403
TRIBUNAL CANTONAL
AM 23/12 - 45/2012
ZE12.014639
C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Présidence de MmeD I F E R R O D E M I E R R E , juge unique
Greffière:MmeMestre Carvalho
Cause pendante entre :
F., à [...], recourante, représentée par M., à [...],
et
I.________ ASSURANCE MALADIE SA, à [...], intimée.
Art. 34 LAMal; art. 36 OAMal
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2 -
E n f a i t :
A.F.________ (ci-après : l'assurée), née en 1955, est affiliée
auprès d'I.________ Assurance Maladie SA (ci-après : la caisse) pour
l'assurance obligatoire des soins avec, pour 2011, une franchise annuelle
s'élevant à 300 fr. L'intéressée dispose par ailleurs d'une assurance
complémentaire de soins T.________ auprès de R.________ Assurances SA.
Par écrit du 28 février 2011, l'assurée a informé la caisse
qu'elle avait été hospitalisée auprès de la Clinique D., à R.
(Buenos Aires, Argentine), au cours de ses vacances, et qu'elle
transmettrait ultérieurement les factures y relatives. A ce courrier était
joint un certificat médical non daté établi par la Dresse W., de la
clinique précitée. Il ressortait de ce document que l'intéressée avait été
hospitalisée le 16 janvier 2011 en raison d'une pneumonie aiguë grave
(«neumonia aguda grave de la comunidad»), et qu'elle avait pu quitter la
clinique le 25 janvier 2011 suite à une amélioration objective et subjective
de son état, après s'être notamment vue prescrire des médicaments
(amoxiciline et acide clavulanique) ainsi que du repos.
Par correspondance du 21 mars 2011, l'assurée a réclamé à la
caisse le remboursement d'un montant de 8'292 fr. 80 relatif aux frais de
traitement occasionnés en Argentine. A cet effet, elle a produit une note
de frais datée du 25 janvier 2011 et émanant de la «V.» (fondation
rattachée à la Clinique D.) pour un montant de 24'363 pesos
argentins (ARS) concernant l'hospitalisation susdite, ainsi qu'une quittance
visée le même jour par un médecin de la Clinique D. et attestant le
paiement au comptant de cette somme. Elle a également transmis une
facture émise le 16 janvier 2011 par l'infirmière Q.________ pour des soins
dispensés 17 heures par jour en clinique du 16 au 25 janvier 2011 à
hauteur de ARS 4'500, ainsi qu'une note de frais établie le 25 janvier 2011
par l'infirmière Z.________ concernant une prise en charge à domicile 17
heures par jour du 25 janvier au 8 février 2011 à concurrence d'un
montant de ARS 8'250.
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3 -
Il ressort ce qui suit d'une note manuscrite non datée, apposée
par un collaborateur de la caisse sur le courrier précité :
"Selon téléphone du 30.03.11 avec l'assurée, elle m'a confirmé
qu'elle avait demandé à avoir une infirmière à ses côtés durant la
journée car elle ne voulait pas rester seule. Expliqué que nous
refusons ces frais."
Le 4 avril 2011, la caisse a adressé à l’assurée un décompte de
prestations (n° [...]) relatif aux frais médicaux encourus en Argentine pour
un montant total de 8'731 fr. 50. Aux termes de ce document, la caisse
acceptait de rembourser la somme de 4'797 fr. au titre de l'assurance
obligatoire des soins, ce montant correspondant aux frais d'hospitalisation
proprement dits (ARS 24'363, soit 5'730 fr. 20), sous déduction de la
franchise (233 fr. 55), de la quote-part de 10% à charge de l'intéressée
(549 fr. 65) et de la taxe journalière (150 fr.). En revanche, la caisse
refusait de rembourser le solde de 3'001 fr. 30 concernant les soins
infirmiers dispensés du 16 au 25 janvier 2011 à hauteur de 1'058 fr. 40
(ARS 4'500) puis du 25 janvier au 8 février 2011 à concurrence de 1'942 fr.
90 (ARS 8'250), motif pris que ces frais se rapportaient à des traitements
volontaires qui ne relevaient pas de l'assurance obligatoire des soins.
