Health insurer had to continue daily benefits until 31 Dec 1999Généré par IA

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.1999.162

Data decisione, Autorità: 25.04.2000, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.1999.00162

grw/nh

Lugano 25 aprile 2000

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Giovanna Roggero-Will

statuendo sul ricorso del 19 novembre 1999 di

__________,

rappr. da: avv. __________,

contro

la decisione del 21 ottobre 1999 emanata da

__________,

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________

• dal 1997 “responsabile __________ ” presso la __________ - era, in tale veste, assicurato contro la perdita di guadagno causata da malattia presso l’__________ per il tramite del contratto di assicurazione collettiva stipulato dalla __________ in favore dei suoi dipendenti.

1.2. Il 2 marzo 1999 il dott. __________ ha notificato alla cassa che l’assicurato – in sua cura dal 29.10.1998 - era totalmente inabile al lavoro dal 3 febbraio 1999 a causa di un episodio depressivo di media gravità (ICD-10 F 32.1).

L’__________ ha assunto il caso.

1.3. Sentito il parere del proprio medico di fiducia, l’assicuratore, con decisione formale 2 agosto 1999, ha comunicato all’assicurato che le indennità assicurate sarebbero state versate soltanto sino all’8 agosto 1999.

In seguito, secondo l’__________, non poteva più essere riconosciuta una limitazione della capacità lavorativa.

Questa decisione è stata confermata con decisione su opposizione 21.10.1999.

1.4. Con tempestivo ricorso, __________, rappr. dall’avv. , ha chiesto l’annullamento della suddetta decisione e la condanna dell’ a versargli le indennità di malattia anche dopo l’8 agosto 1999 (I).

In risposta, l’__________ ha postulato la reiezione del gravame (III).

Degli argomenti addotti dalle parti a sostegno delle rispettive richieste diremo, per quanto occorra, in seguito.

1.5. Con atto 11.1.2000 l’avv. __________ ha comunicato quanto segue al TCA:

" … Nel frattempo si verifica, secondo quanto mi comunica il mio mandante, una nuova situazione e più precisamente nei seguenti termini.

Lo stato di salute dell'assicurato signor __________ è andato via via migliorando per cui su indicazioni del medico curante è stata ritenuta la capacità lavorativa totale a partire dal 1. gennaio; di conseguenza il signor __________ ha dato disdetta dal rapporto di lavoro presso la __________ con effetto al 31.12.1999.

A titolo abbondanziale occorre comunque precisare che il signor __________ non ha ancora trovato un posto di lavoro, ma a partire da inizio gennaio si è annunciato ai competenti servizi e controlla la disoccupazione.

Alla luce di quanto sopra ritengo di poter modificare le richieste di cui al punto 1 del ricorso 19 novembre 1999, e più precisamente nel senso che in annullamento della decisione su opposizione 21 ottobre 1999 si chiede che la __________ sia tenuta a versare all'assicurato le indennità di malattia anche dopo l'8 agosto 1999 e fino al 31 dicembre 1999." (VI)

A titolo di osservazioni allo scritto di cui sopra, l'__________ ha ribadito la richiesta di reiezione del gravame rilevando quanto segue:

" … A mente della __________ la richiesta di controparte tendente ad esigere l'erogazione delle prestazioni di malattia per il lasso di tempo 8 agosto - 31 dicembre 1999 non può esser assecondata poiché, ricordando l'esito della visita del medico fiduciario della scrivente, non si vede come mai il signor __________ non avesse potuto annunciarsi ai servizi legati all'assicurazione contro la disoccupazione molto prima e cioè, immediatamente dopo il sorgere delle note problematiche sul posto di lavoro occupato in quel preciso momento.” (VIII)

1.6. Il 21.2.2000 la giudice delegata ha posto alcune domande al dott. __________, medico curante del ricorrente (X).

Il medico ha risposto con atto giunto allo scrivente TCA il 6 marzo 2000 (XI).

Gli atti (X e XI) sono stati intimati alle parti con l'assegnazione di un termine di 10 giorni per la presentazione di osservazioni (XII).

