Health insurer not liable for inpatient cardiac rehabilitationGénéré par IA

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.1999.25

Data decisione, Autorità: 04.05.1999, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.99.00002+25

grw/nh

Lugano 4 maggio 1999

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Giovanna Roggero-Will

statuendo sui ricorsi 5 gennaio 1999 e 12 febbraio 1999 di

__________,

contro

la decisione del 29 gennaio 1999 emanata da

__________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________ è assicurato contro le malattie presso la __________.

Nel 1998 la sua copertura comprendeva, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, le seguenti assicurazioni complementari:

assicurazione medicina alternativa MI

assicurazione per emergenze MI

assicurazione cure/assistenza M+I

assicurazione ospedaliera M+I

1.2. Il 9 ottobre 1998 il dott. __________, medico curante dell’assicurato, ha chiesto alla __________ la garanzia per l’assunzione delle spese di una degenza di 3 settimane prevista a partire dal 9.11.1998 presso il __________.

Dopo accertamenti, la __________, con decisione 25.11.1998, ha respinto la richiesta di garanzia: secondo la cassa non era data la necessità di un trattamento stazionario.

L’opposizione interposta dall’assicurato contro tale decisione è stata respinta con decisione su opposizione 29.1.1999.

1.3. Con tempestivo ricorso l’assicurato ha chiesto che “la __________ sia obbligata a emettere le garanzie e quindi pagare la cura ospedaliera al __________ e che mi vengano pagate le spese (circa fr. 50.- per fotocopie, spese postali e telefoniche)” (I).

In risposta la cassa ha chiesto la reiezione del gravame (III)

Degli argomenti addotti dalle parti a sostegno delle rispettive tesi e conclusioni diremo, per quanto occorra, in seguito.

Considerato in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali.

Nel merito

2.2. L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.

Pertanto, il presente giudizio si riferisce unicamente all'assicurazione sociale contro le malattie.

2.3. Giusta l’art 25 cpv 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).

Inoltre, in forza dell’art 25 cpv 2 lett. d LAMal, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti da un medico.

In occasione della revisione dell'assicurazione contro le malattie, a proposito di queste prestazioni, nel suo messaggio alle Camere, il Consiglio federale ha precisato quanto segue:

" ... se la prevenzione precede la cura di una malattia, la riabilitazione medica, nonostante sia sovente considerata ancora facente parte della cura, interviene dopo quest’ultima. Nell’ottica di un novero più completo ed esauriente, si giustifica la copertura di provvedimenti di riabilitazione medica. Il Consiglio federale li definirà mediante ordinanza seguendo la procedura stabilita dalla legge.

Questi provvedimenti di riabilitazione medica mirano a migliorare la capacità fisica e/o mentale se questa è stata menomata da una malattia o dalla cura di quest’ultima (ad esempio, dopo un’operazione). Due esempi di provvedimenti: la ginnastica prescritta dopo un’affezione cardiaca o in caso di paralisi. Attualmente, taluni provvedimenti sono già presi a carico in virtù di un’interpretazione estensiva del concetto di cura.

Si tratterà, in effetti, di misure di portata più estesa rispetto ai provvedimenti sanitari dell’AI (art 12 LAI, RS 831.20) i quali servono all’integrazione professionale e non a quella funzionale o sociale.

... “ (Messaggio concernente la revisione dell’assicurazione malattia, 6.11.1991, p. 60).

2.4. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal.

Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.

2.5. Va, però, rilevato che un soggiorno ospedaliero non implica di per sé l'obbligo prestativo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (RAMI 1969, 32ss; 1977, 167ss; 1989, 154ss).

Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 cpv 1 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamen­to.

Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del tratta­mento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.

E' importante sottolineare che, secondo la giurispru­denza del TFA, un'ospedalizzazione diventa necessaria quando - dato uno status patologico - essa si giustifica dal profilo soggettivo: determinante non é, infatti, soltan­to, il quadro clinico ma anche la situazione personale (mancanza di cure a domicilio, particolarità sociali...).

Quindi, per la valutazione della necessità di un'ospedaliz­zazione entrano in considerazione, oltre allo stato di salute, numerosi altri fattori riconducibili alla situazione personale del malato: il diritto alle prestazioni giusta l'art. 25 cpv. 2 lett. e-d verrà riconosciuto non soltanto quando la patologia dell'assicura­to necessita un trattamento medico intensivo, ma anche quando tale stato rende necessa­rio un soggiorno in ambiente ospedaliero (RAMI 1989, p. 154ss; 1991, p. 73ss).

Il diritto a prestazioni ospedaliere non é, comunque, dato se un ricovero avviene unicamente per motivi sociali, cioè se l'assicurato non é ammalato ai sensi della LAMI oppure se la cura medica o gli altri trattamenti richiesti dalla malattia non giustificano un soggiorno in ospedale (DTF 120 V pag 206 e seg consid 6; 115 V 48, consid. 3b-aa).

2.6. In concreto, si evince dal certificato del dott. __________, medico curante, che l’assicurato presenta una cardiopatia ischemica su infarto miocardico infero-postero-laterale con fibrillazione ventricolare intervenuto il 15.12.1992. A causa di tale infarto egli è stato degente all’ospedale regionale di __________ dal 15 al 31 dicembre 1992 (cfr. doc. 1).

La prospettata degenza al Centro di riabilitazione è stata motivata dal medico con l’affezione cardiaca.

Secondo il medico curante, si tratterebbe, dunque, di una terapia motoria stazionaria in caso di malattia cardiocircolatoria.

. Ai sensi della cifra 2.2. dell’Allegato I all'OPre, una degenza è assimilata, per quanto attiene agli obblighi contributivi delle casse malati, ad un trattamento ospedaliero alle seguenti condizioni:

i pazienti devono essere stati inviati all’istituto da un medico dopo un infarto del miocardio, un’operazione al cuore o altre malattie circolatorie gravi (escluse le affezioni croniche). Di regola, la terapia deve essere effettuata consecutivamente a un trattamento o a un’operazione eseguiti in un ospedale per malattie acute;

la terapia deve consistere in un trattamento medico attivo in un istituto sufficientemente equipaggiato, diretto da un medico, e nel quale è garantita la presenza costante di un medico. Il paziente deve soggiornare nell’istituto. La terapia deve comprendere esercizi fisici, rilassamento e allenamenti, di regola praticati in gruppo costituito secondo le attitudini dei pazienti, sotto sorveglianza e conduzione medica continua. Questa terapia, non invasiva, è completata, ove occorra, da una psicoterapia.

la terapia può durare 4 settimane consecutive (periodo unico).

(cfr Allegato I OPre 2.2.; cfr, in ambito LAMI, RAMI 1984 185ss; DTF 104 V 100ss; RAMI 1977 157ss; O9 del DFI)

In concreto, non si può non rilevare che l’infarto al miocardio (e la conseguente degenza in un ospedale per malattie acute) è intervenuto nel 1992.

La prospettata degenza non avverrebbe, dunque, consecutivamente a quella motivata dall’infarto al miocardio ma dovrebbe intervenire dopo più di 6 anni.

Non essendo, dunque, ossequiate le condizioni elencate alla cifra 2.2. dell’Allegato I OPre, la prospettata terapia motoria stazionaria non può essere posta a carico della cassa convenuta.

2.7. Va inoltre rilevato che dagli atti emerge in modo chiaro che, dal profilo medico, non v’è alcuna necessità che le terapie di riabilitazione prospettate vengano eseguite in modo stazionario.

In effetti, lo stesso medico curante ha annotato nella sua richiesta di garanzia come dato anamnestico soltanto la persistenza di dolori retrosternali indicando, però, che per la loro investigazione era stata effettuata (a __________, il 14-15.5) una scintigrafia cardiaca risultata negativa.

Inoltre, il dott. __________, spec. FMH in medicina interna e medico di fiducia della __________, dopo avere discusso il caso con il medico curante, ha annotato quanto segue nel suo rapporto 28.10.1998:

" ... Come già discusso anche con il medico curante, non vi sono invece i presupposti per l'assunzione dei costi di una cura di riabilitazione in ambito stazionario, tenuto conto che il paziente non presenta un rischio cardiaco elevato, non vi è una importante diminuzione della funzione miocardica, il paziente non presenta disturbi respiratori maggiori nè un diabete mellito.

La distanza tra il luogo di domicilio e il Centro di riabilitazione non è eccessiva e non preclude la possibilità di effettuare la riabilitazione in forma ambulatoriale.

Concretamente ritengo inoltre che una cura ambulatoriale dilazionata nel tempo, possa dare in questo caso risultati migliori che una cura intensiva di poche settimane in ambito stazionario. In effetti il paziente non presenta nessun aspetto acuto ma necessita piuttosto di una rieducazione del suo stile di vita, sia per quanto riguarda le abitudini alimentari che l'attività fisica...“ (doc 7)

Da ultimo va osservato che il ricorrente ha, certamente, sopravvalutato le difficoltà di spostamento (che, va detto, non sono rilevanti nell’apprezzamento della necessità della degenza).

Ciò ritenuto, peraltro, che il dott. __________ ha considerato indicata una cura ambulatoriale dilazionata nel tempo: lo spostamento dal domicilio all’istituto di cura scelto (ma niente impone che la cura debba, per forza, essere effettuata al Centro di __________) creerà dei disagi sicuramente di molto inferiori rispetto a quelli preconizzati dall’assicurato nel suo ricorso.

Correttamente, dunque, la cassa ha negato la garanzia della copertura dei costi della prospettata degenza .

Altrettanto correttamente la cassa ha garantito l’assunzione dei costi di un trattamento di riabilitazione cardiovascolare ambulatoriale e di una consulenza alimentare presso un dietista (doc 9)

2.8. A proposito del valore delle valutazioni dei medici di fiducia delle casse è opportuno, viste le critiche espresse dal ricorrente, osservare che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. DTF 104 V 209; sentenze inedite 5 gennaio 1993 in re S., 5 aprile 1984 in re M. e 2 novembre 1983 in re M.; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 30 seg.) e che, pertanto, di regola, nell'ambito del libero apprezzamento delle prove é in linea di principio consentito che l'amministrazione e il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore (cfr, per le condizioni alle quali può essere riconosciuto valore probante ad un rapporto medico, RAMI 1991 pag. 311 consid. 1; cfr DTF 122 V pag 157 e seg in cui il TFA ha ancora precisato che dagli art 4 Cost e 6 n. 1 CEDU non può essere dedotto un diritto formale di essere sottoposto a perizia medica esterna da parte dell'istituto assicuratore quando si tratti di lite in materia di prestazioni).

In concreto, le valutazioni del dott. __________ possono servire da fondamento per il presente giudizio ritenuto, peraltro, che esse risultano in armonia con le indicazioni date dallo stesso medico curante (cfr doc 1).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- I ricorsi sono respinti.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

La vicepresidente Il segretario

Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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