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TRIBUNAL CANTONAL
JJ11.027582-121400
340
C H A M B R E D E S R E C O U R S C I V I L E
Présidence de M. CREUX, président
Juges:Mme Charif Feller et M. Pellet
Greffier :MmeLogoz
Art. 1a, 12 al. 3 LAMal; 33, 35, 61, 100 LCA; 18 al. 1CO
Statuant à huis clos sur le recours interjeté par Z., à
Martigny, défenderesse, contre la décision finale rendue le 7 mai 2012 par
le Juge de paix du district de l'Ouest lausannois dans la cause divisant la
recourante d’avec A.O., à Renens, demanderesse, la Chambre des
recours civile du Tribunal cantonal voit :
1.1L'appel est ouvert contre les décisions finales de première
instance dans les causes non patrimoniales (art. 308 al. 1 let. a CPC) ou
dont la valeur litigieuse est supérieure à 10'000 fr. (art. 308 al. 2 CPC). En
se référant au dernier état des conclusions, l'art. 308 al. 2 CPC vise les
conclusions litigieuses devant l'instance précédente, non l'enjeu de l'appel
(Tappy, Les voies de droit du nouveau Code de procédure civile, JT 2010 III
126).
En l'espèce, la décision attaquée est une décision finale
rendue en application de l'art. 212 al. 1 CPC. Sa valeur litigieuse étant
inférieure à 10'000 fr., seule la voie subsidiaire du recours au sens de l'art.
319 let. a CPC est ouverte.
1.2Le recours, écrit et motivé, est introduit dans les trente jours à
compter de la notification de la décision attaquée ou de la notification
postérieure de la motivation; il est de dix jours pour les décisions prises en
procédure sommaire et les ordonnances d'instruction (art. 321 al. 1 et 2
CPC). La décision attaquée a été prise dans le cadre d'une cause soumise
à la procédure simplifiée (art. 243 al. 1 et 2 CPC), de sorte que le délai de
30 jours est applicable.
Interjeté en temps utile par une partie qui y a intérêt (art. 59
al. 2 let. a CPC) et dûment motivé, le recours est formellement recevable.
2.
2.1Le recours est recevable pour violation du droit et constatation
manifestement inexacte des faits (art. 320 CPC).
S'agissant de la constatation manifestement inexacte des faits,
ce grief, comme pour l'art. 97 al. 1 LTF (Loi sur le Tribunal fédéral du 17
juin 2005; RS 173.110), ne permet que de corriger une erreur évidente, la
notion se recoupant en définitive avec l'appréciation arbitraire des
preuves (Corboz et alii, Commentaire de la LTF, Berne 2009, n. 19 ad art.
97, p. 941).
2.2Les conclusions, les allégations de fait et les preuves nouvelles
sont irrecevables en procédure de recours (art. 326 CPC).
En l'espèce, la recourante a produit un bordereau de quatorze
pièces, comprenant également la décision attaquée (pièce n° 15). Les
pièces n° 2 (en ce qui concerne les conditions particulières de l'assurance
des soins Dentaires plus), 5, 6, 7, 8, 9, 12 à 14 ont déjà été produites en
première instance de sorte qu'il n'y a pas lieu de les considérer comme
pièces nouvelles. Les pièces n° 1, 2 (en ce qui concerne les Conditions
générales pour les assurances maladie et accidents complémentaires du
[...]), 3, 10 et 11, qui sont toutes antérieures à l'audience du Juge de paix
du 15 mars 2012, sont irrecevables.
3.La recourante reproche au premier juge d'avoir considéré que
l'art. 3 let. b des conditions particulières de l'assurance DP, disposant que
cette assurance couvre notamment les traitements effectués par un
médecin dentiste diplômé, s'avérait clair et dépourvu d'ambiguïté et que
les frais d'anesthésie générale devaient en l'espèce être pris en charge
par l'assurance dès lors qu'ils découlaient des traitements effectués par un
médecin dentiste en milieu hospitalier. Elle soutient que les soins facturés
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par le [...] ont en réalité été dispensés par des médecins spécialistes en
anesthésiologie et en pédiatrie et que les soins fournis par d'autres
prestataires de soins, tels des anesthésistes ou des pédiatres, ne sont pas
visés par l'art. 3 let. b des conditions particulières de l'assurance DP, pas
plus d'ailleurs que les prestations hospitalières.
