403
TRIBUNAL CANTONAL
AI 160/13 - 187/2014
ZD13.025408
C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Présidence de MmeD I F E R R O D E M I E R R E , juge unique
Greffière:MmeBarman Ionta
Cause pendante entre :
A.Q.________, à [...], recourant, représenté par Me Flore Primault, avocate à
Lausanne,
et
OFFICE DE L’ASSURANCE-INVALIDITÉ POUR LE CANTON DE VAUD, à
Vevey, intimé.
Art. 8, 12 et 13 LAI ; ch. 7.01* annexe à l’OMAI
-
2 -
E n f a i t :
A.Né le [...] mars 1992 et adopté par les époux Q.________ dans
la première année de vie, A.Q.________ (ci-après : l’assuré) s’est vu
diagnostiquer en 1993 une diplégie spastique modérée, associée à de
graves troubles visuels sous forme d’une myopie forte bilatérale avec
strabisme convergent amblyopique et nystagmus sensoriel. Une correction
optique par lentilles de contact s’est avérée nécessaire dès son plus jeune
âge.
Annoncé en date du 28 février 1995 auprès de l’Office de
l’assurance-invalidité pour les assurés résidant à l’étranger – la famille
Q.________ s’étant domiciliée au Canada –, l’assuré a bénéficié de diverses
prestations de l’assurance-invalidité. L’office précité a alloué les mesures
médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales, en
application de l’art. 13 LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-
invalidité, RS 831.20) et des ch. 425 et 427 OIC (ordonnance du 9
décembre 1985 concernant les infirmités congénitales, RS 831.232.21),
notamment par la prise en charge de lunettes et verres de contact (cf.
décision du 3 juillet 1995). Il a également reconnu le droit de l’assuré aux
mesures de réadaptation, savoir une formation scolaire spéciale au sens
de l’art. 19 aLAI (en vigueur jusqu’au 31 décembre 2007), au Centre
pédagogique pour handicapés de la vue à [...], dès le printemps 1998 (cf.
décision du 15 mars 1999).
En 2003, le dossier de l’assuré – désormais domicilié à [...] – a
été transféré à l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-
après : l’OAI).
Sur la base d’un rapport de l’Hôpital ophtalmique de [...],
faisant suite à une consultation du 8 juin 2004, l’OAI a reconnu le droit de
l’assuré aux mesures médicales (coûts du traitement et appareils
médicalement prescrits pour le traitement) en application de l’art. 13 LAI
et du ch. 425 OIC, jusqu’au 31 mars 2012, soit jusqu’à la fin du mois au
-
3 -
cours duquel l’assuré accomplissait sa vingtième année (cf. décision du 11
mars 2005). La décision a été adressée en copie à l’assureur maladie de
A.Q..
Par lettre du 2 juin 2009 intitulée « remise d’un moyen de
traitement AI », l’OAI a admis la prise en charge des frais pour deux verres
bifocaux, d’un montant total de 1'581 fr. 70, conformément au devis établi
le 27 mai 2009 par la maison [...] SA.
Dans un certificat médical du 24 janvier 2011, le Dr Z.,
spécialiste en ophtalmologie, a attesté que l’assuré souffrait « d’une
myopie très forte bilatérale et [d’]une limitation de la vue à 0.2 difficile à
l’œil droit et 0.4 difficile à l’œil gauche avec une diminution très
importante du champ de vision suite également à un décollement de
rétine de l’œil gauche et status après deux fois vitrotectomie avec huile de
silicone ». Le handicap visuel limitait l’assuré dans ses activités
quotidiennes, surtout lorsqu’il s’agissait de lecture et d’écriture.
Le 23 mai 2011, le service de réadaptation et basse-vision de
l’Hôpital ophtalmique de [...] a attesté que l’assuré n’était pas en mesure
de lire des textes de grandeur normale ; la lecture n’allait pas au-delà d’un
déchiffrage pénible et provoquait, après quelques minutes, une grande
fatigue oculaire.
Le 21 janvier 2013, l’assuré a requis de l’OAI la prise en charge
du renouvellement de ses lunettes, selon la facture du 30 novembre 2012
établie par la maison [...] SA.
Le 15 mars 2013, l’OAI a communiqué à l’assuré un projet de
décision aux termes duquel il refusait la prise en charge des lunettes. Il
était exposé notamment ce qui suit :
« Selon le chiffre 7.01 de l’annexe de l’Ordonnance concernant la
remise de moyens auxiliaires par l’assurance-invalidité (OMAI), des
lunettes peuvent être prises en charge uniquement dans la mesure
où elles constituent le complément important de mesures médicales
de réadaptation.