La parte convenuta ha preso posizione il 14 marzo 2000 (XIII).

Il ricorrente è rimasto silente.

Considerato in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).

Nel merito

2.2. Giusta l'art 102 cpv. 1 LAMal - entrata in vigore il 1.1.1996 - le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall'entrata in vigore della LAMal stessa.

Questa disposizione si indirizza, in particolare, all'estensione ed alla durata delle prestazioni (cfr. Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale p. 119).

Dunque, a partire dal 1.1.1996, l'assicurazione contro la perdita di guadagno é retta dagli art 67ss LAMal e dalle disposizioni interne delle casse.

2.3. Giusta l'art 72 cpv. 2 LAMal il diritto all'indennità giornaliera é dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà.

2.4. Secondo la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis

cpv. 1 LAMI - applicabile anche all'art 72 LAMal - viene considerato incapace al lavoro colui che per motivi di salute non é più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta, oppure, ancora, quando l'eser­ci­zio di una tale attività rischia di aggravarne le condi­zioni di salute (DTF 114 V 283 cons. 1c; 111 V 239 cons. 1b; Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, t. I, p. 286 ss).

La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non é, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a ri­spet­tare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983, p. 293; 1987, p. 106ss) - bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283, cons. 1c; STF 26.11.'90 cit.).

Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.

2.5. In concreto, il dott. __________, spec. FMH in psichiatria e medico curante dell’assicurato, ne ha attestato un’incapacità lavorativa causata, dapprima, da un “episodio depressivo di media gravità (ICD-10 F 32.1)” (doc. _).

In seguito, il 18.6.1999, lo specialista ha ribadito di ritenere l’assicurato ancora totalmente incapace al lavoro “constatando i suoi disturbi psichici che presenta attualmente e viste le grosse difficoltà presentate per la ripresa lavorativa si sente vittima di un mobbing sul posto di lavoro” (doc. _).

Ancora il 27 luglio 1999, scrivendo all'__________, il dott. __________ rilevava quanto segue:

" …un tentativo della ripresa lavorativa nel mese d'aprile risultato un fallimento, il paziente è stato in qualche modo degradato e gli avevano proposto di svolgere dei lavori che non avevano niente a che fare con il suo lavoro abituale e secondo il paziente tutto ciò era già stato progettato.

Egli presenta sempre degli importanti disturbi del sonno, della veglia, uno stato di ansia e di angoscia e si nota un continuo aumento della tensione endopsichica.

E' depresso, rallentato e presenta ugualmente importanti disturbi della memoria, di concentrazione e a tratti una certa ambivalenza per quel che riguarda la sua situazione esistenziale. Tutta questa patologia è stata praticamente peggiorata in seguito alla sua ripresa lavorativa malgrado un'importante terapia antidepressiva e ansiolitica.

E' da notare che il paziente prima di questo episodio funzionava brillantemente e non ha avuto nessun disturbo di tipo depressivo.

Per quel che riguarda la sua inabilità lavorativa rimane nella misura del 100% e nel caso non si risolva questa problematica la prognosi resta riservata" (doc. _)

La cassa convenuta ha ritenuto di poter interrompere a partire dall'8 agosto 1999 l'erogazione delle prestazioni assicurate sulla scorta del parere della dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia:

" il paziente può senz'altro svolgere la sua attuale professione ritrovando un nuovo posto di lavoro, non ne vedo delle controindicazioni…" (certificato 26.5.99, doc. _)

" per non aggravare ossia cronicizzare il disagio psico-sociale del paziente, ritengo giudizioso emettere la decisione formale per i 4 mesi come da voi proposto nella lettera 1° luglio . Il signor __________ non deve diventare un invalido unicamente perché deve cambiare il posto di lavoro e elaborare in psicoterapia i suoi conflitti, creatisi sull'attuale posto di lavoro.

In tal senso abbiamo già parlato con il paziente e non ritengo indispensabile una nuova visita medica da parte mia" (certificato 20.7.1999, doc. _)

Il parere del medico di fiducia della cassa non è stato condiviso dal medico curante dell'assicurato che, ancora il 28.9.1999, ha certificato quanto segue:

" … lo stato psichico del signor __________ rimane pressoché invariato.