3.1
3.1.1Les assurances complémentaires à l'assurance-maladie sociale
au sens de l'art. 1a LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-
maladie; RS 832.10) sont soumises à la LCA (loi fédérale du 2 avril 1908
sur le contrat d'assurance; RS 221.229.1; art. 12 al. 3 LAMal) et de
manière générale au droit des obligations pour tout ce qui n'est pas réglé
par la LCA (art. 100 LCA, ATF 118 III 342 c. 1a). En matière d'assurances
complémentaires, les rapports entre l'assureur et l'assuré sont ainsi régis,
dans les limites de la loi, par la liberté contractuelle (ATF 124 V 201 c. 3d).
Les conditions d’assurance, qui se subdivisent en conditions
générales et en conditions particulières, font partie intégrante du contrat.
L’assureur peut les modifier selon l’art. 35 LCA. La LCA comporte des
dispositions impératives (art. 97) et des dispositions qui ne peuvent être
modifiées au détriment du preneur d’assurance ou de l’ayant-droit (art.
98).
Les principes généraux de l'interprétation des contrats
s'appliquent au contrat d'assurance, autant que la loi spéciale ne contient
pas de dispositions particulières. Il s'ensuit que, lorsqu'il s'agit de
déterminer le contenu d'un contrat d'assurance et des conditions
générales qui en font partie intégrante, le juge doit, comme pour tout
autre contrat, recourir en premier lieu à l'interprétation dite subjective,
c'est-à-dire rechercher la "réelle et commune intention des parties", le cas
échéant empiriquement, sur la base d'indices (art. 18 al. 1 CO). S'il ne
parvient pas à établir avec sûreté cette volonté effective, ou s'il constate
que l'un des cocontractants n'a pas compris la volonté réelle exprimée par
l'autre, il recherchera le sens que les parties pouvaient et devaient
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donner, selon les règles de la bonne foi, à leurs manifestations de volonté
réciproques en fonction de l'ensemble des circonstances, étant rappelé
que ce principe permet d'imputer à une partie le sens objectif de sa
déclaration ou de son comportement, même s'il ne correspond pas à sa
volonté intime (application du principe de la confiance; ATF 132 III 268 c.
2.3.2; 130 III 686 c. 4.3.1). Même si la teneur d'une clause contractuelle
paraît claire à première vue, il peut résulter d'autres conditions du contrat,
du but poursuivi par les parties ou d'autres circonstances que son texte ne
restitue pas le sens de l'accord conclu; cependant, il n'y a pas lieu de
s'écarter du sens littéral lorsqu'il n'y a pas de raisons sérieuses de penser
qu'il ne correspond pas à leur volonté (ATF 131 III 606 c. 4.2; 130 III 417 c.
3.2 et les arrêts mentionnés; arrêt TF 5C.208/2006 du 8 janvier 2007 c. 2).
3.1.2Sauf disposition contraire de la LCA, l’assureur répond de tous
les événements qui présentent le caractère du risque contre les
conséquences duquel l’assurance a été conclue, à moins que le contrat
n’exclue certains événements d’une manière précise, non équivoque (art.
33 LCA).
Savoir si une telle condition est remplie dans le cas concret se
détermine d'après le sens généralement donné dans le langage courant
aux termes utilisés. Il ne s'agit pas de s'en tenir d'emblée à la solution la
plus favorable à l'assuré. Il est vrai, néanmoins, qu'une clause d'exclusion
doit être interprétée restrictivement. Mais l'art. 33 LCA n'exige pas une
énumération de tous les événements exclus; il suffit d'en décrire une
catégorie de manière assez précise et non équivoque pour qu'il ne
subsiste aucun doute, compte tenu du contexte, sur l'étendue du risque
assuré (ATF 118 II 342 c. 1a p. 345; 116 II 189 c. 2a; 342 c. 2b et les
références citées; arrêt TF 5C_26/2004 du 14 avril 2004 c. 3.1).
3.2En l'espèce, l’art. 3 (intitulé "prestations") des conditions
particulières de l’assurance DP, classe de couverture 3, est applicable. Il
indique que l’assurance DP couvre notamment les traitements dentaires
effectués par un médecin dentiste diplômé jusqu’à concurrence de 75% du
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montant facturé selon le tarif, mais au maximum 15'000 fr. par année
civile.
De l'avis de la recourante, le texte clair de cette disposition
aurait dû amener le premier juge à refuser les prestations d'assurance DP
en ce qui concerne les frais litigieux, dans la mesure où les soins facturés
par [...] n'ont pas été dispensés par des médecins dentistes mais par des
médecins spécialistes en anesthésiologie et en pédiatrie. Elle précise que
les traitements dentaires dispensés dans le cadre de l'anesthésie générale
ont été facturés séparément selon un tarif propre à la médecine dentaire
et pris en charge par l'assureur.
Une telle argumentation, fondée sur une interprétation
purement littérale de l'art. 3 des conditions particulières de l'assurance
DP, ne tient pas compte des principes régissant l'interprétation des
contrats de manière générale et celle des conditions générales
préformulées en particulier. Elle reviendrait à exclure de la couverture
d'assurance les interventions médicales liées à un traitement dentaire, qui
n'auraient pas été effectuées par un médecin dentiste. L'anesthésie locale
administrée par ce dernier serait ainsi prise en charge par l'assurance
alors même que l'anesthésie générale effectuée par un médecin spécialisé
ne le serait pas, quand bien même cette anesthésie serait commandée par
les circonstances et l'importance des soins dentaires à dispenser.
Interprétée selon le principe de la confiance, la disposition en question ne
permet pas d'exclure, à tout le moins de manière précise et non
équivoque au sens de l'art. 33 LCA, une anesthésie générale, dans la
mesure où un tel acte s'imposerait.
En l'occurrence, le patient a été adressé à la [...] par son
pédiatre le Dr [...], afin d'y recevoir des soins dans le cadre du [...] qui
propose, entre autres, des traitements dentaires sous narcose. Les
médecins dentistes [...] (directeur médical et chef de service) et [...] (chef
de clinique) ont effectué le traitement litigieux le 26 août 2009, sous
anesthésie générale. L'on ne saurait dès lors considérer, comme le
soutient la recourante, que les soins en question, n'ont pas été prodigués
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par des médecins dentistes, même si l'anesthésie elle-même a été
effectuée par un spécialiste en la matière, assistant le médecin dentiste
pour l'occasion, comme c'est le cas de manière générale pour une narcose
complète. On ajoutera à ce qui précède que selon le [...], le traitement
dentaire n'était pas possible en anesthésie locale du fait de l'âge du
patient (5 ans) et de l'importance des soins à effectuer, tels qu'ils
ressortent du courrier de la [...] daté du 22 septembre 2009. Au surplus,
on retiendra que de l'avis du [...], le traitement était absolument indiqué
pour éviter la formation d'abcès dentaires, susceptibles d'entraîner des
lésions et des coûts importants et qu'enfin une alimentation normale de
l'enfant devenait problématique.
Mal fondé, le recours doit être rejeté sur ce point.
4.La recourante invoque l'art. 61 LCA et fait valoir que
l'intervention réalisée sous anesthésie générale n'était pas économique,
que l'intimée n'aurait pas tout mis en oeuvre pour diminuer les coûts et le
dommage et que l'intervention pratiquée en milieu hospitalier était de
pure convenance personnelle puisque réalisable sans l'intervention de
médecins spécialistes en anesthésiologie et en pédiatrie.
Selon l'art 61 LCA, l'ayant droit est tenu, lors du sinistre, de
faire tout ce qui est possible pour restreindre le dommage. S’il n’y a pas
péril en la demeure, il doit requérir les instructions de l’assureur sur les
mesures à prendre et s’y conformer (al. 1). Si l’ayant droit contrevient à
cette obligation d’une manière inexcusable, l’assureur peut réduire
l’indemnité au montant auquel elle serait ramenée si l’obligation avait été
remplie (al. 2).
Cette disposition est de droit dispositif (cf. art. 97 et 98 LCA;
Hönger/Susskind, Basler Kommentar, Bundesgesetz über den Versi-
cherungsvertrag, 2001, n. 29 ad art. 61 LCA; Maurer, Schweizerisches
Privatversicherungsrecht, 3e éd., 1995, p. 345) ; elle s’applique au cas
présent, dans la mesure où les parties n’ont pas adopté de réglementation
plus favorable à l’assuré. L'ayant droit remplit son obligation de faire ce
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qui peut raisonnablement être exigé de lui pour réduire son dommage s'il
prend à cette fin les mesures que prendrait un homme raisonnable dans la
même situation s'il ne pouvait attendre aucune indemnisation de tiers
(Hönger/Susskind, op. cit. , n. 15 ad art. 61 LCA; Maurer, op. cit. , p. 344
et les références citées).
En l'occurrence, au vu des circonstances du cas d’espèce, soit
l’importance du traitement prodigué à un enfant alors âgé de cinq ans et
les avis médicaux émanant de son pédiatre et des médecins dentistes
intervenants, on ne saurait reprocher au représentant légal de l’ayant
droit de s'en être remis aux conseils de ces spécialistes et d’avoir opté
pour une narcose générale unique plutôt que pour une série de narcoses
locales. Au surplus, en suivant les avis convergents des médecins
spécialistes, on ne saurait soutenir que l'ayant droit n'a pas pris les
mesures qui s'imposaient pour restreindre le dommage.
Mal fondé, le recours doit également être rejeté sur ce point.
5.La recourante invoque encore l'art. 7 des conditions
particulières de l'assurance DP (intitulé "prestations exclues"), qui précise
que l’assureur se réserve notamment le droit d’exclure les traitements
déjà envisagés lors de l’établissement de la proposition d’assurance. A cet
égard, elle fait valoir qu'un premier bilan bucco-dentaire a été réalisé le 11
novembre 2008, soit trois jours avant la demande d'augmentation de
couverture de l'assurance DP pour le 1
er
janvier 2009, et que le
représentant de l'ayant droit aurait en dépit de ce contrôle indiqué dans la
proposition d'assurance complétée le 14 novembre 2008 que tout était en
ordre alors que cela n'était clairement pas le cas.
En l'espèce, il y a lieu de rejeter cette argumentation dans la
mesure où elle se fonde sur une pièce irrecevable, à savoir la proposition
d'assurance datée du 14 novembre 2008 (cf. supra c. 2.2). Au surplus, on
relèvera que la recourante, qui ne s’est pas prévalue de l’art. 7 des
conditions particulières de l'assurance DP dans sa décision du 26 mars
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2010, ne saurait en déduire quoi que ce soit en sa faveur, compte tenu de
l’interprétation restrictive de la clause d’exclusion qu'impose l'art. 33 LCA
(cf. supra c. 3.1.2). Certes, le preneur d’assurance ne saurait être dispensé
de remplir un formulaire d’admission de manière correcte conformément à
l'art. 2 ch. 2 des conditions particulières de l'assurance DP, qui précise que
l’admission se fait sur la base d’une formule délivrée par l’assureur, signée
par le proposant ou son représentant légal, accompagnée d’un certificat
établi par un médecin dentiste au bénéfice d’un diplôme fédéral ou d’un
diplôme équivalent, reconnu en Suisse (ch. 2) et que l’assureur prend en
charge, jusqu’à concurrence de 75 fr., les honoraires du médecin dentiste
ayant établi le certificat. Toutefois, on se trouvait en l’espèce dans une
situation non pas de première admission mais d’augmentation de la
couverture d’assurance de 3'000 fr. à 15'000 fr. pour laquelle l’assureur
lui-même n’avait pas requis de certificat médical. Quoi qu’il en soit, le
formulaire relatif à l’augmentation de la couverture d’assurance ne serait
pas déterminant en l’espèce dans la mesure où la prétention litigieuse
(1'505 fr. 25), additionnée à celle prise en charge par l’assureur pour le
traitement effectué (1'161 fr. 60), n’atteint même pas les 3'000 fr.
représentant le montant de la couverture de l’assurance conclue lors de
l’admission initiale au sens de l’art. 2 précité.