-
4 -
C’est précisément pour cette raison que nous avons pu par le passé
intervenir favorablement dans ce contexte, à mesure que des
mesures médicales étaient en cours et que les lunettes en étaient le
complément important.
Lesdites mesures médicales avaient été prises en charge en
application de l’article 13 de la Loi fédérale sur l’assurance-invalidité
(LAI), selon lequel les assurés y ont droit, jusqu’à l’âge de 20 ans
révolus, lorsqu’elles sont nécessaires au traitement d’une infirmité
congénitale. Plus précisément, en vertu de l’article 3 de
l’Ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC), ce droit
s’éteint à la fin du mois au cours duquel l’assuré a accompli sa 20
e
année, même si une mesure entreprise avant ce délai est
poursuivie. En d’autres termes et en l’espèce, il s’est en tout état de
cause éteint au 31 mars 2012.
En conséquence, le droit à la prise en charge des lunettes s’est lui
aussi éteint le 31 mars 2012, raison pour laquelle cette prestation ne
peut plus être servie. »
Dans un rapport du 1
er
mai 2013, le Dr Z.________ a posé les
diagnostics d’amblyopie bilatérale, de myopie très élevée bilatérale, de
status après décollement de rétine œil gauche – deux fois vitrectomie via
pars plana (silicone) –, de kératocône œil droit, de kératocône fruste œil
gauche, d’astigmatisme irrégulier œil droit et de nystagmus bilatéral. Il
précisait que l’assuré présentait également un champ visuel très limité en
périphérie bilatéralement, une adaptation à la lumière ralentie, une
photophobie, une vision corrigée qui ne dépassait pas le 20 à 30 % avec
l’œil meilleur (gauche) et une vision corrigée inférieure à 5 % à l’œil droit.
Le Dr Z.________ estimait ainsi que l’assuré, fortement handicapé de la
vue, avait droit au remboursement total des lunettes ou verres de contact.
Par décision du 14 mai 2013, dont le contenu était identique
au projet de décision, l’OAI a confirmé le refus de prise en charge du
renouvellement des lunettes.
B.Par acte du 12 juin 2013, A.Q.________ a interjeté recours
contre cette décision auprès de la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal, concluant principalement à sa réforme en ce sens que
l’OAI lui reconnaît le droit aux prestations de l’assurance-invalidité sous la
forme de la prise en charge de lunettes, subsidiairement à son annulation
et au renvoi de la cause à l’OAI pour nouvelle décision. Il fait grief à
-
5 -
l’intimé d’avoir fondé sa décision sur l’art. 13 LAI, sans avoir examiné si
les conditions des art. 12 et 21 al. 1 LAI étaient réalisées. Il allègue que la
prescription de lunettes intervient dans le cadre du traitement de
plusieurs affections, comme l’attestent les rapports médicaux du Dr
Z.________.
Dans sa réponse du 20 août 2013, l’intimé a conclu au rejet du
recours.
Le 24 septembre 2013, le recourant a maintenu ses
conclusions. Il soutient que si l’art. 13 LAI ne s’applique que jusqu’à l’âge
de 20 ans révolus, tel n’est pas le cas s’agissant de l’art. 12 LAI. Il
reproche à l’intimé de ne pas avoir examiné si les lunettes constituaient
des mesures médicales n’ayant pas pour objet le traitement de l’affection
comme telle, par exemple sous l’angle de l’art. 12 LAI, mais étaient
directement nécessaires à la réadaptation professionnelle ou en vue de
l’accomplissement des travaux habituels, ou si elles tombaient sous
l’angle de l’art. 21 LAI.
L’intimé s’est déterminé le 21 octobre 2013 en confirmant ses
conclusions. Il mentionne que les art. 12 et 13 LAI limitent tous deux la
prise en charge des mesures médicales à l’âge de 20 ans et qu’il ne voit
pas comment la prise en charge d’un complément pourrait ne pas prendre
fin simultanément à celle de l’élément principal auquel il se rattache.
E n d r o i t :
1.a) Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales (LPGA, RS 830.1)
s'appliquent à l'assurance-invalidité (art. 1 al. 1 LAI [loi fédérale du 29 juin
1959 sur l'assurance-invalidité, RS 831.20]). Les décisions sur opposition
et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte – ce qui
est le cas des décisions en matière d'assurance-invalidité – sont sujettes à
recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 LPGA et 69
-
6 -
al. 1 let. a LAI). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la
notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
Dans le cas présent, le recours a été formé en temps utile et
dans le respect des formalités prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), de sorte qu’il est recevable.
b) La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative (LPA-VD, RSV 173.36), qui s'applique aux recours
et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD), est applicable dans le cas présent.
