TRIBUNAL CANTONAL COUR CONSTITUTIONNELLE
Arrêt du 23 octobre 2019
Composition
M. Pascal Langone, president; M. François Kart, vice-président; Mme Mélanie Pasche, juge; M. Bertrand Sauterel et Mme Aleksandra Fonjallaz, juges suppléants; Mme Liliane Subilia-Rouge, greffière.
Requérants
SOCIETE VAUDOISE DES MEDECINS DENTISTES, à Paudex,
Bertrand DUBREZ, à Lausanne,
Luc TETAZ, à Lausanne, tous représentés par Me Philippe DUCOR, avocat, à Genève,
Autorité intimée
Conseil d'Etat, à Lausanne.
Objet
Requête SOCIETE VAUDOISE DES MEDECINS DENTISTES et consorts c/ arrêté du Conseil d'Etat du 27 mars 2019 relatif au remboursement des frais de soins dentaires reconnus dans le cadre des régimes sociaux cantonaux.
Vu les faits suivants:
A. La Société vaudoise des médecins-dentistes (SVMD) est la section vaudoise de la Société Suisse d’Odonto-stomatologie (SSO); elle est ainsi à ce titre aussi désignée par le terme SSO-Vaud. Elle regroupe les médecins-dentistes pratiquant dans le canton de Vaud et a notamment pour but statutaire de défendre les intérêts moraux et matériels de la profession (art. 6 des statuts du 9 novembre 2016). La plupart des membres de la SVMD prodiguent des soins dentaires à des personnes bénéficiant des régimes sociaux applicables dans le canton de Vaud.
B. Entre 2004 et 2007, des discussions sont intervenues entre la profession dentaire vaudoise (y compris la SSO-Vaud) et le Département vaudois de la santé et de l'action sociale (DSAS), afin de formaliser la rémunération des médecins-dentistes intervenant dans le cadre des régimes sociaux applicables dans le canton de Vaud. A l'issue de leurs négociations, le DSAS et la profession dentaire vaudoise (y compris la SSO-Vaud) ont conclu une convention relative aux prestations dentaires, entrée en vigueur rétroactivement le 1er avril 2007 (ci-après: Convention 2007). Cette convention visait deux buts, à savoir la mise en place de:
a) la procédure d'estimation d'honoraires, de collaboration et de contrôle par le médecin-dentiste conseil de l'administration cantonale vaudoise;
b) la procédure de remboursement par le régime des prestations complémentaires AVS/AI et/ou les régimes d'action sociale de l'Etat de Vaud de frais de traitement dentaire directement au médecin-dentiste traitant.
Selon l'art. 3 de la Convention 2007, seules étaient remboursées les prestations figurant dans le "Référentiel des prestations dentaires admises pour le paiement des frais*"**,*annexé à la Convention 2007. Ce référentiel des prestations était basé sur le tarif dentaire négocié en 1994 par les partenaires tarifaires, soit les assurances sociales fédérales AA/AM/AI (assureurs en vertu des lois fédérales sur l’assurance-accidents, sur l’assurance militaire et l’assurance-invalidité), d’une part, et la SSO, d'autre part, (ci-après: tarif SUVA 1994) et consistait pour l'essentiel à reprendre les prestations dudit tarif pertinentes pour les bénéficiaires des régimes sociaux. Le tarif SUVA 1994 était fondé sur un calcul des coûts effectué en 1992 et sur une valeur du point associée de 3 fr. 10.
Une révision de ce tarif a été effectuée par les partenaires tarifaires et a abouti à la signature en date du 3 mai 2017 d'une convention portant sur un tarif révisé (ci-après: tarif dentaire révisé AA/AI/AM). Selon le communiqué de presse de la SSO du 5 mai 2017, le nouveau calcul permettait une compensation partielle de l’augmentation des coûts à laquelle le cabinet dentaire avait été exposé depuis 1994. En outre, "cette révision était devenue indispensable pour que le patient dont les traitements sont pris en charge par les assurances sociales (AA/AM/AI) ait de nouveau accès aux techniques diagnostiques et thérapeutiques d’aujourd’hui". Le nouveau tarif, applicable dès le 1er janvier 2018, comporte une valeur du point fixée à 1 fr.
Le DSAS a résilié la Convention 2007 au 31 décembre 2017. Dans un courrier du 17 novembre 2017 adressé à la profession dentaire vaudoise (dont la SSO-Vaud), il expliquait que l'entrée en vigueur du tarif dentaire révisé AA/AI/AM modifiait fondamentalement la structure tarifaire actuelle, sans tenir compte des adaptations nécessaires au niveau des cantons. Or, selon ses services, l'augmentation des coûts à charge du canton dans les régimes sociaux était estimée à 24% en moyenne. Le DSAS indiquait aussi que le tarif SUVA 1994 continuerait d'être appliqué pour l'année 2018 par le biais d'une convention que ses services rédigeraient et que des négociations seraient en outre ouvertes "en vue de la reconnaissance du nouveau tarif à partir de 2019, avec une valeur du point cantonale qui reste à négocier pour les régimes sociaux cantonaux".
Les parties à la Convention 2007 ont accepté de prolonger l'ancien tarif pour une année, soit jusqu'au 31 décembre 2018, tant au niveau de la structure tarifaire que du maintien de la valeur du point à 3 fr. 10.
Des discussions en vue d'une nouvelle convention cantonale sont intervenues entre le DSAS et la profession dentaire vaudoise (dont la SSO-Vaud), portant sur les modalités d'application du tarif dentaire révisé AA/Al/AM dans le cadre des régimes sociaux applicables dans le canton de Vaud. Des réunions entre les parties ont notamment eu lieu les 4 décembre 2017, 22 mai 2018, 11 juin 2018 et 21 août 2018. Des divergences sont apparues entre le DSAS et la SSO-Vaud à propos de la valeur du point tarifaire applicable au tarif dentaire révisé AA/Al/AM. En substance, le DSAS proposait à la SSO-Vaud une phase pilote consistant essentiellement à coupler l'introduction du tarif dentaire révisé AA/Al/AM à la réalisation, par les médecins-dentistes, de "mesures compensatoires de santé publique" sous la forme d'examens bucco-dentaires offerts gratuitement (ou pour un montant symbolique) aux enfants et aux personnes âgées ou handicapées en situation de vulnérabilité. Considérant que cela revenait à fournir des prestations gratuites ou à prix cassés par les médecins-dentistes concernés, la SSO-Vaud n'a pas voulu entrer en matière sur cette proposition.
Ensuite de cela, le DSAS a refusé d'introduire le tarif dentaire révisé AA/Al/AM avec une valeur du point tarifaire à 1 fr. La SSO-Vaud s’est alors retirée des négociations, tout en rappelant, dans un courrier du 13 septembre 2018 adressé au DSAS, que les partenaires tarifaires avaient fixé la valeur du point tarifaire à 1 fr. dans le cadre du tarif dentaire révisé AA/Al/AM et qu'une telle valeur était conforme au principe d'économicité applicable dans le domaine des assurances sociales suisses.
Après le retrait de la SSO-Vaud, le DSAS a poursuivi les discussions avec le Centre de Médecine Dentaire et Orale du CHUV (CMDO) ainsi qu'avec les cliniques privées dentaires Ardentis et Adent. Il en est résulté une nouvelle convention, applicable dès le 1er janvier 2019, au titre suivant: "Convention concernant les frais de traitements dentaires pouvant être remboursés par les régimes sociaux financés par le canton, conclue entre le Département de la Santé et de l'Action Sociale, d'une part, et la Profession Dentaire Vaudoise, d'autre part"(ci-après: Convention 2019). L'art. 2 al. 4 de la Convention 2019 dispose que "*Pour 2019, la valeur du point reconnue pour le contrôle des devis et factures, ainsi que le remboursement des frais de traitement dentaire par les régimes sociaux financés par le canton de Vaud, est diminuée de 15% (valeur de point: 85 centimes); pour 2020, la diminution est de 10% (valeur de point: 90 centimes)".*L’art. 15 de la Convention 2019 prévoit en outre qu’une évaluation sera effectuée en 2020 afin "de déterminer l’opportunité de confirmer l’atteinte progressive d’une valeur de point à CHF 1.-, qui pourrait être effective dès 2022". La Convention 2019 prévoit en particulier le paiement des honoraires selon le système du tiers payant (cf. art. 8 et 13).