Le recours doit également être rejeté sur ce point.
6.La recourante se réfère encore à l’art. 9 des conditions
particulières de l'assurance DP (intitulé « déroulement des cas ») qui
prévoit à son chiffre 2 que les prestations de l’assureur ne sont accordées
que sur la base d’une facture détaillée tenant compte des positions
couvertes par l’assurance (note d’honoraires destinée au remboursement
des frais médico-dentaires de la Société suisse d’odontostomatologie
[SSO]). Elle en déduit que la facture concernant la narcose, qui a été
établie séparément de celle du médecin dentiste, sur la base du tarif
médical TARMED selon un forfait qui s'écarte des tarifications SSO, ne peut
être admise, l'art. 9 ch. 2 précité ne prévoyant aucun autre moyen de
facturation.
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En l'espèce, la facture litigieuse ne saurait être considérée
comme non détaillée. Par ailleurs, le fait qu’elle applique le tarif TARMED
et non le tarif SSO n’est pas déterminant, dès lors que l’interprétation
restrictive de la clause d’exclusion prévue à l’art. 33 LCA aboutit à
l’admission de l’anesthésie générale et qu’il n’apparaît pas qu’une
disposition contraire de la LCA empêcherait, dans un tel cas de figure, la
prise en considération de l'intervention réalisée sur la base du tarif
TARMED. Au surplus, on relèvera que selon l’art. 8 des conditions
particulières de l'assurance DP, le tarif officiel LAA (nomenclature et valeur
du point) est déterminant pour le calcul des prestations couvertes par les
conditions particulières. Or, l’art. 56 LAA, qui réglemente la faculté pour
les assureurs de passer des conventions avec les personnes exerçant une
activité dans le domaine médical ainsi qu’avec les établissements
hospitaliers afin de régler leur collaboration et de fixer les tarifs, ne
permet pas non plus de conclure à l’exclusion du tarif TARMED. Enfin, la
recourante n’établit pas que l’assuré n’aurait pas fourni, à sa demande,
les précisions prévues par l'art. 9 des conditions particulières de
l'assurance DP pour la fixation des prestations (cf. art. 54a LAA) et
n’allègue pas que le travail exécuté ne ressortirait pas de la note
d’honoraires.
Mal fondé, ce grief doit être rejeté, à l'instar des précédents.
7.Au vu de ce qui précède, le recours doit être rejeté dans la
procédure de l'art. 322 al. 1 CPC et la décision confirmée.
L'arrêt est rendu sans frais judiciaires (art. 114 let. e CPC).
L'intimée n'ayant pas été invité à se déterminer, il n'y a pas
lieu à l'allocation de dépens.
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Par ces motifs,
la Chambre des recours civile du Tribunal cantonal,
statuant à huis clos,
en application de l'art. 322 al. 1 CPC,
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision est confirmée.
III. L'arrêt est rendu sans frais judiciaires.
IV. L'arrêt motivé est exécutoire.
Le président : Le greffier :
Du 9 octobre 2012
Le dispositif de l'arrêt qui précède est communiqué par écrit
aux intéressés.
Le greffier :
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Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié en expédition complète, par l'envoi de photocopies, à :
-Z.,
-Me Nadia Calabria (pour A.O.).
La Chambre des recours civile considère que la valeur
litigieuse est inférieure à 30'000 francs.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière
civile devant le Tribunal fédéral au sens des art. 72 ss LTF (loi du 17 juin
2005 sur le Tribunal fédéral – RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Dans les affaires
pécuniaires, le recours en matière civile n'est recevable que si la valeur
litigieuse s'élève au moins à 15'000 fr. en matière de droit du travail et de
droit du bail à loyer, à 30'000 fr. dans les autres cas, à moins que la
contestation ne soulève une question juridique de principe (art. 74 LTF).
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral dans les
trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Cet arrêt est communiqué, par l'envoi de photocopies, à :
-Mme la Juge de paix du district de l'Ouest lausannois.
Le greffier :