La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est
compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse
n'excédant pas 30'000 fr., la présente cause relève de la compétence d'un
membre de la Cour, statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a
LPA-VD).
2.a) En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises
par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision ; de surcroît, dans le cadre de l'objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 131 V 164, 125 V 413
consid. 2c, 110 V 48 consid. 4).
b) En l’occurrence, le litige porte sur le droit du recourant à la
prise charge du renouvellement de ses lunettes par l’assurance-invalidité,
conformément à sa demande du 21 janvier 2013.
3.a) Selon l'art. 8 al. 1 LAI, les assurés invalides ou menacés
d'une invalidité (art. 8 LPGA) ont droit à des mesures de réadaptation pour
autant que ces mesures soient nécessaires et de nature à rétablir,
-
7 -
maintenir ou améliorer leur capacité de gain ou leur capacité d'accomplir
leurs travaux habituels (let. a) et que les conditions d'octroi des
différentes mesures soient remplies (let. b). Les assurés ont droit aux
prestations prévues aux art. 13 et 21 LAI, quelles que soient les
possibilités de réadaptation à la vie professionnelle ou à
l'accomplissement de leurs travaux habituels (art. 8 al. 2 LAI). Les
mesures de réadaptation comprennent notamment des mesures
médicales et l’octroi de moyens auxiliaires (art. 8 al. 3 let. a et d LAI).
b) La LAI prévoit l’octroi de mesures médicales en général (art.
12 LAI) et en cas d’infirmité congénitale, en particulier (art. 13 LAI).
aa) A teneur de l'art. 12 al. 1 LAI, l’assuré a droit, jusqu’à l’âge
de 20 ans, aux mesures médicales qui n’ont pas pour objet le traitement
de l’affection comme telle, mais sont directement nécessaires à sa
réadaptation professionnelle ou à sa réadaptation en vue de
l’accomplissement de ses travaux habituels, et sont de nature à améliorer
de façon durable et importante sa capacité de gain ou l’accomplissement
de ses travaux habituels, ou à les préserver d’une diminution notable.
L’art. 12 LAI vise notamment à tracer une limite entre le
champ d’application de l’assurance-invalidité et celui de l’assurance-
maladie et accidents. Cette délimitation repose sur le principe que le
traitement d’une maladie ou d’une lésion, sans égard à la durée de
l’affection, ressortit en premier lieu au domaine de l’assurance-maladie et
accidents (ATF 104 V 79 consid. 1, 102 V 40 consid. 1 ; RCC 1981 p. 519
consid. 3a).
La loi désigne sous le nom de « traitement de l’affection
comme telle » les mesures médicales que l’assurance-invalidité ne doit
pas prendre en charge. Aussi longtemps qu’il existe un phénomène
pathologique labile et qu’on applique des soins médicaux, qu’ils soient de
nature causale ou symptomatique, qu’ils visent l’affection originaire ou ses
conséquences, ces soins représentent, du point de vue du droit des
assurances sociales, le traitement de l’affection comme telle. La
-
8 -
jurisprudence a de tout temps, en principe, assimilé à un phénomène
pathologique labile toutes les atteintes à la santé non stabilisées qui ont
valeur de maladie. Ainsi, les soins qui ont pour objet de guérir ou de
soulager un phénomène de nature pathologique labile ou ayant d’une
autre manière valeur de maladie, ne ressortissent pas à l’assurance-
invalidité. Ce n’est qu’au moment où la phase du phénomène
pathologique labile est achevée et qu’un état stabilisé ou relativement
stabilisé est apparu, qu’on peut se demander – dans le cas des assurés
majeurs – si une mesure médicale est une mesure de réadaptation. En
règle générale, l’assurance-invalidité ne prend en charge que des mesures
qui sont propres à éliminer ou à corriger des états stables défectueux ou
des pertes de fonction, pour autant qu’on puisse en attendre une
amélioration durable et importante au sens de l’art. 12 al. 1 LAI. En
revanche, l’assurance-invalidité n’a pas à prendre en charge une mesure
destinée au traitement de l’affection comme telle, même si l’on peut
prévoir qu’elle améliorera de manière importante la réadaptation. Dans le
cadre de l’art. 12 LAI, le succès de la réadaptation ne constitue pas, en lui-
même, un critère décisif car, pratiquement, toute mesure qui réussit du
point de vue médical a simultanément des effets bénéfiques sur la vie
active (ATF 120 V 277 consid. 3a, 115 V 191 consid. 3, 112 V 347 consid.