Par courrier du 16 novembre 2018, le chef du DSAS a communiqué la Convention 2019 à l'ensemble des médecins-dentistes conventionnés (selon la Convention 2007), en les invitant à la signer dans un délai fixé au 5 décembre 2018. Il soulignait dans son courrier que l'adoption du tarif dentaire révisé AA/Al/AM, même avec une valeur du point tarifaire à 85 cts, représentait d'ores et déjà une amélioration par rapport au tarif SUVA 1994. De plus, des améliorations du référentiel de prestations étaient examinées et une évaluation générale serait faite en 2020 afin de confirmer l'atteinte progressive du tarif à 1 fr.
La SVMD n'a pas adhéré à la Convention 2019, au motif que la valeur du point tarifaire proposée était fixée de manière arbitraire et était inférieure à une valeur de 1 fr. conforme au principe d'économicité applicable en matière d'assurances sociales en Suisse. Le chef du DSAS lui a adressé un courrier en date du 11 décembre 2018, relevant que 350 médecins-dentistes, représentant 60% des factures concernant les bénéficiaires des régimes sociaux, avaient déjà signé la Convention 2019. Le courrier soulignait aussi l'amélioration globale amenée par la nouvelle convention. Le chef du DSAS proposait enfin l'alternative suivante aux médecins-dentistes vaudois: soit accepter de signer la Convention 2019 et appliquer le tarif dentaire révisé AA/Al/AM avec une valeur du point tarifaire à 85 cts, soit revenir – par voie d'arrêté – au tarif SUVA 1994. Le courrier du 11 décembre 2018 était assorti d'un "ultime délai" au 21 décembre 2018, en précisant "Ce délai est important car le taux d'adhésion m'aidera à définir s'il est nécessaire de prévoir une couverture auprès de partenaires conventionnés volontaires".
Soucieuse – selon ses propres explications – d'épargner à ses membres un manque à gagner important, la SSO-Vaud a adressé le 13 décembre 2018 un message électronique à ses membres, leur recommandant de signer la Convention 2019. Tous ne l'ont cependant pas signée, parmi ceux-là les Docteurs Dubrez et Tétaz.
Par courrier du 14 décembre 2018, la SVMD invitait le chef du DSAS à corriger la valeur du point tarifaire prévue dans la Convention 2019 pour la porter à 1 fr., conformément aux principes légaux. A défaut, le chef du DSAS était invité à rendre une décision de refus en bonne et due forme.
Par courrier du 12 février 2019, le chef du DSAS répondait en substance que l'Etat de Vaud, premièrement, était habilité à déterminer lui-même si une prestation respectait ou non le principe d'économicité et, deuxièmement, disposait d'une certaine marge de manoeuvre pour fixer les limites au remboursement des frais. Il refusait de rendre la décision sollicitée par le courrier du 14 décembre 2018, tout en précisant qu'un arrêté du Conseil d'Etat vaudois serait prochainement édicté, fixant les modalités de remboursement des frais de soins dentaires prodigués par des médecins-dentistes qui n'étaient pas parties à la Convention 2019.
C. Le 27 mars 2019, le Conseil d'Etat a adopté un arrêté relatif au remboursement des frais de soins dentaires reconnus dans le cadre des régimes sociaux cantonaux (ci-après: l'arrêté du 27 mars 2019). Publié dans la Feuille des avis officiels du canton de Vaud du 12 avril 2019, cet arrêté comporte les dispositions suivantes:
" Art. 1 Principes
1 Les modalités de remboursement des frais de soins dentaires par les régimes sociaux cantonaux sont précisées dans la convention conclue entre le Département en charge de l'action sociale et les médecins-dentistes signataires. Le Département tient à jour la liste des médecins-dentistes signataires.
2 Pour les prestations de soins dentaires prodiguées par des médecins-dentistes qui n'ont pas adhéré à la convention, le présent arrêté détermine, à titre supplétif, les modalités et conditions du remboursement, conformément à l'article 2.
3 Les régimes sociaux concernés sont les suivants:
a. remboursement des frais de maladie et d'invalidité (RFM) au sens des prestations complémentaires à l'AVS/AI;
b. remboursement des frais de maladie et d'invalidité au sens des prestations complémentaires cantonales pour familles;
c. prestations pouvant être allouées au titre de l'aide sociale vaudoise;
d. prestations aux bénéficiaires assistés financièrement par l'Établissement vaudois d'aide aux migrants, au sens de l'article 2 du règlement d'application de la LARA.
Art. 2 Modalités de remboursement
1 Les frais de soins dentaires pouvant être reconnus au titre des régimes sociaux cantonaux précités doivent respecter les critères suivants:
a. le remboursement est effectué à hauteur maximale du tarif dentaire LAA "tarif SUVA" de 1994, en vigueur au 31 décembre 2017, à une valeur de point de 3,10 francs;
b. le remboursement est effectué en tiers garant;
c. les devis et factures soumis au remboursement par les régimes sociaux cantonaux doivent être transmis au Médecin-dentiste conseil de l'administration par le biais de la plateforme électronique MEDIDENT, à l'exception des soins d'urgence et des soins de prophylaxie de moins de 500 francs.
Art. 3 Entrée en vigueur et durée
1 Le Département de la santé et de l'action sociale est chargé de l'exécution du présent arrêté qui entre en vigueur avec effet au 1er janvier 2019, pour une durée indéterminée".
Le même jour, le Conseil d'Etat a adopté trois règlements relatifs au remboursement par les régimes sociaux cantonaux des frais de soins dentaires et modifiant respectivement le règlement du 17 août 2011 d'application de la loi du 23 novembre 2010 sur les prestations complémentaires cantonales pour familles et les prestations cantonales de la rente-pont (RLPCFam; BLV 850.053.1), le règlement du 9 janvier 2008 d'application de la loi du 13 novembre 2007 sur les prestations complémentaires à l'assurance-vieillesse, survivants et invalidité (RLVPC; BLV 831.21.1) et le règlement du 26 octobre 2005 d'application de la loi du 2 décembre 2003 sur l'action sociale vaudoise (RLASV; BLV 850.051.1), visant à renvoyer à l'arrêté pour ce qui concernait les médecins-dentistes qui n'étaient pas parties à la Convention 2019.
Le 2 mai 2019, la SVMD ainsi que les docteurs Bertrand Dubrez et Luc Tétaz (ci-après: les requérants) ont saisi conjointement la Cour constitutionnelle d'une requête contre l'arrêté du 27 mars 2019. Les requérants invoquent la violation de la liberté économique (art. 27 de la Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 [Cst.; RS 101]), du principe de la primauté du droit fédéral (art. 49 Cst.), du principe de la légalité/séparation des pouvoirs (art. 5 al. 1 Cst.), de l'interdiction de l'arbitraire (art. 9 Cst.) et du principe d'égalité (art. 8 Cst.). Ils invoquent en outre la violation de l'art. 15 al. 1 de la loi du 23 novembre 2010 sur les prestations complémentaires cantonales pour familles et les prestations cantonales de la rente-pont (LPCFam; BLV 850.053). Ils ont formulé les conclusions suivantes:
"A titre provisionnel
Principalement
En tout état
Débouter l'Etat de Vaud de toute autre ou contraire conclusion.
Condamner l'Etat de Vaud en tous les frais et dépens de l'instance".
Le 7 mai 2019, les requérants ont produit une pièce complémentaire, consistant en un courrier d'un membre de la SVMD qui témoignait, de son point de vue, du climat de contrainte dans lequel de nombreux membres de la SVMD avaient été amenés à signer la Convention 2019.
D. Dans sa réponse du 2 juillet 2019, le Conseil d'Etat, par l'intermédiaire du DSAS, a conclu au rejet de la requête et, préalablement, au retrait de l'effet suspensif de la requête. Il conteste toute violation de la liberté économique des médecins-dentistes, du principe de la primauté du droit fédéral, du principe de la légalité/séparation des pouvoirs, de l'interdiction de l'arbitraire, du principe d'égalité ainsi que de l'art. 15 LPCFAM. Pour ce qui concerne la requête de mesures provisionnelles, le Conseil d'Etat conclut à son rejet mais expose qu'en revanche il ne s'oppose pas à ce que l'effet suspensif lié au recours soit levé.