Par écriture du 2 mai 2011, l'assurée a invité la caisse à revoir
sa position quant au non remboursement des deux notes de frais relatives
aux soins infirmiers dispensés en Argentine, faisant en substance valoir
que ces factures n'étaient pas liées à des traitements volontaires. Ainsi,
elle a allégué d'une part que la note de frais de ARS 4'500 concernait des
soins qui s'étaient avérés indispensables durant son hospitalisation du 16
au 25 janvier 2011. D'autre part, elle a soutenu que la facture de ARS
8'250 avait trait à des visites quotidiennes effectuées par une infirmière
sur ordre médical après qu'elle eût convenu avec son médecin de rentrer
à domicile pour éviter les coûts d'une hospitalisation prolongée.
L'intéressée a par ailleurs contesté les déductions opérées sur le montant
versé au titre de remboursement des frais d'hospitalisation, et s'est pour
le surplus référée aux prestations devant être prises en charge par son
assurance-maladie complémentaire T.________.
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4 -
Aux termes d'un courrier du 17 mai 2011, la caisse a attiré
l'attention de l'assurée sur les points suivants :
"Lors de notre entretien téléphonique du 30 mars 2011, vous nous
avez expliqué que la note d'honoraires de 4'500.00 Pesos argentins
concernant les soins et l'assistance de l'infirmière Mme Q.________
durant votre séjour du 16 au 25 janvier 2011 à la Clinique
« V.________ » relevait d'une propre initiative, car vous ne vouliez pas
rester seule dans la chambre.
Nous vous avons clairement dit que ces frais ne pouvaient pas être
pris en charge par l’assurance obligatoire des soins étant donné que
ceux-ci ne sont pas considérés comme des soins effectués en
urgence mais volontairement.
Il en va de même de la facture de 8'250.00 Pesos argentins de
l'infirmière Z.________ lors de votre retour à domicile.
Nous vous informons que la note d'honoraires de 24'363.00 Pesos
argentins, soit Fr. 5'730.20[,] relative à votre séjour hospitalier du 16
au 25 janvier 2011 a fait l'objet d'un remboursement par le biais de
l'assurance obligatoire des soins conformément à notre décompte
no [...] du 4 avril 2011.
A cet effet, la déduction de Fr. 783.20 correspond aux participations
légales, à savoir la franchise et la quote-part de 10%.
Par ailleurs, l'assurance complémentaire T.________ précise qu'elle
intervient en complément des prestations prévues par l'assurance
obligatoire des soins. Ces indications sont mentionnées à l’adresse
ci-dessous et [nous] vous laissons le soin de vous y référer :
[...]"
Par écrit du 28 mai 2011, l'assurée a requis le remboursement
des factures émanant, d'une part, de l'infirmière qui l'avait soignée à la
Clinique D., et, d'autre part, de l'infirmière à domicile qui l'avait
prise en charge sur ordre de son médecin traitant et, surtout, suite à son
désir de retourner chez elle le plus tôt possible. Elle a de surcroît relevé
que les frais d'hospitalisation dans la clinique où elle avait séjourné étaient
nettement inférieurs à ceux appliqués en Suisse. Pour le surplus, elle s'est
à nouveau référée aux prestations devant être englobées dans sa
couverture complémentaire de soins T., et a souligné qu'elle se
trouvait dans une situation financière difficile.
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5 -
Par décision du 30 juin 2011, la caisse a signifié à l'assurée
qu'elle refusait de prendre en charge les montants facturés par les
infirmières Q.________ et Z.________ à hauteur de 3'001 fr. 30 (ARS 12'750),
conformément au décompte de prestations du 4 avril 2011. Dans ce
contexte, elle a en particulier observé que son service médical confirmait
que les traitements en question ne relevaient pas de l'assurance
obligatoire des soins, mais qu'il s'agissait de traitements volontaires sans
caractère urgent démontré. Concernant l'assurance complémentaire
T., la caisse a souligné qu'aucune prestation ne pouvait être
allouée à l'intéressée sur cette base, dans la mesure où ladite assurance
ne prenait pas en charge les traitements volontaires à l'étranger; il
demeurait toutefois loisible à l'assurée de déférer l'affaire auprès de
l'instance judiciaire compétente en la matière.