2, 105 V 19 et 147, 104 V 82 et 102 V 40).
bb) A teneur de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit aux
mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales
jusqu’à l’âge de vingt ans révolus. Ces prestations relèvent des mesures
de réadaptation (art. 8 al. 3 let. a LAI). Dans ce contexte, la personne
assurée n'a droit, en règle générale, qu'aux mesures qui sont nécessaires
et adaptées au but de réadaptation visé, mais pas aux actes les meilleurs
possibles selon les circonstances données (dans ce sens, art. 8 al. 1 LAI).
En effet, la loi entend simplement garantir une réadaptation qui soit
nécessaire mais aussi suffisante dans le cas d'espèce. En outre, le résultat
prévisible d'une mesure de réadaptation doit se situer dans un rapport
raisonnable avec son coût (cf. TFA I 174/03 du 28 décembre 2004 consid.
3.1 et la jurisprudence citée). Par ailleurs, le droit aux mesures prévues
par l'art. 13 al. 1 LAI existe indépendamment de la possibilité d'une future
-
9 -
réadaptation dans la vie professionnelle (art. 8 al. 2 LAI), contrairement au
droit visé par la disposition générale de l'art. 12 LAI. Le but de la
réadaptation est de supprimer ou de diminuer l'atteinte à la santé
intervenue à la suite d'une infirmité congénitale (cf. TFA I 174/03 précité,
loc. cit.).
Aux termes de l'art. 13 al. 2 LAI, le Conseil fédéral établira une
liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées ; il pourra
exclure la prise en charge du traitement d’infirmités peu importantes.
Faisant usage de cette délégation de compétence, le Conseil fédéral a
édicté l’ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités
congénitales (OIC, RS 831.232.21), laquelle contient, en annexe, une liste
des infirmités réputées congénitales au sens de l’art. 13 LAI. Cette liste
comprend notamment les anomalies congénitales de réfraction avec
acuité visuelle de 0.2 ou moins à un œil ou 0.4 ou moins aux deux yeux
(ch. 425 de l'annexe à l'OIC), affections correspondants à celles dont
souffre le recourant. L’art. 3 OIC rappelle en outre que le droit au
traitement d’une infirmité congénitale s’éteint à la fin du mois au cours
duquel l’assuré a accompli sa vingtième année, même si une mesure
entreprise avant ce délai est poursuivie.
c) Selon l’art. 21 al. 1, 2
e
phrase, LAI, les frais de prothèses
dentaires, de lunettes et de supports plantaires ne sont pris en charge par
l’assurance que si ces moyens auxiliaires sont le complément important
de mesures médicales de réadaptation.
D’après le ch. 7.01* de l’annexe à l’OMAI (Ordonnance du 28
novembre 1976 concernant la remise de moyens auxiliaires par
l’assurance-invalidité, RS 831.232.51), applicable par renvoi des art. 21 al.
1 LAI et 14 RAI (règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité,
RS 831.201), l’assuré a droit à la remise de lunettes si elles constituent le
complément important de mesures médicales de réadaptation. Selon le
ch. 2069* de la circulaire de l’OFAS concernant la remise des moyens
auxiliaires par l’assurance-invalidité (CMAI), les lunettes et les verres de
contact sont remis en lien avec l’exécution d’une mesure médicale visée à
-
10 -
l’art. 12 LAI lorsque le succès de la mesure médicale est subordonné à
l’utilisation de lunettes ou de verres de contact. Les lunettes remises en
vertu de l’art. 13 LAI pour cause d’infirmité congénitale 419 (opacités
congénitales du cristallin ou du corps vitré et anomalies de position du
cristallin) sont considérées comme des moyens auxiliaires ; toutes les
autres lunettes remises en vertu de l’art. 13 LAI sont des appareils de
traitement.
Selon le ch. 411-428.3 de la circulaire de l’OFAS sur les
mesures médicales de réadaptation de l’assurance-invalidité (CMRM),
l’assurance-invalidité prend les lunettes à sa charge dans tous les cas au
titre d’appareils de traitement, aussi longtemps que des mesures
médicales à la charge de l’assurance-invalidité peuvent être accordées.
4.En l’espèce, l’OAI a reconnu le droit de l’assuré aux mesures
médicales, en application de l’art. 13 LAI, et à la prise en charge de
lunettes, considérées comme le complément important des mesures
médicales de réadaptation conformément au ch. 7.01* OMAI.
Dans sa décision du 11 mars 2005, l’OAI a expressément
mentionné que les coûts du traitement de l’infirmité congénitale n° 425
OIC ainsi que les appareils médicalement prescrits pour ce traitement
étaient pris en charge jusqu’au 31 mars 2012. De ce fait, il a admis la
prise en charge des lunettes au titre d’appareil de traitement aussi
longtemps que les mesures médicales à la charge de l’assurance-invalidité
pouvaient être accordées, soit jusqu’à la fin du mois au cours duquel
l’assuré accomplissait sa vingtième année. En effet, de par la loi, le droit
aux mesures médicales s’éteint sans exception au plus tard à la fin du
mois au cours duquel l’assuré accomplit sa vingtième année, même si un
traitement continue au-delà de ce terme (art. 3 OIC ; voir également ch.
15 CMRM). Né le [...] mars 1992, le recourant voyait ainsi son droit aux
mesures médicales nécessaires au traitement de son infirmité congénitale
s’éteindre au 31 mars 2012 ; les lunettes, moyen auxiliaire qui en était le
complément, ne pouvaient dès lors plus être prises en charge par
l’assurance-invalidité au-delà de cette date.
-
11 -
Il est superflu de déterminer si la prétention du recourant peut
lui être accordée sur la base de l’art. 12 LAI, eu égard au fait que cette
disposition, comme l’art. 13 LAI, limite explicitement la prise en charge
des mesures médicales à l’âge de vingt ans. A cet égard, on constate, à
l’instar de l’intimé, que le recourant se réfère à l’art. 12 LAI dans sa teneur
en vigueur jusqu’au 31 décembre 2007, semblant de ce fait ignorer la
modification apportée au 1
er
janvier 2008 introduisant la limitation à l’âge
de vingt ans. La même erreur est également répétée s’agissant de l’art. 8
al. 2 LAI, où la citation de l’art. 19 aLAI n’y figure plus depuis l’abrogation
de cet article au 1
er
janvier 2008.
Par ailleurs, les diagnostics posés et les considérations
exposées par le Dr Z.________ dans ses rapports médicaux ne sont pas de
nature à remettre en cause la position de l’intimé, dans la mesure où le
critère de délimitation de la compétence entre l’assurance-invalidité et
l’assurance-maladie est en premier lieu d’ordre juridique, et non pas
médical (cf. ch. 31 CMRM).
En définitive, le recourant ne bénéfice plus de mesures
médicales de l’assurance-invalidité depuis qu’il a accompli sa vingtième
année, si bien que le droit à la prise en charge de lunettes est exclu en
vertu de l’art. 7.01* de l’annexe à l’OMAI. Dans ces conditions, l’OAI était
fondé à refuser la prise en charge du renouvellement des lunettes, telle
que demandée conformément à la facture de la maison [...] SA du 30
novembre 2012. Les griefs du recourant sont donc mal fondés.
5.Il s’ensuit que le recours doit être rejeté, ce qui entraîne la
confirmation de la décision attaquée.
En dérogation de l'art. 61 let. a LPGA, la procédure de recours
en matière de contestations portant sur l'octroi ou le refus de prestations
de l'assurance-invalidité devant le tribunal cantonal des assurances est
soumise à des frais de justice ; le montant des frais est fixé en fonction de
la charge liée à la procédure, indépendamment de la valeur litigieuse, et
-
12 -
doit se situer entre 200 et 1'000 fr. (art. 69 al. 1bis LAI). En l'espèce,
compte tenu de l'ampleur de la procédure, les frais de justice doivent être
arrêtés à 200 fr. et être mis à la charge du recourant, qui succombe (art.
49 al. 1 LPA-VD). Il n'y a pas lieu d'allouer de dépens, le recourant
n'obtenant pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA et 55 LPA-VD).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision rendue le 14 mai 2013 par l’Office de l’assurance-
invalidité pour le canton de Vaud est confirmée.
III. Les frais judiciaires, arrêtés à 200 fr. (deux cents francs), sont
mis à la charge du recourant.
IV. Il n’est pas alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
-Me Flore Primault (pour A.Q.________)
-Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud
-Office fédéral des assurances sociales
par l'envoi de photocopies.
-
13 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :
