402
TRIBUNAL CANTONAL
ZK09.043186
Tarb 6/09 - 4/2014
T R I B U N A L A R B I T R A L D E S A S S U R A N C E S
Présidence de M. M É T R A L
Arbitres :MM. Eugster et Paillex, arbitres
Greffière:MmeBrugger
Cause pendante entre :
N., à [...], demandeur, représenté par Me Christine Goetschy,
avocate à Bâle,
et
V., à [...], défenderesse.
Art. 43 al. 4 LAMal
-
2 -
E n f a i t :
A.a) Le 1
er
septembre 1997, la S.________ (ci-après : la
S.), le Q. (ci-après : le Q.), la H. (ci-après :
la H.), l’Assurance-invalidité (ci-après : l’AI), représentée par
l’Office fédéral des assurances sociales (ci-après : l’OFAS), et l’Office
fédéral de l’assurance militaire (ci-après : l’OFAM), ont signé une
convention tarifaire relative à la rémunération des prestations fournies aux
assurés par les physiothérapeutes (ci-après : la Convention tarifaire).
Cette convention est entrée en vigueur le 1
er
janvier 1998. Son article 8
prévoit que l’assureur compétent est le débiteur de la rémunération (art. 8
al. 1) et que l’indemnisation des prestations du physiothérapeute est
réglée suivant les dispositions du tarif (avenant 1); ce tarif repose sur le
système de la taxation en points (art. 8 al. 2). En cas de litige, une
commission paritaire fait office d’instance contractuelle de conciliation
pour les litiges entre les assureurs, la S. et les physiothérapeutes
ayant adhéré à la convention. La constitution de cette commission et les
questions de procédure sont réglées dans l’accord sur la commission
paritaire conclu entre la S.________ et les assureurs (art. 9 al. 1). La
commission partiaire est également compétente pour toute question
d’interprétation du tarif (art. 9 al. 4). La convention pouvait être résiliée au
30 juin ou au 31 décembre moyennant un préavis de six mois, la première
fois le 31 décembre 1999 (art. 10 al. 2). En cas de résiliation, les parties
contractantes s’engageaient à entamer immédiatement de nouvelles
négociations. Si aucune entente n’était possible durant le délai de
résiliation, l’ancienne convention restait provisoirement en vigueur jusqu’à
la conclusion d’une nouvelle convention, mais pour un an au plus (art. 10
al. 3). Le tarif est principalement basé sur des forfaits par séance (chiffres
7301 à 7340), mais prévoit également des suppléments (chiffre 7350 à
7363). Parmi ces suppléments, le chiffre 7354 prévoit un « supplément
pour une indemnité de déplacement/temps ». Il est rédigé comme suit :
«
1
Le physiothérapeute a droit à une indemnité de
déplacement/temps pour tout traitement effectué hors du cabinet.
-
3 -
Le traitement à domicile doit être formellement prescrit par le
médecin.
2
Ce supplément couvre aussi bien le temps de déplacement que les
frais de voiture ou d’utilisation d’un moyen de transport public.
3
Le tarif en cas de traitement à domicile est toujours le même
quelle que soit la longueur du chemin parcouru.
4
[...]
5
Aucune indemnité de déplacement/temps ne peut être facturée
pour les traitements ambulatoires et hospitaliers pratiqués dans un
hôpital, une clinique, un home pour personnes âgées ou un
établissement médico-social (conformément à la liste cantonale des
homes pour personnes âgées et établissements médico-sociaux) ».
b) Le 1
er
septembre 1997 également, la S., le
Q., la H.________, l’AI, représentée par l’OFAS, et l’OFAM ont signé
l’Accord sur la commission paritaire. Cet accord est entré en vigueur le 1
er
janvier 1998. Il prévoit, à son article 2, que la commission paritaire agit au
titre d’instance de conciliation pour toutes les divergences de vues
résultant de l’application de la convention tarifaire, avant le recours au
tribunal arbitral (al. 1); en outre, elle examine les requêtes relatives à
l’interprétation du tarif et aux nouvelles tarifications (al. 2, 1
ère
phrase).
Dans ses recommandations, elle tient compte des principes d’efficacité,
d’économie et d’adéquation des traitements (al. 3). Si la commission
paritaire est dans l’impossibilité d’émettre une proposition de conciliation
dans les quatre mois suivant la réception de tous les documents
nécessaires, ou qu’une des parties rejette la proposition de conciliation, le
tribunal arbitral peut être saisi (art. 6 al. 5). Une proposition de conciliation
peut être attaquée dans les 30 jours sous réserve du paragraphe 5 (art. 6
al. 6).
c) G., qui succédait légalement à la S., a résilié
la Convention tarifaire pour le 30 juin 2010.
B.N.________ (notamment ci-après : le demandeur) exploite un
cabinet de physiothérapie à [...], à titre indépendant. Il s’est rendu six fois
à l’établissement médico-social (ci-après : EMS) « D.________ », à [...],
entre le 6 et le 22 mai 2008, afin de prodiguer un traitement
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4 -
physiothérapeutique à une résidente de cet établissement, W..
Cette dernière s’était en effet vue prescrire ces séances de physiothérapie
à domicile par l’Hôpital intercantonal de [...], à la suite du traitement d’une
fracture du col du fémur gauche et à la pose d’une prothèse de hanche. Le
traitement a été interrompu en raison du décès de la patiente.
N. n’a pas soigné d’autre patient à la D.________ en mai
2008 et n’avait pas de contrat avec cet établissement. Le 9 juin 2008, il a
adressé une facture de 634 fr. 70 à V.________ (ci-après : V.________ ou la
défenderesse), à laquelle W.________ était affiliée pour l’assurance
obligatoire des soins en cas de maladie. Cette facture mentionnait les
positions tarifaires 7311, 7350 et 7354 pour les soins prodigués à
W.________ le 6 mai 2008, ainsi que 7311 et 7354 pour les soins prodigués
les 8, 14, 16, 20 et 22 mai 2008.
Le 9 juillet 2008, V.________ a écrit à N.________ qu’elle
n’acquitterait qu’une partie de la facture. En effet, elle contestait son droit
de facturer des frais de déplacement selon la position tarifaire 7354 dès
lors que les traitements avaient été effectués dans un établissement
médico-social. Il ressort d’un décompte du 6 septembre 2008 à N.________
qu’V.________ a finalement acquitté un montant de 447 fr. 10, au lieu du
montant de 634 fr. 70 qu’il avait facturé.
Le 4 octobre 2008, N.________ a demandé à V.________ de revoir
son point de vue, dès lors qu’il s’était déplacé à la D.________
expressément pour W., qui était sa seule patiente de l’EMS en
traitement pendant la période en question. Il s’était donc déplacé à six
reprises pour un traitement unique dans cet établissement.
Simultanément, N. a adressé à V.________ une nouvelle facture
d’un montant de 187 fr. 80, en se référant à la position tarifaire 7354 pour
les six séances de physiothérapie avec W.________ du 6 au 22 mai 2008.
L’assurance-maladie a maintenu son refus de prester, par lettre du 16
octobre 2008.
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5 -
C.A la suite d’un nouvel échange de correspondances avec
V., N. a saisi la Commission paritaire G.________ –
R., le 1
er
mars 2009. Après avoir pris connaissance de la position
de chacune des parties, cette commission leur a exposé, le 9 novembre
2009, qu’elle n’était pas en mesure de leur soumettre une proposition de
conciliation. Les représentants de G. avaient pris position comme
suit :
« L’établissement en question est bien une institution cantonale
reconnue et elle figure sur la liste cantonale des EMS. Les patients
ont le droit de choisir eux-mêmes leur thérapeute (LAMal). Depuis
quelques années, la plupart des homes pour personnes âgées n’ont
plus de physiothérapeutes attitrés qui se rendent régulièrement
dans l’établissement pour visiter plusieurs résidents. Dans ces
conditions, la CP [commission paritaire] avait récemment
recommandé comme dans le cas présent d’allouer l’indemnité de
déplacement 7354, car les conditions suivantes étaient remplies :
-Le physiothérapeute n’a pas effectué plusieurs traitements pour
plusieurs patients dans le home pour personnes âgées concerné
conformément à l’al. 5 de la position 7354, mais s’est occupé
d’une seule patiente.