Sous la plume de son mandataire M., l'assurée a formé
opposition à l’encontre de cette décision par acte du 19 juillet 2011. Pour
l'essentiel, elle a fait valoir qu'elle avait droit au remboursement des deux
factures émises les 16 et 25 janvier 2011 par les infirmières Q.________ et
Z.________ pour les soins dispensés respectivement en clinique puis à
domicile, dès lors que ces soins avaient été prodigués sur ordre médical et
ne résultaient donc pas d'un traitement volontaire à l'étranger. Elle a
ajouté qu'elle s'était rendue en Argentine pour voir sa famille et non pour
suivre un traitement médical, qu'elle avait à l'origine prévu de retourner
en Suisse par avion le 27 janvier 2011, que son hospitalisation en urgence
à la Clinique D.________ l'avait contrainte à repousser la date de son départ
et à prendre un nouveau billet d'avion pour le 9 février 2011, et que ce
changement de vol lui avait occasionné des frais supplémentaires à
hauteur de ARS 640 (selon un récépissé dûment annexé), montant dont
elle estimait qu'il devait également être pris en charge par la caisse.
Par décision sur opposition du 21 mars 2012 notifiée à
M.________, la caisse a rejeté l’opposition de l'assurée et confirmé sa
décision du 30 juin 2011. Dans sa motivation, elle a notamment fait état
de ce qui suit :
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6 -
"Comme déjà indiqué dans notre courrier du 17 mai 2011, nous
avons expliqué à Mme F., lors de notre entretien
téléphonique du 30 mars 2011, que les soins et l'assistance lors de
son hospitalisation ainsi que les soins infirmiers lors de son retour à
domicile ne sont pas considérés comme des soins effectués en
urgence, mais volontaires, car ils relèvent d'une propre initiative vu
qu'elle ne voulait pas rester seule dans la chambre ainsi qu'à son
retour à domicile.
Sur cette base, nous [...] confirmons que les soins effectués par des
infirmières à titre privé ne sont pas des prestations à charge de
l'assurance obligatoire des soins (article 25 à 31 LAMal).
Dans sa lettre du 28 mai 2011, Mme F. nous indique que
selon l'article 6, chiffre 2 des conditions particulières de l'assurance
complémentaire T., la somme assurée est destinée au
remboursement des frais d'hospitalisation pour les traitements
reconnus au sens de la Loi sur l'assurance-maladie (LAmal).
De plus, dans ce même courrier, elle fait également référence à
l'article 7, chiffre 1 des mêmes conditions en y stipulant « Mon
hospitalisation ne peut être interprétée comme un traitement
volontaire à l'étranger. Le sens de cet article est d'éviter un voyage
à l’étranger pour s'y soumettre à un traitement à charge de
T.. Par contre, j'ai le droit de bénéficier des soins d'une
infirmière pendant mon hospitalisation. Donc votre argument que
cela relevait d'une initiative personnelle ne respecte pas ce droit ».
Ses écrits ne relèvent que de sa propre interprétation et de plus,
nous sommes forts surpris de ces propos car à aucun moment, nous
avons évoqué cet article dans notre courrier du 17 mai 2011.
Elle mentionne également que les frais d'hospitalisation dans [la
Clinique D.____] sont nettement inférieurs à ceux appliqués en
Suisse.
[...] le fait que les traitements effectués à l'étranger sont moins
onéreux qu'en Suisse n'est pas un critère de remboursement de la
part de l'assureur si celui-ci est d'une convenance personnelle.
[...]
La présence d'une infirmière auprès de Mme F._____ durant 17
heures par jour que cela soit à la Clinique «V.________» ou à son
domicile relève d'une présence permanente considérée comme un
abus et qui est contraire à la notion d'économicité.
[...]"
B.a) Agissant par l'entremise de son mandataire, l'assurée a
recouru le 17 avril 2012 (date de l'envoi sous pli recommandé) auprès de
la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal à l'encontre de la
décision précitée, concluant à ce que l'intimée prenne en charge, soit par
le biais de l'assurance obligatoire des soins, soit par le biais de l'assurance
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complémentaire T., le coût du trajet en taxi effectué le 16 janvier
2011 pour se rendre à la Clinique D. à concurrence de ARS 120,
les frais liés au report du vol de retour pour la Suisse à hauteur de ARS
640, ainsi que les notes d'honoraires des infirmières Q.________ et
Z.________ se chiffrant respectivement à ARS 4'500 et ARS 8'250. Sur le
fond, elle précise tout d'abord qu'elle ne dispose d'aucun reçu concernant
le parcours en taxi effectué le 16 janvier 2011. S'agissant en outre du
remboursement des soins infirmiers, elle fait en substance valoir qu'une
infirmière a été mandatée par son médecin traitant sur place afin de lui
dispenser certains traitements et de la surveiller, et que ce même
médecin a subordonné son départ de la clinique à la condition qu'elle se
fasse soigner à domicile par une infirmière chargée d'effectuer certains
traitements indispensables. Pour le surplus, elle joint à son recours un
onglet de pièces se rapportant essentiellement aux écritures échangées
jusqu'alors avec l'intimée.
b) Dans sa réponse du 21 juin 2012, la caisse a conclu à
l'irrecevabilité du recours en ce qu'il vise l'assurance complémentaire
T., respectivement au rejet du recours en ce qu'il se rapporte à
l'assurance obligatoire des soins. En ce qui concerne plus particulièrement
ce dernier aspect, l'intimée réitère pour l'essentiel l'argumentation
développée dans ses précédentes écritures concernant le non
remboursement des notes d'honoraires émises par les infirmières
Q. et Z.________. Quant aux frais de déplacement en taxi
occasionnés le 16 janvier 2011, la caisse relève que l'art. 6 let. a des
Conditions générales d'assurance (CGA) – applicable selon l'art. 10 des
conditions particulières de l'assurance sur le Réseau de santé [...] ([...]) –
prévoit que les prestations ne sont pas accordées lorsque font défaut les
factures originales, comme dans le cas particulier. S'agissant enfin des
coûts engendrés par le changement du vol de retour pour la Suisse,
l'intimée souligne que ceux-ci ne constituent pas des prestations à la
charge de l'assurance obligatoire des soins.
Parmi les pièces produites par l'intimée à l'appui de sa
réponse, figure notamment un avis à l'assureur du 30 mai 2012 rédigé par
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le Dr N., médecin-conseil de la caisse. Aux termes de ce
document, ce médecin conclut notamment, sur la base du certificat
médical non daté de la Dresse W., que les soins donnés par
l'infirmière Q.________ durant le séjour hospitalier ne relèvent pas d'une
urgence médicale, mais d'une convenance personnelle de l'assurée. Il
estime qu'il en va de même pour les soins médicaux prodigués au domicile
de l'assurée par l'infirmière Z.________ à la suite de l'hospitalisation; il
ajoute que ce traitement aurait pu être effectué par l'assurée elle-même,
sans l'intervention d'une infirmière. Cela étant, le Dr N.________ confirme
que les soins litigieux sont constitutifs d'un traitement volontaire, sans
caractère urgent démontré.
c) Les parties ont confirmé leurs conclusions dans le cadre
d'un second échange d'écritures.
C.Par jugement séparé de ce jour, la Cour de céans a déclaré
irrecevable la demande interjetée le 17 avril 2012 par la recourante
s'agissant de l'assurance complémentaire de soins T.________ (AMC 4/12 –
17/2012).
E n d r o i t :
1.a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale sur la partie
générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie; RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente
jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1
LPGA).
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En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile et répond
aux autres conditions de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), de sorte qu'il est recevable.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative; RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(art 2 al.1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). De
valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la présente cause doit être
tranchée par un membre de la Cour statuant en tant que juge unique (art.
94 al. 1 let. a LPA-VD).
