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Complementary health insurance did not cover non-economic hospitalization

36.1999.81Autre juridiction24 sept. 1999Dismissed

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Extrait par Omnilex

Résumé Omnilex

The insured asked the Ticino Social Insurance Court to order his insurer to issue guarantees and pay for a planned three-week stay at Centro __________, plus minor out-of-pocket expenses. The insurer had refused coverage after concluding that inpatient treatment was not necessary. The court held that the disputed claims fell under complementary health insurance governed by civil law and the applicable policy conditions. Since the planned stay was non-economic and could be replaced by outpatient care better suited to the therapeutic needs, no contractual entitlement to coverage existed. The petition was therefore rejected, with no court fee and costs borne by the State.

Regeste Omnilex

Art. 12 cpv. 3 LAMal; Art. 75 cpv. 2 LAMal; Art. 47 cpv. 2-4 LSAI; complementary health insurance and coverage for inpatient treatment. Complementary health insurance under the LAMal is governed by private insurance law and the applicable contractual conditions; the social insurance procedure does not apply. Coverage may be denied where the requested hospitalization is non-economic because it can be replaced by outpatient treatment that is therapeutically more appropriate. In such disputes the court examines the contract and the medical necessity under free assessment of evidence; if the claimed benefit falls outside the insured risks, the petition must be dismissed (consid. 2.2).

Texte intégral

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.1999.81

Data decisione, Autorità: 24.09.1999, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.99.00081

grw/nh

Lugano 24 settembre 1999

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Giovanna Roggero-Will

statuendo sulla petizione del 12 febbraio 1999 di

__________,

contro

Cassa malati __________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________ è assicurato contro le malattie presso la __________.

Nel 1998 la sua copertura comprendeva, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, le seguenti assicurazioni complementari:

assicurazione standard

assicurazione medicina alternativa

assicurazione per emergenze

assicurazione cure/assistenza

assicurazione ospedaliera

1.2. Il 9 ottobre 1998 il dott. __________, medico curante dell’assicurato, ha chiesto alla __________ la garanzia per l’assunzione delle spese di una degenza di 3 settimane prevista a partire dal 9.11.1998 presso il Centro __________.

Dopo accertamenti, la __________, con decisione 25.11.1998, ha respinto la richiesta di garanzia: secondo la cassa non era data la necessità di un trattamento stazionario.

L’opposizione interposta dall’assicurato contro tale decisione è stata respinta con decisione su opposizione 29.1.1999.

1.3. Con tempestivo ricorso (recte: petizione per quanto attiene alle pretese derivanti all'assicurato dalle assicurazioni complementari) l’assicurato ha chiesto che “la __________ sia obbligata a emettere le garanzie e quindi pagare la cura ospedaliera al Centro __________ e che mi vengano pagate le spese (circa fr. 50.- per fotocopie, spese postali e telefoniche)” (I).

In risposta la cassa ha chiesto la reiezione delle richieste dell'attore (VI).

Degli argomenti addotti dalle parti a sostegno delle rispettive tesi e conclusioni diremo, per quanto occorra, in seguito.

Considerato in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali.

Nel merito

2.2. L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).

Giusta l'art 47 cpv 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

Nelle contestazioni giusta il cpv 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della parte temeraria.

L’art 75 cpv 2 LAMal dà competenza al TCA per dirimere le contestazioni sorte fra assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione malattia obbligatoria.

2.2. Dal 1.1.1997 le assicurazioni complementari - cioè le assicurazioni che prevedono prestazioni più estese di quelle contemplate dagli art 24 a 77 LAMal - sono assicurazioni di diritto civile e sono, pertanto, sottoposte alla LCA.

Oltre a tale legge, determinante, per la verifica della fondatezza delle pretese dell’attore, sono le Condizione generali d’assicurazione (in seguito CGA) nonché le Condizioni supplementari d’assicurazione (CSA) relative alle assicurazioni complementari stipulate dall’attore.

Fra queste non entrano in considerazione nè l'assicurazione per emergenze (art 26 e seg CGA) che prevede prestazioni per trasporti d'emergenza e per operazioni di ricerca e di salvataggio nè quella per medicina alternativa (art 32 e seg CGA) che prevede prestazioni per trattamenti alternativi alla medicina tradizionale.

Nemmeno entra in considerazione l'assicurazione per cure e assistenza che prevede prestazioni per cure termali, cure di riposo e cure a domicilio.

Nemmeno, infine, l'attore può dedurre un diritto a prestazioni dalle assicurazioni Standard (art 19 CGA) e Ospedaliera (art 23 CGA) poichè, in forza dell'art 14 .2 CGA - applicabili a tutte le assicurazioni - non sono assicurate , in particolare, le prestazioni non economiche: ritenuto quanto accertato nella procedura relativa all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (cfr STCA 4.5.1999 in inc. 36.99.25 ), la degenza prescritta dal dott. __________ risulta essere non economica ritenuto che essa può essere validamente sostituita da una cura ambulatoriale, giudicata più adeguata alle necessità terapeutiche dell'attore.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- La petizione é respinta.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

La vicepresidente Il segretario

Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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Mots-clés

complementary insurancemedical necessityinpatient treatmentoutpatient treatmenthealth insurercontract conditionscost allocation

Extrait par Omnilex

Questions juridiques clés extraites par Omnilex

Question juridique clé

Whether the insurer had to grant coverage for the planned hospital stay under the complementary insurance contracts.

Solution extraite

No. The planned stay was considered non-economic because it could validly be replaced by outpatient treatment better suited to the therapeutic needs; the complementary cover therefore did not apply.

Motifs extraits

Complementary insurances are governed by the LCA and the relevant policy conditions. None of the invoked coverages applied, and under the general conditions non-economic prestations were excluded.

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