Rispetto alla mia lettera del 27 luglio u.s. si nota anzi un peggioramento del suo stato depressivo e, come avevo già accennato nella stessa, con il passare del tempo egli perderà ulteriormente la fiducia in sé e questo potrebbe complicare la sua situazione per quel che riguarda la ricerca di un nuovo posto di lavoro.

Egli è seguito regolarmente presso il mio studio medico, i suoi disturbi persistono malgrado una psicofarmacoterapia ed una terapia di sostegno.

Ripeto che un ritorno al suo abituale posto di lavoro potrebbe essere negativo e controproducente per il paziente il quale si sente vittima di un mobbing sul posto di lavoro…" (doc. _)

In corso di causa la giudice delegata ha chiesto al dott. __________ di ancora precisare e motivare le sue certificazioni di inabilità lavorativa (X).

Lo specialista ha risposto nel seguente modo:

" … Il signor __________ è seguito regolarmente presso il mio studio medico, in seguito alla segnalazione del medico curante il dr. __________, per una presa a carico di tipo psichiatrica.

Il paziente aveva presentato un importante stato depressivo, in parte reattivo ad un conflitto sul posto di lavoro.

In seguito ad un periodo di cura a base di psicofarmaci: antidepressivi, ansiolitici e sonniferi ed una psicoterapia di sostegno, il paziente presentava un importante miglioramento del suo stato depressivo tale da poter riprendere la sua abilità lavorativa nella misura del 100% da gennaio 1999.

Purtroppo questo periodo di benessere durò solamente un mese e durante questo mese egli mi riferiva che era stato trattato in modo scorretto con una certa ostilità e in qualche modo lo avevano degradato, umiliato, offrendogli un altro lavoro che non aveva niente a che fare con la sua abituale occupazione.

Egli con tutto lo sforzo che aveva fatto non riusciva a continuare a lavorare e presentava gli stessi sintomi della sua depressione: importante insonnia, ansia, angoscia, agitazione psicomotoria, irrequietezza, disturbi della memoria e di concentrazione.

Ancora dopo un altro periodo di sostegno psichiatrico, un'intensificazione della sua terapia antidepressiva e dietro la mia insistenza per riprendere la sua abilità lavorativa, ha provato a riprendere la sua attività al 50% nel mese di febbraio, ma dopo qualche tempo presentava ancora un'altra ricaduta del suo stato depressivo, con una riesacerbazione dei suoi sintomi: importante stato d'ansia, disturbi del sonno, irritabilità, una marcata tensione endopsichica, disturbi cognittivi, e le vaghe idee suicidali, ragione per la quale ho preferito assolutamente che non riprendesse la sua attività lavorativa nello stesso posto dove si sentiva fortemente umiliato e più volte mi ha riferito di essere stato vittima di un mobbing.

Dunque visto la gravità della situazione ho cercato di elaborare un piano in modo che egli non ritorni più sullo stesso posto di lavoro ed ero convinto che in un altro luogo poteva rendere anche al 100%, nel frattempo egli stesso ha contattato l'organizzazione __________ chiedendogli l'aiuto per l'ingiustizia subita, convinto che dopo diversi anni di servizio il datore di lavoro rifiutava di riconoscere i suoi diritti assicurativi.

Dunque c'era un nesso diretto tra le sue ricadute depressive con sintomi già accennati e riesarcerbati con il suo ritorno sul posto di lavoro." (XI)

Prendendo posizione in merito a queste dichiarazioni, l'__________ ha affermato che le dichiarazioni dello specialista confermerebbero che

" la problematica da cui prende avvio tutta la vicenda si fonda unicamente nel rapporto fra il signor __________ e i dirigenti della sua ex-datrice di lavoro. Quest'affermazione trova conforto nel citato rapporto (p. 2) ove lo specialista nota che "…ho cercato di elaborare un piano in modo che egli non ritorni più sullo stesso posto di lavoro ed ero convinto che in un altro luogo poteva rendere anche al 100%…" ciò che dimostra - a differenza di quanto si ostini a sostenere l'attore - come la capacità lavorativa non fosse assolutamente limitata" (XIII)

Lo scrivente TCA non condivide l'opinione della cassa convenuta.

In realtà, se è vero che l'affezione dell'assicurato - definita dallo specialista come "importante stato depressivo" - era "in parte reattiva ad un conflitto sul lavoro" (cfr XI), è anche vero che tale affezione non poteva non essere considerata una malattia: il dott. __________ ne ha elencato i sintomi (importante insonnia, ansia, angoscia, agitazione psicomotoria, irrequietezza, disturbi della memoria e di concentrazione, irritabilità, marcata tensione endopsichica, disturbi cognitivi e, anche se vaghe, idee suicidali) e le terapie che essa ha reso necessarie (assunzione di antidepressivi, ansiolitici, sonniferi e psicoterapia di sostegno).

E' difficile sostenere, in simili circostanze, l'inesistenza di una malattia (cfr art 2 cpv. 1 LAMal).

Altrettanto difficile è sostenere che tale malattia non aveva alcuna incidenza sulla capacità lavorativa dell'assicurato

E' certamente sostenibile che, in funzione del vissuto lavorativo dell'assicurato, un cambiamento del posto di lavoro era da considerarsi auspicabile.

Diverso è, però, sostenere che un simile cambiamento fosse esigibile dall'assicurato all'inizio del mese d'agosto 1999. Visto quanto certificato dal dott. __________ a fine luglio 1999 (doc. _ ) e a fine settembre 1999 (doc. _), lo scrivente TCA ritiene che ciò non era il caso: i sintomi della depressione erano, ancora a fine settembre 1999, molto importanti e necessitavano ancora, a quel momento, un'importante presa a carico di natura farmacologica e psicoterapica. In queste condizioni, anche al profano appare evidentemente irragionevole la pretesa di un cambiamento d'attività. Occorreva, ancora, dare alle cure instaurate dal dott. __________ il tempo di sortire il loro effetto, di affievolire i sintomi depressivi così da porre l'assicurato in grado di effettivamente affrontare un nuovo impegno lavorativo.

Nelle condizioni psichiche descritte nel rapporto 28 settembre 1999 in cui si dice che lo stato depressivo era peggiorato rispetto alla fine di luglio 1999 non si può parlare di capacità di lavoro residua ai sensi della giurisprudenza. é difficile pretendere un cambiamento di posto di lavoro da una persona che presenta "degli importanti disturbi del sonno, della veglia, uno stato di ansia e di angoscia", in cui si nota "un continuo aumento della tensione endopsichica", che appare "depresso, rallentato con importanti disturbi della memoria, di concentrazione" (doc. _), visto l'impegno psichico e di volontà che un simile cambiamento comporta.

Se è vero

• come abbiamo ammesso - che un simile cambiamento avrebbe potuto influire positivamente sullo stato dell'assicurato, è anche e soprattutto vero che esso andava preparato e pianificato e che esso sottindeva, quale presupposto indispensabile, un miglioramento dello stato psichico dell'assicurato.

Le condizioni perché un simile cambiamento fosse esigibile dall'assicurato non erano certamente date alla fine del mese di settembre 1999.

Né agli atti vi sono elementi che permettano di ritenere che tali condizioni si fossero realizzate prima della fine di dicembre 1999: la cassa non ha saputo portare alcun elemento in tal senso e, secondo quanto insegna la comune esperienza della vita, ben si può ammettere che i tempi lunghi di presa a carico imposti dalla malattie psichiche non fossero ancora trascorsi prima di tale data.

Pertanto, lo scrivente TCA non può che annullare la decisione impugnata e far obbligo alla cassa convenuta di versare le indennità assicurate ancora per il periodo dal 8 agosto al 31 dicembre 1999.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é accolto.

Di conseguenza, la decisione impugnata è annullata e la cassa convenuta è condannata a versare le indennità assicurate ancora per il periodo dal 8 agosto al 31 dicembre 1999.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L'__________ verserà al ricorrente fr. 1'000.- a titolo di ripetibili.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

La vicepresidente Il segretario

Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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