-Il n’y a pas de convention entre le physiothérapeute et le home
pour personnes âgées concernant l’indemnité de temps de
déplacement.
-
L’établissement en question a confirmé par écrit que le
physiothérapeute s’est rendu sur place uniquement pour un
traitement ».
Pour leur part, les représentants de R.________ au sein de la
Commission paritaire avaient pris position comme suit :
« Les représentant[s] de R.________ s’en tiennent à la position
défendue par la CP pendant des années : aucune indemnité de
déplacement selon le tarif ne peut être facturée pour les patients
des EMS figurant sur la liste cantonale ».
D.Le 10 décembre 2009, N., par le biais de son
mandataire, a saisi le Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud
d’une demande tendant à la condamnation d’V. au paiement des
factures du 9 juin 2008, d’un montant de 634 fr. 70, et du 4 octobre 2008,
d’un montant de 187 fr. 80, intérêts de 5 % l’an compris, concernant la
patiente W.________, sous suite de frais « ordinaires et extraordinaires ».
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6 -
Le Président du Tribunal arbitral a tenu une audience de
conciliation le 12 mai 2010, sans succès. Au terme de cette audience,
chaque partie a proposé un arbitre contre lequel la partie adverse n’a pas
soulevé d’objection.
Le 14 juillet 2010, la défenderesse a conclu au rejet de la
demande. Elle s’en remet à justice s’agissant du « respect du délai de 30
jours prévu à l’art. 6 al. 6 de l’Accord sur la commission paritaire ».
Le demandeur s’est encore déterminé les 4 janvier 2011 et 8
avril 2013, alors que la défenderesse s’est déterminée le 2 mai 2013.
Chacune des parties a maintenu intégralement ses conclusions.
Le 13 janvier 2014, le Président du Tribunal arbitral des
assurances a informé les parties du fait que sauf nouvelle réquisition dans
un délai au 3 février 2014, le tribunal statuerai sur le litige.
E n d r o i t :
1.a) Aux termes de l’art. 89 al. 1 LAMal (loi fédérale du 18 mars
1994 sur l’assurance-maladie; RS 832.10), les litiges entre assureurs et
fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral. Le tribunal
arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du
canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre
permanent (art. 89 al. 2 LAMal). Les cantons désignent le tribunal arbitral.
Il se compose d'un président neutre et de représentants en nombre égal
des assureurs d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés,
d'autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au
tribunal cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un
représentant de chacune des parties (art. 89 al. 4 LAMal). Les cantons
fixent la procédure qui doit être simple et rapide. Le tribunal arbitral
établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la
solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie
librement (art. 89 al. 5 LAMal). Dans le canton de Vaud, les règles de
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procédure du Tribunal arbitral des assurances sont définies aux art. 113 ss
LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative; RSV 173.36), qui renvoient pour l’essentiel aux dispositions
relatives à l’action de droit administratif (art. 106 ss LPA-VD).
b) Le Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud est
compétent pour statuer sur la demande, compte tenu de la nature du
litige et du fait que le demandeur est installé à titre permanent dans le
canton de Vaud. Le demandeur n’était pas tenu de déposer sa demande
dans le délai prévu par l’art. 6 al. 6 de l’Accord sur la commission paritaire,
vu l’absence de proposition de conciliation par cette commission (art. 6 al.
5 de l’Accord sur la commission paritaire).