Le 15 juillet 2019, les requérants ont déposé des observations complémentaires par lesquelles ils répondent aux développements figurant dans la prise de position de l'autorité intimée du 2 juillet 2019, en les contestant. Ils indiquent par ailleurs maintenir leur demande de mesures provisionnelles et ne s'opposent pas formellement à la levée de l'effet suspensif.
Par décision incidente du 26 juillet 2019, la Cour a admis la requête de retrait de l'effet suspensif et a rejeté la requête de mesures provisionnelles.
Le 12 septembre 2019, l'autorité intimée a transmis ses observations en réponse aux écritures des requérants du 15 juillet 2019, confirmant ses conclusions tendant au rejet de la requête.
Considérant en droit:
a) Selon l'art. 136 al. 2 let. 1 de la Constitution du 14 avril 2003 du canton de Vaud (Cst.-VD; BLV 101.01), la Cour constitutionnelle contrôle, sur requête déposée dans les vingt jours dès leur publication, la conformité des normes cantonales au droit supérieur. L'art. 3 de la loi du 5 octobre 2004 sur la juridiction constitutionnelle (LJC; BLV 173.32), qui concrétise cette disposition, précise que le contrôle de la Cour porte sur les actes adoptés par des autorités cantonales contenant des règles de droit (al. 1). Peuvent notamment faire l'objet d'un tel contrôle, s'ils remplissent ces conditions, les règlements du Conseil d'Etat (art. 3 al. 2 let. b LJC). L'arrêté du Conseil d'Etat du 27 mars 2019 relève ainsi des objets pouvant être soumis à l’examen de la Cour constitutionnelle.
b) Déposée dans les vingt jours suivant la publication de l'acte contesté, la requête est intervenue en temps utile (art. 5 al. 1 LJC).
c) Selon l'art. 8 LJC, le requérant doit invoquer la violation d'une règle de droit de rang supérieur et préciser en quoi consiste cette violation.
En l'espèce, les requérants invoquent la violation de la liberté économique, du principe de la primauté du droit fédéral, du principe de la légalité/séparation des pouvoirs, de l'interdiction de l'arbitraire et du principe d'égalité. Ils invoquent en outre la violation de l'art. 15 al. 1 LPCFam. Les requérants ont aussi précisé la nature de ces violations, si bien que la motivation de leur requête est suffisante.
d) A qualité pour agir contre une règle de droit cantonal, toute personne physique ou morale qui a un intérêt digne de protection à ce que l’acte attaqué soit annulé (art. 9 al. 1 LJC). Toutes les personnes dont les intérêts, qu’ils soient juridiques ou de fait, sont touchés par l’acte attaqué, ou pourraient l’être, ont qualité pour agir (arrêts CCST.2015.0006 du 9 juin 2016 consid. 1c, CCST.2009.0004 du 29 mars 2010 consid. 1c). Une atteinte virtuelle suffit, sans besoin d'être actuelle, pourvu que le requérant puisse, avec un minimum de vraisemblance être touché par la norme qu’il conteste (arrêts CCST.2015.0006 du 9 juin 2016 consid. 1c, CCST.2009.0004 du 29 mars 2010 consid. 1c, CCST.2008.0012 du 4 septembre 2009 consid. 1d).
Selon la jurisprudence développée en matière de qualité pour recourir au sens de l'art. 75 de la loi sur la procédure administrative du 28 octobre 2008 (LPA-VD; BLV 173.36), applicable par analogie en l’espèce, une association peut recourir non seulement pour préserver ses propres intérêts, mais aussi pour défendre les intérêts de ses membres si ses statuts le lui commandent, s'il s'agit d'intérêts communs à une grande partie ou à la majorité de ses membres et si chaque membre était habilité à les invoquer dans un recours (arrêts CCST.2018.0005 du 30 novembre 2018 consid. 1d, CCST.2015.0006 du 9 juin 2016 consid. 1c, CCST.2012.0002 du 18 octobre 2012 consid. 1d, CCST.2009.0004 du 29 mars 2010 et les références citées).
La SVMD est une association qui regroupe en particulier les médecins-dentistes qui pratiquent dans le canton de Vaud; il n'a pas été contesté que la plupart de ces médecins-dentistes prodiguent des soins dentaires à des personnes bénéficiant des régimes sociaux. L'association a notamment pour but, selon l'art. 6 let. a de ses statuts, de "défendre les intérêts moraux et matériels de la profession". En l'espèce, l'arrêté litigieux détermine les modalités et conditions du remboursement, pour les prestations de soins dentaires prodiguées par des médecins-dentistes qui n'ont pas adhéré à la Convention 2019. Dès lors qu'il ressort de l'écriture des requérants qu'un grand nombre de médecins-dentistes ont adhéré à la Convention 2019, on peut se demander, comme l'a fait l'autorité intimée, si en interjetant cette requête la SVMD défend encore des intérêts communs à une grande partie ou à la majorité de ses membres. On doit néanmoins tenir compte à cet égard du fait que les requérants soutiennent que cette adhésion s'est faite dans un contexte de fortes pressions. Au demeurant, même les médecins-dentistes qui ont adhéré à la Convention 2019 sont susceptibles de ne pas renouveler leur adhésion et ont ainsi un intérêt à faire contrôler les conditions s'appliquant aux médecins-dentistes non conventionnés.
Les requérants ont aussi produit un document intitulé "extrait du procès-verbal de l'assemblée générale du 2 mai 2019" faisant état d'un montant porté au budget 2019 pour les frais de la présente procédure et indiquant que le budget a été adopté à l'unanimité moins une voix contre et une abstention. Dans ses déterminations du 12 septembre 2019, l’autorité intimée met en doute la force probante de ce document dont elle souligne qu'il ne s'agit pas d'un original mais d'une retranscription partielle établie le 10 juillet 2019. Quoi qu'il en soit, il n'est pas nécessaire de donner une réponse définitive à la question de savoir si la SVMD dispose de la qualité pour agir et pour contester ledit arrêté en raison de son but statutaire de défense de ses membres. En effet, la requête a également été déposée par deux autres requérants, qui sont médecins-dentistes. En tant que médecins-dentistes indépendants qui n'ont pas adhéré à la Convention 2019, ils sont directement touchés par l'arrêté contesté qui fixe la manière dont ils doivent être rémunérés dans le cadre de la fourniture de certains traitements. Ils ont donc qualité pour agir à titre personnel et individuel.
e) La conclusion principale des requérants est formulée comme suit:
"Annuler l'art. 2 al. 1 let. a de l'Arrêté du Conseil d'Etat du 27 mars 2019 et renvoyer la cause au Conseil d'Etat avec l'instruction de le modifier comme suit: "le remboursement est effectué à hauteur maximale du tarif dentaire AA/Al/AM du 3 mai 2017, en vigueur au 1er janvier 2019, à une valeur de point de 1 franc".
La Cour constitutionnelle a déjà eu l'occasion de juger que la requête a en principe un caractère cassatoire, sous réserve de cas exceptionnels (cf. CCST.2013.0010 du 24 décembre 2013 et les références citées), non réalisés en l’espèce. Dans la mesure où la requête tend à ce que la Cour constitutionnelle renvoie la cause avec une instruction précise elle s'apparente à une demande de réforme de l'acte attaqué et apparaît ainsi irrecevable. Point n’est cependant besoin de trancher définitivement la question, du moment que la requête doit de toute manière être rejetée sur le fond et que la partie de la conclusion tendant à l'annulation est recevable.
f) La requête s'avère donc recevable en tant qu'elle conclut à l'annulation de l'art. 2 al. let. a de l'arrêté du 27 mars 2019.
Sur le fond, les requérants estiment tout d'abord que l'acte attaqué porte atteinte à leur liberté économique.
a) Aux termes de l'art. 27 Cst., la liberté économique est garantie (al. 1). Elle comprend notamment le libre choix de la profession, le libre accès à une activité économique lucrative privée et son libre exercice (al. 2). Exercer librement une activité lucrative signifie notamment la possibilité de choisir le moment, le lieu, les moyens de production, la forme juridique, les partenaires, les collaborateurs, les clients, les conditions de travail, les coûts et les prix (cf. Andreas Auer / Giorgio Malinverni / Michel Hottelier, Droit constitutionnel suisse, vol. II, 3e éd., Berne 2013, p. 444). La liberté économique protège toute activité économique privée, exercée à titre professionnel et tendant à la production d'un gain ou d'un revenu. Elle peut être invoquée tant par les personnes physiques que par les personnes morales (ATF 143 II 598 consid. 5.1 p. 612, 140 I 218 consid. 6.3 p. 229 et les références citées). L'individu protégé est celui qui est engagé dans le processus économique, qui produit ou échange des biens ou des services, dans un but lucratif (Auer/Malinverni/Hottelier, op. cit., p. 423). Aux termes de l'art. 36 al. 1 Cst., toute restriction d'un droit fondamental doit être fondée sur une base légale; les restrictions graves doivent être prévues par une loi; les cas de danger sérieux, direct et imminent sont réservés.
b) Le grief relatif à la liberté économique n'est pas pertinent en l'occurrence dès lors qu'il ne ressort pas des législations topiques (en matière de prestations complémentaires, de prestations complémentaires pour les familles, d'aide sociale ainsi que d'aide aux requérants d'asile et à certaines catégories d'étrangers) – ou d'autres textes de loi – que les médecins-dentistes auraient l'obligation d'accepter des patients soumis aux tarifs sociaux. Certes, c'est sans doute non sans une certaine audace que l'autorité intimée soutient que les médecins-dentistes vaudois sont parfaitement libres d'accepter ou de refuser ce type de clients dès lors que, pour que le système fonctionne, il est indispensable que les médecins-dentistes acceptent de prendre en charge des patients dépendant des régimes sociaux. Il n'en demeure pas moins que, juridiquement, il n'existe aucune obligation pour les médecins-dentistes de fournir des prestations à ce type de patients (contrairement par exemple à l'obligation pour les avocats d'accepter des mandats d'office rémunérés au tarif de l'assistance judiciaire).
En d'autres termes, l'Etat n'oblige pas les médecins-dentistes vaudois à fournir des prestations dentaires à un prix imposé. Il se limite à leur indiquer que, s'ils choisissent librement de fournir des prestations à certaines catégories de la population et s'ils souhaitent que ces prestations soient prises en charge par l'Etat, cela ne peut se faire qu'au prix déterminé par l'Etat. Cette manière de procéder ne constitue pas une violation de la liberté économique des médecins-dentistes. Au contraire, lorsque les médecins-dentistes décident à leur convenance de fournir des prestations qui devront être remboursées par l'Etat, ils renoncent volontairement à pratiquer à d'autres tarifs.
Le fait que, pour bon nombre de praticiens, comme le soutiennent les requérants, ce type de patientèle représenterait une fraction essentielle de leur chiffre d'affaires et que ces praticiens ne seraient pas en mesure de refuser ce type de patientèle, n'est pas non plus déterminant. En effet, la prise en charge des frais des patients dépendant des régimes sociaux n'a pas pour objectif de soutenir économiquement les cabinets dentaires. Si l'offre en matière de prestations dentaires est supérieure à la demande, il revient au marché de rééquilibrer le système et non à l'Etat de soutenir indirectement les structures les moins efficientes.
On peut encore relever que la situation des médecins-dentistes se distingue de celle des médecins qui, de par le système de l'assurance maladie en Suisse, ne peuvent de fait pas (ou très difficilement) exercer sans pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Or même par rapport aux médecins, la Cour constitutionnelle avait relevé que le contrôle des coûts n'était pas contraire à la liberté économique (CCST.2018.0005 du 30 novembre 2018 consid. 4a), en raisonnant comme suit:
"Lorsqu'un prestataire de soins choisit d'entrer dans le système sanitaire étatique, sa liberté économique est notamment limitée par l'intérêt public du contrôle des coûts de la santé et par celui des patients à ne supporter que le coût des prestations qu'ils obtiennent, c'est-à-dire à bénéficier d'un traitement égal et non arbitraire de la part de prestataires partiellement financés par des fonds publics (cf. ATF 140 I 218 consid. 6.3 p. 230, 138 II 398 consid. 3.9.3 p. 426; arrêts TF 2C_228/ 2011 du 23 juin 2012 consid. 4.1, 2C_727/2011 du 19 avril 2012 consid. 3.1, non publié in: ATF 138 II 191, 9C_219/2010 du 13 septembre 2010 consid. 8, 2P.134/2003 du 6 septembre 2004 consid. 3.2, in: RDAF 2005 I p. 182; Mélanie Mader, Financement des hôpitaux et des soins: éléments importants des révisions LAMal, marge de manœuvre des cantons et rôle de la liberté économique, Jusletter 16 août 2010, p. 27 s.)".
Avant de se prononcer sur les autres griefs soulevés par les requérants, il convient d'examiner plus en détail le principe d'économicité, dès lors qu'une grande partie du litige repose sur l'interprétation faite de ce principe.
a) De manière générale, le critère de l’économicité décrit le rapport entre le résultat atteint et les moyens utilisés pour y parvenir.
Si l'on examine les textes légaux applicables en l'espèce, on constate que le principe d'économicité soit y est évoqué sans être clairement défini soit en est absent. Il est ainsi mentionné par l'art. 14 al. 2 de la loi du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'Al (LPC; RS 831.30) qui prescrit que les cantons "peuvent limiter le remboursement aux dépenses nécessaires dans les limites d'une fourniture économique et adéquate des prestations". La réglementation cantonale vaudoise en matière de prestations complémentaires AVS-Al a fait usage de cette faculté en disposant à l'art. 3 al. 1 let. f LVPC que "Les prestations prises en considération doivent être économiques et adéquates". Concernant les prestations complémentaires cantonales pour familles instituées par la LPCFam, l'art. 15 al. 1 LPCFam renvoie simplement à l'art. 14 LPC en ce qui concerne le remboursement des frais de maladie et d'invalidité. Quant à la loi du 2 décembre 2003 sur l'action sociale vaudoise (LASV; BLV 850.051) et à la loi du 7 mars 2006 sur l'aide aux requérants d'asile et à certaines catégories d'étrangers (LARA; BLV 142.21), elles ne font pas mention du critère de l'économicité dans le cadre du remboursement des frais de santé, tout en prévoyant la prise en charge de ces frais (cf. art. 33 LASV et art. 22 al. 2 let. c RLASV; art. 7 al. 1, 36 et 37 LARA). En résumé, aucun de ces textes ne définit le critère de l'économicité.
Pour mieux cerner la notion "d'économicité", il y a lieu de se référer au domaine de l'assurance obligatoire des soins. Appliquée dans le domaine de l'assurance-maladie, l'obligation d'économie est exprimée par l'art. 56 al. 1 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10) qui prévoit que "Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement". L'art. 56 al. 1 LAMal est complété par l'art. 32 LAMal qui dispose que les prestations prises en charge "doivent être efficaces, appropriées et économiques". A contrario, les dépenses qui ne respectent pas cette exigence ne sont en principe pas prises en charge par l'assurance obligatoire des soins (cf. arrêt TF 9C_744/2018 du 1er avril 2019). Le critère de l’économicité vise à garantir une offre appropriée et de qualité en matière de santé aux coûts les moins élevés possible (ATF 135 V 39 consid. 7.2 p. 47). Il implique l'existence d'un rapport raisonnable entre le coût et l'utilité d'une mesure. Il entre en considération essentiellement lorsque différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces et appropriées entrent en ligne de compte pour soigner une maladie ou un accident (arrêt TF 9C_744/2018 du 1er avril 2019 consid. 3.2.3; ATF 130 V 532 consid. 2.2 p. 536). En présence de plusieurs alternatives thérapeutiques, il y a lieu en effet de choisir la variante la moins chère, ou plus exactement celle qui présente le meilleur rapport prix-efficacité (ATF 136 V 395 consid. 7.4 p. 407 s.). En revanche, lorsqu’il n’existe qu’un seul traitement possible, cette relation entre les coûts et le bénéfice de la mesure est examinée que sous l’angle de la proportionnalité, et seule une disproportion manifeste entre les frais du traitement et les effets escomptés pourra fonder le refus de prester (ATF 136 V 395 consid. 7.4 p. 407 s.). L'évaluation du rapport coût-efficacité fondée sur des critères objectifs permet de préserver l'égalité juridique: lorsque les ressources de l'Etat ne sont pas illimitées, une distribution aussi équitable que possible entre les assurés se trouvant dans une situation similaire est souhaitable (ATF 136 V 395 consid. 7.7 p. 413). Ainsi même si un médicament présentait une utilité thérapeutique élevée (par exemple pour améliorer la mobilité du malade), un coût de 500'000 à 600'000 fr. par année ne serait pas économique, lorsque cette maladie touche environ 180'000 personnes en Suisse. En effet si l’on remboursait ce médicament, l’égalité de traitement commanderait alors de dépenser une somme analogue pour toutes les personnes atteintes, ce qui représenterait une charge annuelle insupportable de 90 milliards de francs, soit une fois et demie les coûts annuels de la santé en Suisse (ATF 136 V 395 consid. 7.8. p. 414).
En résumé, du point de vue des prestataires de soins, le principe de l’économicité impose de ne fournir que des prestations qui présentent une utilité en rapport avec leur coût et de faire un usage modéré des prestations fournies (cf. François-X. Deschenaux, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in: Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 538 s.).
Le critère de l’économicité est également invoqué en rapport avec les conventions tarifaires. L’art. 46 al. 4 LAMal dispose ainsi que la convention tarifaire doit être approuvée par le gouvernement cantonal compétent ou, si sa validité s'étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral (phr. 1) et que l'autorité d'approbation vérifie que la convention est conforme à la loi et à l'équité et qu'elle satisfait au principe d'économie (phr. 2). L’art. 59c OAMal précise ce qui suit:
"1 L'autorité d'approbation au sens de l'art. 46, al. 4, de la loi vérifie que la convention tarifaire respecte notamment les principes suivants:
a. le tarif couvre au plus les coûts de la prestation justifiés de manière transparente;
b. le tarif couvre au plus les coûts nécessaires à la fourniture efficiente des prestations;
c. un changement de modèle tarifaire ne doit pas entraîner de coûts supplémentaires.
2 Les parties à une convention doivent régulièrement vérifier les tarifs et les adapter si le respect des principes énoncés à l'al. 1, let. a et b, n'est plus garanti. Les autorités compétentes doivent être informées des résultats de ces vérifications.
3 L'autorité compétente applique par analogie les al. 1 et 2 lors de la fixation des tarifs prévus aux art. 43, al. 5, 47, ou 48 de la loi".
Il ressort de ces articles que, en matière de convention tarifaire, le principe d’économicité ne concerne plus directement le rapport entre les coûts et le bénéfice d'une prestation dans un cas particulier, mais le rapport entre des soins de qualité suffisante et les coûts indispensables pour la fourniture de tels soins. Dans ce domaine, ce principe a comme fonction de poser une limite supérieure aux coûts des prestations prises en charge, envisagées de manière générale, c'est-à-dire indépendamment d'une situation concrète. Toutefois, dans cette perspective également, le principe d’économicité entend plafonner les coûts et non pas imposer un coût minimum au-dessous duquel l’autorité compétente ne pourrait pas descendre. Dans l’ATF 144 V 138, le Tribunal fédéral a au surplus considéré que l'art. 43 al. 4 2e phr. LAMal (qui exige que les conventions tarifaires soient fixées d'après les règles applicables en économie d'entreprise et structurées de manière appropriée) et l'art. 43 al. 5bis LAMal n'excluaient pas qu'en cas d'adaptation de la structure tarifaire, le Conseil fédéral réduise linéairement le point tarifaire de certaines positions et tienne compte à cette occasion aussi d'aspects politiques visant par exemple à promouvoir la médecine de famille ou à parvenir à une gestion économique des soins (consid. 6.4 et 6.5). Le Tribunal fédéral a reconnu qu’en principe, les parties à la convention ou les autorités compétentes devaient veiller à ce que les tarifs fussent fixés d'après les règles d'une saine gestion économique et qu'ils fussent structurés de manière appropriée. Toutefois, il estime que, même en prenant ces critères en considération, il n'existe pas un point tarifaire qui serait seul correct.
b) En conclusion, il ressort des textes légaux et de la jurisprudence exposés ci-dessus une portée négative claire du principe d’économicité. Seules les prestations considérés comme économiques sont prises en charge par l’assurance-obligatoire des soins et seuls les tarifs fixés en tenant compte du principe d’économicité peuvent être validés par les autorités fédérales ou cantonales compétentes. On retire de ce qui précède que l’économicité est définie et évaluée dans une perspective de maîtrise des coûts de la santé. Elle ne vise en revanche pas dans ce contexte à garantir un certain chiffre d’affaires aux fournisseurs de soins. Il n’est ainsi pas possible de suivre les requérants lorsqu’ils entendent déduire des droits directs du principe de l'économicité.
Certes, il apparaît important pour maintenir une offre adéquate en matière de prise en charge des soins dentaires des personnes bénéficiant des régimes sociaux que le tarif appliqué permette aux prestataires de soins privés de couvrir leurs charges et de dégager un certain bénéfice. Ainsi, indirectement, les tarifs doivent être fixés en tenant compte de tous les éléments qui permettent aux fournisseurs de prestations de fonctionner dans une économie de marché dans la durée. Il s’agit toutefois d’une contingence qui ne découle pas directement du principe de l’économicité, mais qui s’impose aux organes étatiques compétents en vertu des principes généraux qui gouvernent l’action de d’Etat, en particulier ceux de l’intérêt public, de la proportionnalité et de l’interdiction de l’arbitraire.
Il y a lieu à ce stade d’examiner les autres griefs soulevés par les requérants en rapport avec une violation du principe de l'économicité, à savoir les griefs de violation du principe de la primauté du droit fédéral, de violation de l'art. 15. al. 1 de la LPCFam ainsi de violation du principe de l'interdiction de l'arbitraire.
a) aa) En vertu du principe de la primauté du droit fédéral ancré à l'art. 49 al. 1 Cst., les cantons ne sont pas autorisés à légiférer dans les matières exhaustivement réglementées par le droit fédéral. Dans les autres domaines, ils peuvent édicter des règles de droit pour autant qu'elles ne violent ni le sens ni l'esprit du droit fédéral, et qu'elles n'en compromettent pas la réalisation. L'existence ou l'absence d'une législation fédérale exhaustive constitue donc le premier critère pour déterminer s'il y a conflit avec une règle cantonale. Toutefois, même si la législation fédérale est considérée comme exhaustive dans un domaine donné, une loi cantonale peut subsister dans le même domaine si elle poursuit un autre but que celui recherché par le droit fédéral. Ce n'est que lorsque la législation fédérale exclut toute réglementation dans un domaine particulier que le canton perd la compétence pour adopter des dispositions complétives, quand bien même celles-ci ne contrediraient pas le droit fédéral ou seraient même en accord avec celui-ci (ATF 143 I 403 consid. 7.1 p. 419 s. et les références citées).
bb) Selon les requérants, les prestations complémentaires AVS/Al sont réglementées au niveau fédéral par la LPC, en particulier par son art. 14 al. 2 qui prescrit que les cantons sont habilités à limiter le remboursement des prestations uniquement "dans les limites d'une fourniture économique et adéquate des prestations". Cette disposition ne permettrait ainsi pas aux cantons de limiter librement les montants remboursés, mais seulement de les ramener à un niveau qui soit économique. En imposant aux médecins-dentistes un tarif SUVA 1994 inférieur au tarif dentaire révisé AA/Al/AM, dont la valeur du point tarifaire a été dûment négociée par les partenaires tarifaires en application du principe d'économicité, le Conseil d'Etat éluderait les dispositions de l'art. 14 al. 2 LPC et violerait le principe de la primauté du droit fédéral protégé par l'art. 49 al. 1 Cst.
L’autorité intimée conteste l’argumentation des requérants en se fondant sur la marge d'appréciation réservée aux cantons par l’art. 14 al. 2 LPC, qui les autoriserait à s'écarter de la convention tarifaire précitée.
La Cour constitutionnelle constate tout d’abord que l’art. 14 al. 2 LPC constitue une délégation de compétence en faveur des cantons, leur permettant, d’une part, de préciser quels frais peuvent être remboursés en vertu de l'al. 1 et, d’autre part, de limiter le remboursement aux dépenses nécessaires dans les limites d'une fourniture économique et adéquate des prestations. Dans le cadre de cette délégation de compétence, l’art. 14 al. 2 LPC ne contient aucun renvoi à des conventions tarifaires qui lieraient les autorités cantonales. Le tarif dentaire révisé AA/Al/AM constitue ainsi, à l’instar d’une norme privée, un texte qui ne lie aucunement le Conseil d’Etat. Même si ledit tarif exprime un certain consensus, il ne peut pas être imposé aux cantons, ce d'autant moins que ceux-ci n'ont apparemment pas participé à la négociation.
Il a au surplus été exposé ci-dessus que, même dans le domaine de l’assurance-maladie, qui renvoie largement aux conventions tarifaires, le Tribunal fédéral a considéré que l’autorité exécutive pouvait réduire linéairement le point tarifaire de certaines positions et tenir compte à cette occasion aussi d'aspects politiques visant à parvenir à une gestion économique des soins (ATF 144 V 138 consid. 6.4 et 6.5).
La Cour constitutionnelle rappelle ensuite que le terme "économique" figurant à l’art. 14 al. 2 LPC signifie, tel qu'analysé ci-dessus, qu’il existe un rapport raisonnable entre le coût d’une prestation et l’utilité de cette prestation pour le patient. L’art. 14 al. 2 LPC ne définit toutefois pas les conditions auxquelles ledit rapport peut être considéré comme raisonnable. Il revient aux cantons de définir ces conditions, ce que le canton de Vaud a fait, estimant que ce rapport raisonnable était concrétisé pour les médecins-dentistes non conventionnés par le tarif SUVA 1994. Il n’est pas exclu que le choix du Conseil d’Etat d’appliquer dans ce contexte le tarif SUVA 1994 viole d’autres principes juridiques, ce qui sera examiné ci-après. En revanche, ce choix ne viole pas la clause de délégation de l’art. 14 al. 2 LPC et ne porte ainsi pas atteinte au principe de la force dérogatoire du droit fédéral.
b) Les requérants relèvent que l'art. 15 al. 1 LPCFam renvoie à l'art. 14 al. 2 LPC, qui imposerait l’application du tarif révisé. Ainsi, en imposant aux médecins-dentistes un tarif SUVA 1994 "obsolète" et inférieur au tarif dentaire révisé AA/Al/AM, le Conseil d'Etat aurait violé l'art. 15 al. 1 LPCFam.
Toute l'argumentation développée supra à propos de l’art. 14 al. LPC et de la délégation de compétence faite aux cantons est valable mutatis mutandis dans le cadre de la LPCFam également. De plus, l'art. 15 al. 2 LPCFam prévoit expressément que "le Conseil d'Etat précise les modalités d'octroi du remboursement et fixe des limites au remboursement". Le Conseil d'Etat est par conséquent habilité à déclarer le tarif SUVA 1994 applicable pour les prestations qu'il finance dans le cadre de la LPCFam. Le grief des requérants doit donc être rejeté.
c) Un arrêté de portée générale est arbitraire (cf. art. 9 Cst.) lorsqu'il ne repose pas sur des motifs sérieux, s'il est dépourvu de sens et de but ou encore heurte de manière choquante le sentiment de la justice et de l'équité; il ne suffit pas qu'une autre solution paraisse concevable, voire préférable (voir ATF 136 I 241 consid. 3.1 p. 250).
Les requérants se sont prévalus du principe de l’interdiction de l’arbitraire, en rapport avec l’incohérence et le caractère contradictoire du système de rémunération mis en place par l’arrêté, en tant qu’il renvoie au référentiel de prestations de la Convention 2019 (question examinée ci-après sous bb). Ils n’ont pas mentionné expressément ce principe en rapport avec le montant de leur rémunération selon le tarif SUVA 1994. Il n’est ainsi pas sûr que le grief ait été suffisamment substantifié au sens de l’art. 8 LJC. Quoi qu’il en soit, même si c’était le cas, il devrait être rejeté pour les raisons qui suivent.
aa) Il est intéressant de comparer la situation des médecins-dentistes à celles des avocats pratiquant au régime de l'assistance judiciaire, les deux situations concernant des professionnels qui, à côté d'une pratique libérale, mettent leurs compétences au service de l'intérêt public et dont les prestations sont prises en charge par l'Etat dans ce cadre.
Pour ce qui concerne la fixation des honoraires du défenseur d’office, les cantons disposent d’un large pouvoir d’appréciation et il leur est loisible de fixer pour une défense d’office des honoraires inférieurs à ceux d’un mandat libre (ATF 137 III 185 consid. 5.2 p. 188). Les honoraires doivent toutefois être fixés de telle sorte que le défenseur d’office dispose de la marge de manœuvre dont il a besoin pour exercer efficacement son mandat. Le Tribunal fédéral estime que l’interdiction de l’arbitraire est violée lorsque l’indemnisation accordée ne couvre que les frais mêmes et ne garantit pas un gain au moins modeste, supérieur à un gain purement symbolique (cf. ATF 141 I 124 consid. 3.2 p. 126 s.; arrêt TF 5D_213/2015 du 8 mars 2016 consid. 7).
Il convient encore de préciser que l'avocat commis d'office n'a pas le droit, en vertu de l’art. 12 let. g de la loi fédérale du 23 juin 2000 sur la libre circulation des avocats (LLCA; RS 935.61), de refuser son mandat. Ceci constitue une différence majeure, sous l'angle de la liberté économique, avec la situation des médecins-dentistes qui sont libres de refuser des patients dépendant des régimes sociaux. Dès lors que le Tribunal fédéral a considéré qu’il était admissible de fixer pour une défense d’office (que l’avocat ne peut pas refuser) des honoraires inférieurs à ceux d’un mandat libre, il est également admissible de fixer pour des soins dentaires fournis à des bénéficiaires des régimes sociaux (librement choisis par le dentiste) une rémunération inférieure à celle d’un mandat libre.
Cela étant posé, il convient de déterminer si la rémunération fondée sur le tarif SUVA 1994, comme le prévoit l’arrêté contesté, contrevient au principe de l’interdiction de l’arbitraire.
C'est à cet égard à tort que l’autorité intimée estime que les requérants ne sont pas fondés à se plaindre du tarif SUVA 1994 dès lors qu'ils pouvaient ratifier la Convention 2019 et qu'ils ne sont, au surplus, nullement obligés d'accepter de la clientèle bénéficiant de prestations sociales. Il faut en effet en premier lieu souligner que, même si l’Etat n’exerce pas un pouvoir de contrainte lorsqu’il prend en charge dans ce cadre les prestations des médecins-dentistes, il reste néanmoins lié par les principes généraux qui doivent guider l’action de l’Etat, donc par le principe de l’interdiction de l’arbitraire. En second lieu, la ratification de la Convention 2019 implique pour les signataires l'adhésion à un certain nombre d'obligations. La signature n'est ainsi pas sans conséquence sur la situation juridique des médecins-dentistes et ne peut pas leur être imposée. Les médecins-dentistes qui ne souhaitent pas se soumettre à la Convention 2019 ont ainsi le droit de requérir le contrôle par la Cour de céans de la conformité à l'ordre juridique de l'article de l'arrêté qui les soumet au tarif SUVA 1994.
bb) On comprend que les requérants considèrent que le tarif dentaire révisé AA/Al/AM prévoit une rémunération qui n’est pas arbitraire.
Il n’est pas contesté que le tarif SUVA 1994 est inférieur au tarif dentaire révisé AA/Al/AM, que celui-ci soit considéré avec une valeur de point tarifaire à 1 fr. ou même à 85 cts.
Ceci ne signifie pas encore que l'application du tarif SUVA 1994 serait arbitraire. Compte tenu de la marge de manœuvre des cantons, tant dans le cadre des prestations complémentaires que dans celui des régimes sociaux cantons, ceux-ci sont libres en particulier d'évaluer différemment des assurances AA/Al/AM la marge bénéficiaire devant être garantie aux médecins-dentistes.
Le tarif SUVA 1994 pourrait être arbitraire à deux égards: d’une part, s’il avait pour effet de ne pas rémunérer du tout certaines prestations pourtant dispensées quotidiennement par les médecins-dentistes, d’autre part, s’il ne permettait pas aux dentistes de dégager une légère marge bénéficiaire ("gain modeste" selon la jurisprudence du Tribunal fédéral précitée).
Sur le premier plan, les requérants exposent que plusieurs prestations remboursées au titre du tarif dentaire révisé AA/Al/AM, tel que celui-ci est repris dans le référentiel des prestations dentaires admises pour le paiement des frais (version 2019), ne sont pas du tout remboursées au titre du tarif SUVA 1994 et ne figurent pas dans le référentiel des prestations dentaires admises pour le paiement des frais qui lui est applicable (version 2017).
Ils mentionnent plus particulièrement la position 4.0300 intitulée "taxe de base pour la désinfection de la place de travail", introduite par le tarif dentaire révisé AA/Al/AM et inexistante dans le tarif SUVA 1994. Cette position est rémunérée à hauteur de 11 fr. 82 (tarif dentaire révisé AA/Al/AM avec valeur de point tarifaire à 85 cts) ou 13 fr. 90 (tarif dentaire révisé AA/Al/AM avec valeur de point tarifaire à 1 fr.), alors qu'elle serait tout simplement ignorée et non rémunérée par le tarif SUVA 1994 et le référentiel correspondant (version 2017).
Dans la mesure où cette prestation semble être fournie lors de la quasi-totalité des consultations dentaires, l’absence de possibilité de facturation par les médecins-dentistes non conventionnés pourrait être arbitraire.
A ce grief, l’autorité intimée répond que le tarif SUVA 1994 comprenait systématiquement dans le calcul de chaque prestation une part de travail indirect fourni en faveur du patient. Le tarif révisé AA/AI/AM permet actuellement de facturer indépendamment certaines de ces prestations qui étaient auparavant inclues dans le tarif SUVA 1994. Par exemple, la prestation 4.0300 "taxe de base pour la désinfection de la place de travail" peut à présent être facturée une fois par séance pour tenir compte des charges liées à l'hygiène. Si cette position, apparue dans le tarif révisé AA/Al/AM, n'existe pas dans le tarif SUVA 1994, c’est parce que cette prestation est en réalité comprise dans les autres actes facturés.
Au vu des explications qui précèdent, il n’y a pas lieu de considérer que des prestations de désinfection effectuées quotidiennement par les médecins-dentistes ne seraient pas rémunérées par le tarif SUVA dès lors qu'il concerne des services qui sont déjà compris dans des actes facturés. Même si le temps consacré aux opérations de désinfection a augmenté depuis 1994, et que par conséquent le tarif SUVA 1994 ne rémunère plus ces opérations au prix du marché, cela ne signifie pas encore que ces opérations ne sont pas rémunérées du tout.
Les requérants mentionnent aussi la position 5013 intitulée "rendez-vous manqué", introduite par le tarif dentaire révisé AA/Al/AM et le référentiel correspondant (version 2019) et inexistante dans le référentiel applicable dans le cadre du tarif SUVA 1994 (version 2017). Ils indiquent que la position 5013 est rémunérée forfaitairement 75 fr. par rendez-vous manqué, alors qu'elle ne pourrait pas être facturée en application du référentiel applicable dans le cadre du tarif SUVA 1994 (version 2017) et ne serait dès lors pas rémunérée.
L'autorité intimée expose de son côté que la position 4.0130 (rendez-vous manqué) du tarif dentaire révisé AA/Al/AM ou la position 4013 du tarif SUVA 1994 ne sont pas prises en charge par les assureurs AA/Al/AM. Elle explique que, lors des discussions qui ont eu lieu avec les médecins-dentistes vaudois, l'acceptation d'une diminution de la valeur de point a été mise en lien avec la prise en compte financière des rendez-vous qui ont été manqués sans excuse dans un délai de 24 heures précédant le rendez-vous et qui n'ont pas pu être remplacés dans le planning du praticien. Il a été accepté par les partenaires conventionnels dans le cadre du référentiel 2019 de ne pouvoir facturer cette prestation qu'une seule fois par traitement et par patient, sous position 5013.
De l’avis de la Cour, il n’apparaît pas que l’absence de possibilité de facturer à la charge de l'Etat les rendez-vous manqués par les médecins-dentistes non conventionnés serait arbitraire. Les dentistes restent libres de prendre les dispositions nécessaires afin de pouvoir facturer un rendez-vous manqué à leurs patients, même si ceux-ci dépendent des régimes sociaux. Pour le reste, des rendez-vous manqués relèvent du risque économique inhérent à toute activité indépendante.
Il se pose encore la question de la marge bénéficiaire que le tarif SUVA 1994 permet ou non de réaliser.
Les requérants soulignent que de nombreuses prestations présentes dans le tarif SUVA 1994 ont été fortement revalorisées par le tarif dentaire révisé AA/Al/AM, que celui-ci soit considéré avec une valeur de point tarifaire à 1 fr. ou même 85 cts. Ils ne mentionnent toutefois que deux positions:
la position 4.1110, intitulée "traitement par hygiéniste dentaire". Pour une séance d'une heure, le tarif SUVA 1994 prévoit une rémunération de 130 fr. 20, alors que le tarif dentaire révisé AA/Al/AM prévoit une rémunération de 160 fr. 10 (valeur de point tarifaire à 85 cts) ou 188 fr. 40 (valeur de point tarifaire à 1 fr.);
la position 4.2010, intitulée "extraction complexe". Le tarif SUVA 1994 prévoit une rémunération de 43 fr. 40, alors que le tarif dentaire révisé AA/Al/AM prévoit une rémunération de 88 fr. 90 (valeur de point tarifaire à 85 cts) ou 104 fr. 60 (valeur de point tarifaire à 1 fr.).
Les requérants réfutent au surplus l'argument selon lequel il serait déterminant que l’assurance obligatoire des soins applique encore le tarif SUVA 1994. Ils indiquent à ce propos que les prestations dentaires couvertes par la LAMaI sont extrêmement limitées et ne couvrent pas les prestations courantes de dentisterie qui constituent l'essentiel des prestations dentaires fournies dans le cadre des régimes sociaux. Au plan quantitatif, les soins dentaires couverts par la LAMaI ne représentent qu'entre 1% et 2% du total des soins dentaires. Il en découle que la problématique des soins dentaires couverts par la LAMaI constitue un sujet au mieux marginal pour les partenaires tarifaires et que c'est la raison pour laquelle le tarif SUVA 1994 reste à ce jour applicable dans le domaine LAMaI essentiellement au titre de scorie historique. Les assureurs LAMaI avaient d'ailleurs tardé 2-3 ans avant d'adopter le tarif SUVA 1994 et il est probable qu'il en irait de même avec le tarif dentaire révisé AA/Al/AM.
Les requérants soutiennent que, basé sur l'indice suisse des prix à la consommation de 1992, il ne fait aucun doute qu'en 2019 le tarif SUVA 1994 ne permet pas au fournisseur de prestations d'évoluer dans une économie de marché et est complètement déconnecté de la réalité économique actuelle.
Même s’il ressort indéniablement de ce qui précède que le tarif SUVA 1994 est plus bas que le tarif dentaire révisé AA/AI/AM, les requérants n’ont pas démontré en quoi le tarif SUVA 1994 serait arbitraire. Comme le relève à juste titre l’autorité intimée, il leur aurait appartenu de définir ce qu'il faut comprendre par "un certain bénéfice" et démontrer concrètement, c'est-à-dire chiffres et pièces à l'appui, que le nouveau tarif vaudois ne permet pas d'atteindre ce niveau de rémunération. Or, les requérants n'articulent pas de chiffre concret permettant d'évaluer l'effet prétendument intolérable du tarif vaudois sur leur revenus.
Les seuls chiffres articulés concernent le chiffre d'affaire annuel moyen d'un cabinet vaudois qui serait, selon les chiffres avancés par les requérants, de 500'000 fr. avec en moyenne une part de 60'000 fr. provenant des traitements fournis dans le cadre des régimes sociaux cantonaux (cette part pouvant approcher les 100'000 fr. pour de nombreux cabinets). Ces chiffres ne renseignent toutefois pas sur la part des charges d'exploitation par rapport au chiffre d’affaires.
Il convient au surplus de souligner qu’il n’est en l'espèce pas question d'une baisse du chiffre d'affaire, mais uniquement d'une absence d’augmentation, par rapport aux conditions précédentes, le tarif SUVA 1994 ayant été appliqué de manière générale jusqu'au 31 décembre 2018. A cet égard, les requérants n’indiquent pas non plus que l’application du tarif SUVA 1994 jusqu’à la fin de l’année passée aurait empêché les médecin-dentistes vaudois d'obtenir une rémunération convenable.
cc) Les requérants se sont prévalus du principe de l’interdiction de l’arbitraire, en rapport avec l’incohérence et le caractère contradictoire du système de rémunération mis en place par l’arrêté du 27 mars 2019, en tant qu’il renvoie au référentiel de prestations de la Convention 2019 dans le cadre de la modification de l'art. 17 al. 1 RLVPC.
L'art. 17 RLVPC avait la teneur suivante jusqu'au 31 décembre 2018:
"1 Les frais de traitement dentaire sont soumis à une procédure d'estimation et de remboursement fixée dans le cadre d'une convention passée entre le département et les instances représentant les médecins-dentistes du canton de Vaud".
2 Le montant des frais soumis à la présentation d'un devis peut être inférieur à celui fixé par l'article 8, alinéa 3 OMPC. Les frais admis sont fixés dans un référentiel annexé à la convention et établi par le médecin-dentiste conseil de l'Administration cantonale. Les devis sont préalablement approuvés par médecin-dentiste conseil, dont les déterminations fondent les décisions de la Caisse, y compris pour les médecins-dentistes non signataires de la convention.
3 Conformément à l'article 20, la convention prévoit le remboursement direct des frais de traitement dentaire aux médecins-dentistes. Les frais sont remboursés à l'ayant droit lorsque son médecin-dentiste n'est pas signataire de la convention".
Depuis le 1er janvier 2019, la teneur de l'alinéa 1 a été modifiée comme suit: "Les frais de traitement dentaire sont soumis à une procédure d'estimation et de remboursement fixée dans le cadre d'une convention passée entre le département et les médecins-dentistes du canton de Vaud. Un arrêté du Conseil d'Etat fixe les modalités de remboursement applicables pour les frais de traitements dentaires dispensés par des médecins-dentistes n'ayant pas adhéré à la convention précitée".
Il est vrai qu'il apparaît à première vue que l'art. 17 al. 2 RLVPC ne peut viser que la Convention 2019 et son annexe le référentiel des prestations dentaires admises pour le paiement des frais (version 2019), alors que le Conseil d'Etat impose aux médecins-dentistes non conventionnés l'application du tarif SUVA 1994, qui dispose de son propre référentiel. Le libellé de l'art. 17 RLVPC peut ainsi prêter à confusion. Toutefois, comme le relève l'autorité intimée, il faut le lire en gardant à l'esprit que l'art. 17 al. 1 2e phr. RLVPC fixe les modalités de remboursement pour les médecins-dentistes n'ayant pas adhéré à la convention. L'art. 17 al. 1 1ère phr. ainsi que les alinéas 2 (qui précise que le référentiel est annexé à la convention) et 3 s'appliquent pour leur part au dispositif conventionnel.
Si l'on peut admettre que l'articulation entre les différents alinéas de l'art. 17 RLVPC n'est pas claire, il n'en demeure pas moins qu'il n'y a pas lieu de retenir que la modification de l'al. 1 de cet article est arbitraire, ceci d'autant plus les requérants n'ont pas conclu à l'annulation du règlement modifiant l'art. 17 al. 1 RLVPC.
Les requérants estiment que le Conseil d'Etat ne dispose d'aucune délégation législative lui permettant de fixer le tarif dentaire en matière d'action sociale et d'aide aux requérants d'asile. En ce qui concerne l'action sociale, ils exposent que l'art. 33 LASV se contente de stipuler que "Les frais d'acquisition de revenu et d'insertion, de santé, de logement et les frais relatifs aux enfants mineurs dans le ménage, dûment justifiés, peuvent être payés en sus des forfaits entretien et frais particuliers". Quant à l'art. 7 al. 1 LARA, il se limite à indiquer que "En collaboration avec le département, le département en charge de la santé organise la prise en charge médico-sanitaire des personnes visées par la présente loi". Ils ajoutent que les art. 36 et 37 LARA s'adressant spécifiquement aux requérants d'asile ont un contenu similaire et ne contiennent pas davantage une quelconque délégation législative au Conseil d'Etat.
Les requérants soutiennent dès lors qu’en édictant un tarif applicable aux fournisseurs de prestations dentaires à des personnes bénéficiaires des régimes d'action sociale ou d'aide aux requérants d'asile, le Conseil d'Etat a violé les principes de la séparation des pouvoirs et de la légalité. Les requérants ont toutefois indiqué expressément qu’ils renonçaient à conclure à l'annulation des art. 1 al. 3 let. c et d de l'arrêté attaqué, insérant respectivement l'aide sociale (LASV) et l'aide aux requérants d'asile (LARA) dans le champ de l'arrêté, ainsi qu’à l'annulation de l'art. 22 al. 4 RLASV. Le grief étant invoqué indépendamment d’une quelconque conclusion, il est exorbitant à l’objet du litige (dont on rappelle qu’il est défini par les conclusions) et il n'y a pas lieu de l'examiner. Tout au plus peut-on rappeler que les mesures d'exécution sont de la compétence du Conseil d'Etat (cf. art. 120 al. 2 Cst.-VD).
Les requérants ont invoqué le principe de l’égalité de traitement en rapport avec leur demande de mesures provisionnelles. IIs incluent toutefois aussi ce grief dans la liste des règles de rang supérieur violées par l’acte litigieux, sans toutefois mentionner que l’arrêté du 27 mars 2019 devrait être annulé car il violerait le principe de l’égalité de traitement. Dès lors que le grief doit de toute manière être rejeté, comme exposé ci-après, il n’y pas lieu d’examiner plus en détail sa recevabilité.
Selon l’art. 8 al. 1 Cst. tous les êtres humains sont égaux devant la loi. Un acte normatif viole le principe de l’égalité de traitement lorsqu’il établit des distinctions juridiques qui ne se justifient par aucun motif raisonnable au regard de la situation de fait à réglementer ou qu’il omet de faire des distinctions qui s’imposent au vu des circonstances, c'est-à-dire lorsque ce qui est semblable n’est pas traité de manière identique ou ce qui est dissemblable ne l’est pas de manière différente. Il faut que le traitement différent ou semblable injustifié se rapporte à une situation de fait importante (ATF 137 V 334 consid. 6.2.1 p. 348 s.).
En l'occurrence, l'inégalité de traitement est fondée sur le fait que certains médecins-dentistes ont ratifié la Convention 2019 proposée par le DSAS, ce qui crée un rapport juridique particulier entre les parties. La situation de fait étant clairement différente, la différence de traitement entre médecins-dentistes conventionnés et médecins-dentistes non conventionnés ne viole pas le principe de l'égalité de traitement. De plus, chaque médecin-dentiste est libre de signer la convention et de bénéficier ainsi d'une tarification plus favorable. Supposé recevable, le grief de l'inégalité de traitement devrait ainsi être rejeté.
Au vu de ce qui précède, la requête doit être rejetée. Un émolument judiciaire doit être mis à la charge des requérants, solidairement entre eux (art. 12 al. 2 LJC et 49 al. 1 LPA-VD). Il n'est pas alloué de dépens aux requérants, qui succombent (art. 12 al. 2 LJC et 55 al. 1 LPA-VD).
Par ces motifs
la Cour constitutionnelle
arrête:
I. La requête est rejetée.
II. Un émolument de 2'000 (deux mille) francs est mis à la charge des requérants, solidairement entre eux.
III. Il n'est pas alloué de dépens.
Lausanne, le 23 octobre 2019
Le vice-président: La greffière:
Le présent arrêt est communiqué aux destinataires de l'avis d'envoi ci-joint.
Il peut faire l'objet, dans les trente jours suivant sa notification, d'un recours au Tribunal fédéral (Tribunal fédéral suisse, 1000 Lausanne 14). Le recours en matière de droit public s'exerce aux conditions des articles 82 ss de la loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF - RS 173.110), le recours constitutionnel subsidiaire à celles des articles 113 ss LTF. Le mémoire de recours doit être rédigé dans une langue officielle, indiquer les conclusions, les motifs et les moyens de preuve, et être signé. Les motifs doivent exposer succinctement en quoi l’acte attaqué viole le droit. Les pièces invoquées comme moyens de preuve doivent être jointes au mémoire, pour autant qu’elles soient en mains de la partie; il en va de même de la décision attaquée.