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36.1999.154•No additional reimbursement for patient transfer by ambulance
36.1999.154Autre juridiction21 mars 2000Dismissed
Extrait par Omnilex
The daughter of a deceased insured person challenged the health insurer’s refusal to reimburse the full ambulance transport from one medical institution to another. The court held that, for mandatory health insurance, the insurer had already paid the maximum statutory transport contribution, so no further payment was due. It also denied coverage under the supplementary hospitalization insurance because the transfer was neither an emergency nor to the nearest equipped hospital, and under the supplementary medical-care insurance because that contract covered only transport to the nearest doctor or hospital, not transfers between institutions. Both the appeal and the petition were dismissed.
Art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal; art. 26 OPre; complementary health insurance under Art. 12 cpv. 3 LAMal: medical transport benefits are limited by statute or contract to the prescribed transport categories and maximum amounts. Where the insurer has already paid the maximum contribution under mandatory insurance, no further claim can be derived from the basic cover. Under supplementary cover, contractual clauses concerning emergency transport to the nearest suitable hospital, or transport to the nearest doctor/hospital, do not extend to non-emergency inter-hospital transfers. The court applies the policy wording strictly and rejects claims falling outside the enumerated transport situations (consid. 2.4-2.5).
AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.1999.154
Data decisione, Autorità: 21.03.2000, TCA
RACCOMANDATA
Incarto n. 36.1999.00154 36.2000.00020
grw/nh
Lugano 21 marzo 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso/petizione del 22 ottobre 1999 di
__________,
rappr. da: __________,
contro
Cassa Malati __________,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ (ora deceduta) era assicurata contro le malattie presso la __________.
La sua copertura comprendeva, oltre all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, le seguenti assicurazioni complementari:
assicurazione delle cure medico-sanitarie __________
assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, reparto privato
1.2. Degente alla Clinica __________, l'assicurata è stata trasferita con un'autoambulanza all'Ospedale __________ (istituto di cura presso cui la signora __________ era in cura dal 1998).
1.3. La __________ ha comunicato alla figlia della signora __________ di non ritenere dati gli estremi posti dalla legge per ammettere un suo obbligo contributivo relativamente al trasporto in autoambulanza.
1.4. Con atto 22.10.1999 __________, figlia dell’assicurata, ha chiesto la condanna della __________ al pagamento del trasporto in questione:
" … Con l'allegata decisione dell'11 ottobre, l'assicurazione malattia __________ comunica la sua decisione di rimborso parziale (447,60) di una fattura globale di 4'119,10 Fr.
Il trasporto in ambulanza dall'ospedale __________ all'ospedale __________ (unico stabilimento responsabile delle cure di mia madre dall'agosto 1998), rientra a far parte dell'articolo 33g dell'Ordinanza sull'assicurazione malattia, essendo fondato sulla decisione medica del Dr. __________, medico curante.
Allego la relativa decisione e chiedo che la __________ debba essere tenuta a rivedere la sua decisione rimborsando il saldo della fattura… “ (I)
1.5. In risposta, la __________ ha postulato la reiezione delle richieste avanzate con l'atto di cui sopra osservando quanto segue:
" … Abbiamo corrisposto alla Sig.ra __________ un contributo di fr. 500.‑, che corrisponde alle prestazioni previste dall'OPre, senza però un riconoscimento di obbligo di prestazioni da parte nostra, visto che tali prestazioni sono corrisposte per trasporti indicati medicalmente, e che da parte nostra abbiamo dì principio contestato. Dobbiamo quindi presupporre che la petizione della Sig.ra __________ sì riferisce a prestazioni a carico dell'assicurazione complementare.
Constatiamo che l'assicurata era degente presso la Clinica __________, un fornitore di prestazionì del tutto competente per trattamenti/cure di affezioni tumorali, oppure se qualcuno non fosse di questo parere, esiste nel Canton Ticino l'Ospedale Regionale di __________ che dispone di un reparto di oncologia, in qualità quindi di fornitore di prestazioni più vicino presso il quale le cure potevano essere dispensate.
Visto che nel caso della Sig.ra __________ non si è trattato di un'urgenza e visto che non vi era alcun motivo di trattare la sua malattia al di fuori del proprio cantone di domicilio, é chiaro che il trasporto é avvenuto per interesse privato, pertanto le condizioni degli articoli D2 cpv. 3 e E7.6 delle nostre condizioni d'assicurazione 1999 non sono rispettate, la __________ non é tenuta al rimborso di prestazioni… " (III)
1.6. Con replica 8.12.1999 __________ ha ribadito le proprie pretese:
" … Sembrerebbe che la risposta di causa, occulti volontariamente l'esistenza di un certificato medico emesso precisamente dal medico curante di mia madre, il Dr. __________ (copia già in possesso della Cassa e del Tribunale); tale documento motiva non soltanto l'ordine di trasferta, ma prova inoltre la natura medica della prestazione svoltasi in condizioni di estrema urgenza. Pertanto, il contributo di 400.(e non 500.‑ come indicato nella lettera) non copre che parzialmente la prestazione spettante all'assicurata in categoria semi‑privato.
Quanto alle osservazioni sulla qualità dei servizi apportati dalle cliniche ed ospedali ticinesi, quest'ultime appaiono totalmente inutili ed impertinenti nella fattispecie, vista che l'assicurata disponeva non soltanto della libertà quanto alla scelta dello stabilimento medico più adatto allo svolgimento efficace delle cure, ma che da una lettura del dossier medico della stessa é possibile dedurre, senza alcuna ombra di dubbio, che dal mese di luglio 98 l'unico ospedale competente e responsabile delle cure in causa risulta essere per l'appunto la __________.
Pertanto, degente da oltre 5 mesi presso lo stabilimento __________, il «passaggio» di 2 settimane all'Ospedale __________, caratterizza proprio la condizione d'urgenza e strettamente temporanea legata alle prestazioni della Clinica __________. E' proprio l'aggravazione dello stato della paziente durante la degenza in Ticino ad aver giustificato il rimpatrio immediato di quest'ultima. Da notare, che per ragioni strettamente legate al lutto profondo intervenuto 5 giorni dopo la trasferta, non é stata inoltrata procedura penale nei confronti della Clinica ticinese; diversi indicatori medici e di procedura stabiliti all'arrivo a __________, hanno rivelato negligenza e responsabilità quanto al trattamento dell'infezione in corso.
Quindi, « contestando di principio » il plaidoyer di forma della __________ in favore della Clinica ticinese, reitero le pretese avanzate nella fattispecie. Qualora la Cassa dovesse ritenere l'ospedale __________ uno stabilimento medico dotato di grande legittimità medica, la invito inoltre a pagare i numerosi richiami di pagamenti inerenti sempre ad altri trasporti ambulatori locali (per assenza di infrastrutture interne adeguate), sottomessi dall'ospedale alla cassa e restati tuttora in sospeso." (V)
1.7. Con duplica 21.12.1999 la __________ ha rilevato quanto segue:
" … Dagli atti risulta chiaro che nella fattispecie si è trattato di un trasporto di trasferimento da un ospedale all'altro. Ciò si rileva esplicitamente dal rapporto medico del dott. __________ del 22 aprile 1999, laddove egli scrive: …."dès qu'elle était transportable, il
était justifié qu'elle soit repatriée, à __________, à la clinique __________ ...." (allegato). Inoltre, dalla fattura della Croce Verde di __________ del 6 gennaio 1999, risulta che si è trattato di un trasporto di trasferimento di una persona malata e non di un trasporto di pronto soccorso. Il motivo del trasporto è chiaramente indicato con "Malattia" ed è stato, per conseguenza, anche fatturato secondo la tariffa per trasporti di malati (allegato).
La libertà di scelta del medico e dell'ospedale, chiamata in causa dalla signora __________, non ha nessuna relazione con i costi di trasporto. Nelle assicurazioni complementari questi sono disciplinati in maniera speciale. In tale contesto richiamiamo le condizioni d'assicurazione della __________, già in vostro possesso, come pure le argomentazioni da noi già presentate nel contesto della fattispecie." (VII)
Considerato in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).
Nel merito
2.2. L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Nelle contestazioni giusta il cpv. 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della parte temeraria.
Lo scrivente TCA, oltre ad essere competente a dirimere le vertenze fondate sull'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, è competente a dirimere i litigi in merito alla assicurazioni ad essa complementari. Infatti, l'art 75 LCAMal dispone che le contestazioni degli assicuratori tra loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d'assicurazione praticati da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal e delle relative ordinanze sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.
E' applicabile per analogia la legge di procedura per le cause davanti al TCA.
A. assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
2.3. Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
Fra le altre prestazioni, per il cpv. 2 lett. g, le casse sono tenute ad accordare un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico.
Tale obbligo è precisato dall’art 26 Opre secondo cui l’assicurazione assume il 50% delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha il diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Il contributo massimo è di fr. 500.- per anno civile.
2.4. In concreto, l’assicurata ha fatto capo al trasporto in autoambulanza per lasciare la Clinica __________ e far rientro alla Clinica __________ di __________.
A questo proposito, agli atti vi è il certificato allestito il 22.4.1999 dal dott. __________, spec. FMH in medicina interna e malattie del sangue in cui si legge quanto segue:
" Le médecin soussigné certifie que la patiente susnommée a dû être transférée, pour des raisons médicales, à la Clinique __________, à __________, depuis l'Hôpital de __________, en date du 6 janvier 1999. La patiente avait été admise en urgence à l'Hôpital de __________ et, dès qu'elle était transportable, il était justifié qu'elle soit repatriée, à __________, à la Clinique __________ où tous Ies traitements précédents avaient été effectués." (doc _)
Secondo la cassa, i costi di questo trasporto non sarebbero obbligatoriamente a suo carico.
La questione di sapere se l'interpretazione data dalla __________ ai disposti che regolamentano l'obbligo di assunzione dei costi di trasporto - interpretazione apparentemente in contraddizione con i principi posti dal TFA in RAMI 6/1998 pag. 488 e seg) - può rimanere insoluta.
Risulta, infatti, dagli atti che, nonostante le sue dichiarazioni di principio, la __________ ha versato, per il trasporto dell'assicurata alla Clinica __________, l'importo massimo definito dall'art 26 OPre (VIII, doc. 1 allegato a XI): nessun obbligo supplementare potrebbe, comunque, essere imposto alla cassa nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
B. assicurazioni complementari
2.5. Come visto sopra, l'assicurata aveva stipulato presso la cassa convenuta - oltre all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie - delle assicurazioni complementari.
Fra queste possono entrare in considerazione l'assicurazione delle cure medico-sanitarie __________ (cat. __________) e l'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione in reparto privato.
La verifica delle pretese derivanti all'assicurata da tali assicurazioni va effettuata in applicazione, oltre che della LCA cui sottostanno tali assicurazioni (art 12 cpv. 3 LAMal e art A4 CGA __________), delle condizioni generali (CGA) e/o speciali o complementari ad esse relative.
2.5.1. assicurazione delle spese d'ospedalizzazione
L'art E 7.6. delle Condizioni complementari d'assicurazione (in vigore nel 1998) relative a quest'assicurazione (in seguito: CCA) prevede quanto segue:
" Per i trasporti d'urgenza nel più vicino ospedale attrezzato che siano stati ordinati da un medico e risultino necessari dal profilo medico, la __________ accorda le seguenti prestazioni in via suppletiva a quelle erogate dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o dall'assicurazione malattia facoltativa :
...
classe di prestazioni _.: fr. 6.000.-"
In forza di questo disposto, dunque, la __________ accorda prestazioni per trasporti "d'urgenza all'ospedale più vicino".
Il trasporto dell'assicurata alla Clinica __________ non può , evidentemente, essere definito in questo senso: se esso poteva essere considerato medicalmente indicato, esso non era né d'urgenza né in direzione dell'ospedale più vicino"
Come correttamente rilevato dalla cassa in risposta, l'assicurata non poteva pretendere prestazioni da quest'assicurazione: non erano, infatti, dati i presupposti indicati dall'art E __________ per il diritto a prestazioni.
2.5.2. assicurazione delle cure medico-sanitarie __________
Le prestazioni assicurate nell'ambito di quest'assicurazione sono elencate all'art __________ CCA.
Il cpv. 3 di tale articolo dispone quanto segue.
" Nel caso in cui, per ragioni di ordine medico, si rendono necessari trasporti fino al prossimo medico oppure fino all'ospedale più vicino, la __________ prende a suo carico le spese di trasporto fino a concorrenza di 400 franchi su un lasso di tempo di 90 giorni. Se un trattamento ambulatoriale può venire attuato soltanto presso determinati centri di cura molto lontani dal luogo di domicilio dell'assicurato, la __________ prende a suo carico le spese dei mezzi di trasporto pubblici (2a classe) fino a concorrenza di fr. 400.- per anno civile. Questa prestazione viene tuttavia concessa soltanto in quanto la __________ sia anche tenuta ad assumere le spese di trattamento."
Nell'ambito di quest'articolo è assicurato "unicamente un contributo ai costi di trasporto verso il medico o l'ospedale più vicino".
In concreto, l'assicurata è stata trasportato dall'istituto di cura in cui già si trovava ad un altro. Si tratta di un ipotesi fattuale non prevista dall'art __________ cpv. 3.
Pertanto, l'assicurata non poteva dedurre il diritto a prestazioni nemmeno dall'assicurazione __________.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
B. Assicurazioni complementari
1.- La petizione é respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 02.07.2026
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Whether the insurer owed additional reimbursement under mandatory health insurance for the ambulance transfer.
No additional reimbursement was due because the insurer had already paid the maximum contribution provided by the ordinance.
Even assuming the transport was medically indicated, the insurer had already paid the maximum amount under Art. 26 OPre; therefore no further claim could be imposed under basic insurance.
Whether the transfer was covered by the supplementary hospitalization insurance as an emergency transport to the nearest suitable hospital.
No; the transport was neither an emergency transfer nor to the nearest suitable hospital.
The supplementary conditions covered only urgent transports to the nearest equipped hospital, which did not match a transfer from one treatment institution to another.
Whether the transfer was covered by the supplementary medical-care insurance as transport to the nearest doctor or hospital.
No; that insurance covered only transports to the nearest doctor or hospital, not transfers between institutions.
The factual situation fell outside the contractual clause governing transport costs; the insured was moved from one institution to another, which was not contemplated by the policy.
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