2.Les tarifs et les prix pratiqués par les fournisseurs de
prestations à la charge de l’assurance obligatoire des soins en cas de
maladie sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs
de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par
l'autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires
soient fixées d'après les règles applicables en économie d'entreprise et
structurées de manière appropriée. Lorsqu'il s'agit de conventions
conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les
intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant
la conclusion (art. 43 al. 4 LAMal).
En l’espèce, chacune des parties reconnaît à juste titre qu’au
moment où les soins ont été prodigués et facturés par le demandeur, la
rémunération de ses prestations était régie par la Convention tarifaire.
Cette convention est donc applicable au présent litige, malgré la
dénonciation ultérieure de cette convention par G.________ (cf. ATF 136 V
24 consid. 4.3).
3.Le demandeur se réfère à l’alinéa 1 du chiffre 7354 de la
Convention tarifaire, d’après lequel le physiothérapeute a droit à une
indemnité de déplacement/temps pour tout traitement effectué hors du
cabinet, pour autant que le traitement à domicile soit prescrit par un
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médecin. Il soutient que l’alinéa 5 de cette disposition ne vise que les cas
dans lesquels un physiothérapeute pratique plusieurs traitements dans un
hôpital, une clinique, un home pour personnes âgées ou un établissement
médico-social. Il souligne que cet alinéa 5 parle de « traitements », au
pluriel, alors que l’alinéa 1 n’évoquerait qu’un seul traitement. Toujours
d’après le demandeur, une interprétation téléologique de cette disposition
conduirait à admettre que l’exception à la prise en charge des frais de
déplacement/temps pour tout traitement à domicile prescrit par un
médecin (al. 1) ne concerne que les traitements multiples dans un hôpital,
une clinique, un home pour personnes âgées ou un établissement médico-
social. En effet, « si un physiothérapeute se déplace de son cabinet utilisé
habituellement dans un autre établissement ambulatoire ou stationnaire
dans lequel il traite dans un laps de temps bref plusieurs patients, il ne
s’agit plus d’un traitement à domicile selon l’alinéa 1 de la position
tarifaire 7354, mais d’un déplacement de sa propre activité en cabinet
vers un autre lieu de traitement. Les frais occasionnés ne le sont pas pour
un seul patient, mais pour plusieurs patients qui sont traités dans le cadre
du déplacement. La facturation des frais de déplacement/temps par le
biais d’un forfait par patient n’est alors pas justifiée ». Le demandeur
estime, enfin, qu’il faut tenir compte, dans le cadre d’une interprétation
téléologique du chiffre 7354 de la Convention tarifaire, du fait que depuis
quelques années, la plupart des homes pour personnes âgées n’ont plus
de physiothérapeutes attitrés qui se rendent régulièrement dans
l’établissement pour visiter plusieurs résidents.
4.a) Les conventions tarifaires passées entre les prestataires de
soins et les assureurs-maladie conformément à l’art. 43 al. 4 LAMal sont
des contrats de droit public soumis à l’approbation d’une autorité (art. 46
al. 4 LAMal). Elles reposent sur une manifestation concordante de volontés
des parties contractantes (cf. TF 9C_413/2009 du 27 janvier 2010 consid.
7.2; cf. également Conseil fédéral, Décision du 27 juin 2001, in RAMA 2002
KV 215 p. 210). Le demandeur semble partir du principe qu’elles devraient
être interprétées comme une norme législative, notamment selon la
méthode d’interprétation téléologique. Conformément à la jurisprudence
précitée, il y lieu de qualifier la Convention tarifaire de contrat de droit
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9 -
public. Elle doit par conséquent être interprétée selon les règles
développées pour ce type de contrats. Pour les questions générales du
droit des contrats, les dispositions du CO (loi fédérale du 30 mars 1911
complétant le code civil suisse [livre cinquième : droit des obligations]; RS
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Si l’on se réfère aux motifs pour lesquels l’alinéa 5 du chiffre
7354 a été adopté par les parties à la Convention tarifaire, on peut
admettre qu’il s’agissait de tenir compte du fait qu’à l’époque de la
conclusion de la convention, de nombreux établissements mentionnés à
cet alinéa disposaient d’un physiothérapeute attitré qui travaillait sur
place ou qui s’y rendait régulièrement pour traiter plusieurs patients. Les
parties contractantes ont donc considéré qu’il convenait d’exclure un
supplément pour déplacement en cas de traitement dans l’un de ces
établissements. Apparemment, de nombreux homes ne disposent plus de
rapports privilégiés avec un physiothérapeute qui se rendrait
régulièrement sur place pour traiter plusieurs pensionnaires le même jour.
