consiglio di Stato intende riconfermare i principi di legge in vigore attraverso l'attuale diritto cantonale, riproponendo l'intervento del Cantone a copertura dei crediti scoperti (premi, partecipazioni, spese esecutive e ‑ nuovo ‑ interessi di mora) nel caso di assicurati morosi colpiti da attestato di carenza di beni.

Di fronte a questa garanzia di pagamento di ogni credito che può apparire scoperto nell'ambito dell'assicurazione sociale contro le malattie, l'assicuratore è comunque tenuto ex lege a garantire a sua volta la continuità assicurativa nella forma completa e assoluta.

Quale contropartita al regime di "entrate garantite" all'assicuratore, nell'ambito delle prestazioni a cui è tenuto per legge e nei confronti di persone sottoposte all'obbligo d'assicurazione, non sarà pertanto concesso di:

a) dichiarare l'esclusione di un assicurato;

b) sospendere le prestazioni;

c) praticare la compensazione dei crediti scoperti con la trattenuta di prestazioni a favore dell'assicurato;

d) compensare eventuali crediti scoperti con la trattenuta del sussidio a favore dell'assicurato.

Non è infatti tollerabile il verificarsi di lacune assicurative di alcun genere ‑ anche se transitorie o di durata limitata ‑ nel quadro di un'assicurazione sociale, obbligatoria e che si prefigge come obiettivo di fondo quello di fornire una garanzia ad ogni cittadino ‑ anche a coloro che possono versare in situazioni economiche altamente precarie ‑ in fatto di copertura delle prestazioni sanitarie ritenute indispensabili. … "

(Messaggio 3.1.1996 relativo alla LCAMal, pag. 19 e 20)

Dunque, in Ticino lo Stato garantisce agli assicuratori l'incasso dei premi e delle partecipazioni ai costi relativi all'assicurazione sociale contro le malattie imponendo loro, quale contropartita, di rinunciare alla compensazione con l'obiettivo di ottimizzare la copertura assicurativa offerta dalla LAMal evitando il verificarsi di lacune, anche se improprie o di natura transitoria.

Ritenuto che l'art 20 LCAMal pone l'assicuratore al riparo da qualsiasi conseguenza negativa e che, in sintesi, gli offre in altro modo la protezione che a livello federale gli si è voluta offrire con la facoltà di procedere a compensazione, la legislazione cantonale non appare contraria al diritto federale e deve, pertanto, essere applicata.

Visto quanto sopra, la cassa deve essere condannata a versare all'assicurata quanto erroneamente posto in compensazione.

Alla cassa rimane, poi, la facoltà di procedere per l'incasso delle quote e/o delle partecipazioni rimaste insolute, questioni sulle quali lo scrivente TCA qui non si esprime.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é accolto.

Di conseguenza, la decisione 30 settembre 1999 è annullata. Alla cassa convenuta è fatto obbligo di procedere al versamento all'assicurata dell'importo di fr. 445.95, erroneamente posto in compensazione.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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