2.Dans le cas présent, il n'est pas contesté que la prise en
charge des frais d'hospitalisation à la Clinique D.________ du 16 au 25
janvier 2011 incombe à l'intimée. Est en revanche litigieux le point de
savoir si la caisse doit assumer les notes d'honoraires établies par les
infirmières Q.________ et Z.________, les frais de taxis occasionnés le 16
janvier 2011 lors du trajet jusqu'à la clinique susdite, ainsi que les coûts
liés au report du vol de retour à destination de la Suisse.
a) Aux termes de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des
soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31
de cette même loi en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à
34 LAMal.
Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend
en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent
notamment, d'une part, les examens et traitements dispensés sous forme
ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social
ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des
chiropraticiens, ou des personnes fournissant des prestations sur
prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien (al. 2 let. a
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ch. 1), et, d'autre part, une participation aux frais de transport
médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage (al. 2 let. g).
L'art. 32 al. 1 phr. 1 LAMal précise que les prestations
mentionnées aux art. 25 à 31 de cette loi doivent être efficaces,
appropriées et économiques.
b) Aux termes de l'art. 34 al. 2 phr. 1 LAMal, le Conseil fédéral
peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins,
des coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à
l'étranger pour des raisons médicales. Par "raison médicale", il faut
entendre soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il n'y a pas en
Suisse l'équivalent de la prestation à fournir (ATF 128 V 75 consid. 1b; TFA
K_65/03 du 5 août 2003 consid. 2.1). Faisant usage de cette délégation de
compétence, l'autorité exécutive a édicté l'art. 36 OAMal (ordonnance
fédérale du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie; RS 832.102), intitulé
"Prestations à l'étranger".
aa) Selon l'alinéa 1 de cette disposition, le Département
fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission
compétente, les prestations prévues aux art. 25 al. 2 et 29 de la loi dont
les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance
obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse (une
liste de ces prestations n'a cependant pas été établie; cf. ATF 131 V 271
consid. 3.1 p. 274; 128 V 75). Une exception au principe de la territorialité
selon l'art. 36 al. 1 OAMal en corrélation avec l'art. 34 al. 2 LAMal n'est
admissible que dans deux éventualités. Ou bien il n'existe aucune
possibilité de traitement de la maladie en Suisse, ou bien il est établi, dans
un cas particulier, qu'une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à
une alternative de traitement à l'étranger, comporte pour le patient des
risques importants et notablement plus élevés. Il s'agira, en règle
ordinaire, de traitements qui requièrent une technique hautement
spécialisée ou de traitements complexes de maladies rares pour
lesquelles, en raison précisément de cette rareté, on ne dispose pas en
Suisse d'une expérience diagnostique ou thérapeutique suffisante. En
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revanche, quand des traitements appropriés sont couramment pratiqués
en Suisse et qu'ils correspondent à des protocoles largement reconnus,
l'assuré n'a pas droit à la prise en charge d'un traitement à l'étranger en
vertu de l'art. 34 al. 2 LAMal. C'est pourquoi les avantages minimes,
difficiles à estimer ou encore contestés d'une prestation fournie à
l'étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens de cette
disposition; il en va de même du fait qu'une clinique à l'étranger dispose
d'une plus grande expérience dans le domaine considéré (ATF 134 V 330
consid. 2.3 et 131 V 271 consid. 3.2; TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008
consid. 3.2; RAMA 2003 n° KV 253 p. 231 consid. 2). Une interprétation
stricte des raisons médicales doit être de mise (TF 9C_566/2010 du 25
février 2011 consid. 3 avec les références citées).
bb) Aux termes de l'art. 36 al. 2 OAMal, l'assurance obligatoire
des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas
d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne
temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un
retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas urgence lorsque l'assuré
se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement. Ce qui est
déterminant, c'est que l'assuré ait subitement besoin et de manière
imprévue d'un traitement à l'étranger. Il faut que des raisons médicales
s'opposent à un report du traitement et qu'un retour en Suisse apparaisse
inapproprié (TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.2 et les références
citées).
c) Selon l’art. 28 al. 2 LPGA, celui qui fait valoir son droit à des
prestations doit fournir gratuitement tous les renseignements nécessaires
pour établir ce droit et fixer les prestations dues. Les frais de l’instruction
sont pris en charge par l’assureur qui a ordonné les mesures (art. 45
LPGA).
Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des
questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la
rémunération et à l'application de tarifs; il examine en particulier si les
conditions d'une prise en charge d'une prestation sont remplies (art. 57 al.