Il ne fait toutefois guère de doute qu’à l’époque de la conclusion de la
convention déjà, certains physiothérapeutes se rendaient, au moins
occasionnellement, dans des établissements médico-sociaux pour
prodiguer des soins à un unique patient. Si les parties contractantes
avaient voulu faire une exception à l’application de l’alinéa 5 pour ces cas
particuliers, elles l’auraient prévue explicitement. Or, l’alinéa 5 du chiffre
7354 ne prévoit aucune exception à l’absence de facturation d’un
supplément pour les soins prodigués de manière ambulatoire dans un
hôpital, une clinique, un home pour personnes âgées ou un établissement
médico-social. On voit mal, dans ces conditions, comment une
interprétation téléologique du chiffre 7354 de la Convention tarifaire
justifierait de facturer un supplément en cas de traitement à un unique
pensionnaire par un physiothérapeute. Une interprétation contre le texte
de l’alinéa 5 du chiffre 7354 ne saurait être justifiée par une évolution
imprévisible des circonstances depuis la conclusion de la Convention
tarifaire, dès lors que celle-ci peut être résiliée au 30 juin ou au 31
décembre de chaque année, moyennant un préavis de six mois, et qu’elle
ne reste en vigueur qu’une année supplémentaire dans l’hypothèse où les
parties ne trouveraient pas de nouvel accord contractuel pendant le délai
de résiliation (art. 10 de la Convention tarifaire).
c) Les conventions tarifaires doivent être conformes à la loi et
à l’équité (art. 46 al. 4 LAMal) ainsi qu’aux droits constitutionnels (art. 5 al.
3 et 9 Cst. [constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril
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1999; RS 101]) et aux règles générales du droit. Ces exigences limitent la
liberté de conclure des parties à la convention.
Le chiffre 7354 de la Convention tarifaire ne compromet pas
les droits légaux des assurés résidants dans les établissements
mentionnés à l’alinéa 5. En effet, cette disposition n’empêche ni les
résidents de s’adresser à un physiothérapeute agréé, ni les
physiothérapeutes de traiter ceux-ci. Conformément à la protection
tarifaire prévue à l’art. 44 al. 1 LAMal, le thérapeute n’est pas autorisé à
facturer aux résidents ses frais de déplacement. Du point de vue juridique,
l’accès à la physiothérapie, respectivement le libre choix du fournisseur de
prestations (art. 41 al. 1 LAMal), est donc garanti. Bien que les
physiothérapeutes puissent avoir un intérêt diminué à traiter les résidents
de ces établissements au vu de cette situation tarifaire, il apparaît peu
vraisemblable que ces derniers soient de par ce fait coupés des soins de
physiothérapie et qu’ils ne trouvents plus de thérapeutes disposés à les
traiter. Certes, le choix risque, selon les circonstances, d’être limité. Cela
ne suffit pas à qualifier d’illégal l’alinéa 5 du chiffre 7354 de la Convention
tarifaire. Il appartient aux parties à la convention de remédier à
d’éventuels déséquilibres tarifaires. Le juge ne doit, dès lors, s'immiscer
dans un tarif conventionnel qu'avec beaucoup de circonspection et, en
règle ordinaire, uniquement si l'application d'une position tarifaire
désavantage ou favorise l'une des parties de manière manifestement
contraire au droit ou si elle repose sur des considérations subjectives (ATF
125 V 101 consid. 3c et la référence citée).
Une position tarifaire est ainsi contraire au principe de l’équité
(art. 46 al. 4 LAMal) si elle n’est pas défendable objectivement ou si elle
désavantage ou favorise l'une des parties de manière manifestement
contraire au droit (ATF 125 V 101 consid. 3c et la référence citée). Il
découle du chiffre 7354 de la Convention tarifaire que les
physiothérapeutes ne sont pas indemnisés pour le déplacement (temps et
véhicule) en cas de traitement dans un des établissements prévus à
l’alinéa 5, tandis qu’il le sont en cas de traitement à domicile du patient
(al. 1). Selon la défenderesse, cette disposition a été introduite pour des
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raisons d’économie administrative. En outre, elle a pour but de favoriser le
regroupement des séances de physiothérapie dans ces établissements, ce
qui diminue le problème tarifaire du déplacement. L’alinéa 5 constitue
ainsi une mesure visant à augmenter l’économicité de la fourniture de
prestations et correspond à l’objectif prévu à l’art. 56 al. 5 LAMal. Selon
cette disposition, les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient
dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le
caractère économique des prestations. Au de ce qui précède, l’alinéa 5 du
chiffre 7354 de la Convention tarifaire n’est pas contraire au droit et ne
viole pas le principe d’équité.
Dans sa réplique, le demandeur fait également valoir que
d’autres assureurs maladie ont pris en charge les frais de déplacements
en cas de traitement d’un seul patient dans une institution. Toutefois, une
telle prise en charge, à supposer qu’elle soit avérée, ne lie ni la
défenderesse, ni le Tribunal arbitral de céans.
5.Compte tenu de ce qui précède, le demandeur ne peut exiger
le paiement, par la défenderesse, d’un supplément pour indemnité de
déplacement/temps, pour les soins prodigués à W.________ en mai 2008. Il
voit ses conclusions intégralement rejetées et supportera les frais de la
procédure arbitrale, sans pouvoir prétendre à des dépens à la charge de la
défenderesse (art. 45, 49 al. 1 et 55 al. 1 LPA-VD, par renvoi des art. 109
al. 1 et 116 LPA-VD). Les frais de procédure comportent l’émolument
judiciaire perçu par le Tribunal cantonal, arrêté à 2'025 fr., ainsi que la
rémunération des arbitres, qu’il y a lieu de fixer à 1’400 fr. par arbitre, soit
un total de 4’825 francs. Ce montant est intégralement couvert par les
avances de frais effectuées. La défenderesse, qui a versé une avance de
frais de 2’000 fr, se verra rembourser par le demandeur un montant de
1’825 fr. et par le tribunal un montant de 175 francs.
Par ces motifs,
le Tribunal arbitral des assurances
p r o n o n c e :
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I. La demande est rejetée.
II. Les frais de la procédure devant le Tribunal arbitral, arrêtés à
4’825 fr. (quatre mille huit cent vingt-cinq francs), soit :
-
2'025 fr. (deux mille vingt-cinq francs) à titre d’émolument
judiciaire,
-
2’800 fr. (deux mille huit cents francs) à titre de
rémunération des deux arbitres,
sont mis à la charge de N..
III. L’avance de frais effectuée par la défenderesse lui sera
partiellement restituée par le Tribunal arbitral, à raison de 175
fr. (cent septante-cinq francs).
IV. N. versera à la défenderesse un montant de 1’825 fr.
(mille huit cent vingt-cinq francs) à titre de remboursement du
solde de l’avance de frais qu’elle a effectuée.
Le président : La greffière :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à
huis clos, est notifié à :
-Me Christine Goetschy (pour N.),
-V.,
-Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
-
14 -
Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière
de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du
17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un
recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours
doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :