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4 LAMal). Il évalue les cas en toute indépendance; ni l'assureur ni le
fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de
directives (art. 57 al. 5 LAMal).
Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable,
apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent
un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait
puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible; la
vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif, des
motifs importants plaident pour l'exactitude d'une allégation, sans que
d'autres possibilités ne revêtent une importance significative ou n'entrent
raisonnablement en considération (ATF 135 V 39 consid. 6.1; 126 V 353
consid. 5b et les références; voir également ATF 133 III 81 consid. 4.2.2 et
les références). En droit des assurances sociales, il n'existe par
conséquent pas de principe selon lequel l'administration ou le juge devrait
statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 135 V 39 consid. 6.1;
126 V 319 consid. 5a). S’il n’est pas possible d’établir un état de fait
vraisemblablement conforme à la réalité, il est statué en défaveur de la
partie qui entendait déduire un droit d’un état de fait demeuré sans
preuve (ATF 115 V 133 consid. 8a).
3.a) Il est constant que la caisse a pris en charge les frais
afférents à l'hospitalisation proprement dite de la recourante auprès de la
Clinique D.________, du 16 au 25 janvier 2011. Elle lui a ainsi remboursé un
montant de 4'797 fr. correspondant aux coûts de cette hospitalisation
après déduction de la franchise annuelle de l'intéressée et des
participations prévues par la législation topique. Dans le cadre de la
présente procédure de recours, l'assurée n'invoque aucun grief pertinent à
l'encontre de ce remboursement, lequel s'avère du reste conforme aux
prescriptions légales en vigueur. Il n'y a dès lors pas lieu de s'arrêter
davantage sur cette question.
b) L'intimée a en revanche refusé de prendre en charge les
notes d'honoraires relatives aux soins dispensés, d'une part, du 16 au 25
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janvier 2011, en clinique, par l'infirmière Q., et, d'autre part, du 25
janvier au 8 février 2011, à domicile, par l'infirmière Z., motif pris
que ces soins n'avaient pas été fournis en urgence, mais avaient été
prodigués sur une base volontaire. La caisse a également dénié à l'assurée
le droit au remboursement des frais de transport en taxi occasionnés le 16
janvier 2011 pour se rendre à la clinique susdite (cf. réponse du 21 juin
2012), ceux-ci n'étant nullement établis. Enfin, l'intimée a considéré qu'il
ne lui incombait pas d'assumer les coûts liés au changement du vol de
retour à destination de la Suisse (cf. décision sur opposition du 21 mars
2012), estimant que cet élément était extrinsèque à l'assurance
obligatoire des soins.
aa) Il convient tout d'abord de se pencher sur la note
d'honoraires établie le 16 janvier 2011 par l'infirmière Q.________ pour une
somme de ARS 4'500. Pour justifier cette facture, la recourante a fait valoir
que son médecin traitant avait chargé une infirmière de lui prodiguer
certains soins et de la surveiller lors de son séjour à la Clinique D.________
(cf. mémoire de recours du 17 avril 2012 p. 2 s.). Force est cependant de
constater que le dossier de la cause ne contient aucune prescription
médicale désignant l'infirmière susnommée en vue de dispenser des soins
à l'assurée durant son hospitalisation. Il apparaît par ailleurs que la facture
du 16 janvier 2011 a été établie au nom même de Q.________, ce qui laisse
à penser que cette dernière est intervenue à l'égard de l'intéressée en
qualité d'infirmière indépendante. Or, à l'instar de la caisse, on peut
douter que la clinique en question ne disposait pas de personnel apte à
fournir les soins médicaux nécessaires à la recourante, au point de devoir
faire appel à une infirmière externe. On ne saurait de surcroît oublier que
dans un premier temps, lors d'un entretien téléphonique du 30 mars 2011
avec l'intimée, l'assurée a expliqué avoir sollicité de son propre chef les
services d'une infirmière afin de ne pas se trouver seule. Certes,
l'intéressée a ultérieurement cherché à nuancer ses propos en exposant
qu'elle ne maîtrisait pas le français (cf. mémoire de recours du 17 avril
2012 p. 2); en l'état, on ne peut toutefois déduire de cette simple
allégation que la recourante n'était pas à même de se faire comprendre
lors de l'entretien téléphonique du 30 mars 2011, ou que ses dires n'ont
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pas été retranscrits avec exactitude. Cela étant, force est de relever que
même si les déclarations en question ne se réfèrent pas expressément aux
soins dispensés par une infirmière précise, elles n'en constituent pas
moins un élément supplémentaire incitant à douter que l'infirmière
Q.________ ait été mandatée sur ordre du médecin traitant de l'intéressée.
Au surplus, on rappellera que selon la jurisprudence dite des «premières
déclarations ou des déclarations de la première heure», applicable de
manière générale en matière d'assurances sociales, il convient, en
présence de deux versions différentes et contradictoires d'un fait,
d'accorder la préférence à celle que l'assuré(e) a donnée alors qu'il/elle en
ignorait peut-être les conséquences juridiques, les explications nouvelles
pouvant être consciemment ou non le fruit de réflexions ultérieures (cf. TF
9C_663/2009 du 1
er
février 2010 consid. 3.2 et les références citées, en
particulier ATF 121 V 45 consid. 2a). Compte tenu de l'ensemble de ces
éléments, c'est dès lors à juste titre que l'intimée a considéré que les soins
prodigués à l'assurée par l'infirmière Q.________ lors de son séjour en
milieu hospitalier ne relevaient pas d'une urgence médicale, mais
répondaient à des motifs de convenance personnelle de la recourante –
position confirmée le 30 mai 2012 par le médecin-conseil de la caisse, le
Dr N.. L'intimée était par conséquent fondée à refuser la prise en
charge de cette prestation au titre de l'assurance obligatoire des soins.
C'est à présent le lieu d'examiner la note de frais établie le 25
janvier 2011 par l'infirmière Z. pour un montant de ARS 8'250. A
ce sujet, la recourante a expliqué que son médecin traitant l'avait
autorisée à quitter la Clinique D.________ à condition qu'elle se fît soigner à
domicile par une infirmière chargée de lui prodiguer certains traitements
indispensables (cf. mémoire de recours du 17 avril 2012 p. 3). Rien de tel
ne ressort toutefois du certificat médical non daté établi par la Dresse
W., selon lequel l'intéressée a pu quitter la clinique précitée suite
à une amélioration objective et subjective de son état de santé. Pour le
reste, aucun élément du dossier ne porte à croire que Z. – qu'il y a
lieu de considérer comme une infirmière indépendante, dès lors que la
note de frais litigieuse a été émise à son nom – aurait été mandatée par
un médecin pour soigner l'assurée à domicile. On rappellera au contraire
-
15 -
qu'à en croire les propos tenus par l'intéressée lors de l'entretien
téléphonique du 30 mars 2011 (propos qui n'ont pas à être remis en cause
en l'état du dossier, ainsi qu'exposé au paragraphe précédent), il appert
que cette dernière a dans un premier temps exposé qu'elle avait eu
recours aux services d'une infirmière afin de ne pas rester seule. Là
encore, si ces déclarations ne se réfèrent à aucune infirmière spécifique,
elles n'en appellent pas moins à faire preuve de circonspection à l'égard
des explications ultérieures de la recourante selon lesquelles Z.________
aurait été mandatée par son médecin traitant pour un suivi à domicile –
cela d'autant plus à la lumière de la jurisprudence dite des premières
déclarations (cf. TF 9C_663/2009 précité loc. cit.). Sous un autre angle, il y
a également lieu de souligner que selon le certificat médical de la Dresse
W., l'assurée s'est essentiellement vue prescrire des médicaments
(amoxiciline et acide clavulanique) ainsi que du repos à l'occasion de sa
sortie de la Clinique D.. Or, selon l'avis du Dr N.________ du 30 mai
2012 à l'attention de la caisse, un tel traitement aurait pu être effectué
par l'intéressée elle-même, sans l'intervention d'une infirmière. Au vu des
circonstances exposées ci-dessus, il convient dès lors d'admettre que les
soins dispensés par l'infirmière Z.________ n'étaient pas constitutifs d'un
suivi direct urgent, mais relevaient bel et bien d'un traitement volontaire à
l'étranger. Les frais y relatifs ne sauraient donc être mis à la charge de
l'intimée par le biais de l'assurance obligatoire des soins.
Dans la mesure où l'intervention des infirmières Q.________ et
Z.________ ne relève pas de l'assurance obligatoire des soins faute de
caractère urgent, peu importe dès lors que, comme l'allègue la
recourante, les soins infirmiers en Argentine soient moins coûteux qu'en
Suisse (cf. réplique non datée, réceptionnée le 12 juillet 2012, p. 2).
Enfin, il faut constater, à l'instar de la caisse (cf. réponse du 21
juin 2012 p. 9), que la note d'honoraires de l'infirmière Q.________
concerne une prise en charge de 17 heures par jour durant 10 jours, soit
du 16 au 25 janvier 2011. S'agissant de la facture de l'infirmière
Z.________, celle-ci se rapporte à des soins dispensés 17 heures par jour
durant 15 jours, soit du 25 janvier au 8 février 2011. D'une part, il paraît
-
16 -
peu probable que la recourante ait bénéficié, en date du 25 janvier 2011,
de la présence de deux infirmières à raison de 17 heures d'activité
chacune, l'une en clinique et l'autre à domicile. D'autre part, la présence
d'une infirmière auprès de l'assurée durant 17 heures par jour, que ce soit
en clinique ou à domicile, paraît excessive notamment au vu des soins que
requérait l'état de santé de l'intéressée. Une telle prise en charge s'avère
dès lors contraire à la notion d'économicité au sens de l'art. 32 LAMal (cf.
consid. 2a supra) et ne saurait à plus forte raison être mise à la charge de
l'intimée.
bb) Concernant les frais occasionnés lors du trajet en taxi
effectué par la recourante pour se rendre à la Clinique D.________ le 16
janvier 2011 (ARS 120), l'intéressée admet elle-même qu'elle ne dispose
d'aucune facture y relative (cf. mémoire de recours du 17 avril 2012 p. 2).
Cela étant, il convient de relever que la couverture d'assurance obligatoire
des soins de la recourante est notamment régie par les conditions
particulières de l'assurance sur le Réseau de santé [...] ([...]), dont l’art. 10
renvoie aux dispositions d'exécution complémentaires à l’assurance
obligatoire des soins selon la LAMal ([...]). Or, selon l'art. 6 let. a de ces
dernières dispositions, les prestations ne sont pas accordées lorsque,
comme en l'espèce, les factures originales font défaut. Dans ces
conditions, les frais de taxis à concurrence de ARS 120 ne sauraient être
dus par l'intimée au titre de l'assurance obligatoire des soins.
cc) S'agissant des coûts liés au report du vol de retour pour la
Suisse (ARS 640), ces derniers ne sauraient être considérés comme des
prestations à charge de l'assurance obligatoire des soins (art. 25 à 31
LAMal). Ces dépenses ne sauraient en particulier être assimilées à des
frais de transport médicalement nécessaires ou à des frais de sauvetage
au sens de l'art. 25 al. 2 let. g LAMal. En effet, selon la jurisprudence, ce
qui importe sous cet angle, c'est que le transport soit nécessaire en vue
de dispenser des soins lorsqu'il existe une menace grave pour la santé ou
pour la vie de l'assuré (cf. 4A_609/2011 du 13 février 2012 consid. 3.2 et
les références citées), ce qui n'était manifestement pas le cas de la
recourante, qui n'a voyagé qu'une fois remise de ses troubles de santé.
-
17 -
C'est dès lors à juste titre que l'intimée a refusé de prendre en charge les
frais en question.
4.a) En définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté, ce qui
entraîne la confirmation de la décision querellée.
b) Il n'est pas perçu de frais de justice, la procédure étant
gratuite (art. 61 let. a LPGA) ni alloué de dépens, vu l'issue du litige (art.
61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 21 mars 2012 par
I.________ Assurance Maladie SA est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
-M.________ (pour la recourante),
-I.________ Assurance Maladie SA,
-Office fédéral de la santé publique,
-
18 -
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :
