96.429
Initiative parlementaire Loi sur l'assurance-maladie (LAMal) Abrogation de l'article 66, 3e alinéa, deuxième phrase (Schiesser)
Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats
du 12 mai 1997
Monsieur le Président, Mesdames et Messieurs,
Conformément à l'article 21quater, 3e alinéa, de la loi sur les rapports entre les conseils (LREC), nous vous présentons le présent rapport, que nous transmettons simultanément au Conseil fédéral pour avis.
La commission propose d'approuver le projet d'arrêté joint à ce rapport.
12 mai 1997
Au nom de la commission: Le président, Fritz Schiesser
1997-317
1181
Rapport
1 Rappel des faits
La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10) est entrée en vigueur le 1er janvier 1996. Cette loi, en lieu et place des subventions d'un montant équivalent versées à toutes les caisses d'assurances, prévoit des subsides permet- tant d'accorder des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste. La suppression des subventions fédérales aux caisses d'assurance a contribué, entre autres facteurs, au renchérissement important des primes d'assu- rances observé en 1996, ce qui a considérablement grevé le budget de nombreux assurés, en particulier des familles disposant de revenus faibles ou moyens. Il est également apparu que le niveau des primes présentait de grandes disparités suivant les cantons. L'écart est particulièrement flagrant entre les cantons de la Suisse centrale et orientale, où les primes sont relativement basses, et les cantons de la Suisse romande, où les primes sont très élevées. Dans le but d'atténuer quelque peu ces différences, le Conseil fédéral, au moyen d'une modification d'ordonnance arrêtée le 17 juin 1997, a révisé le mode de répartition des subsides versés aux cantons. Ce faisant, il a exercé les compétences que lui donne l'article 66, 3e alinéa, LAMal: en vertu de cette disposition, le Conseil fédéral, pour fixer la part des subsides fédéraux qui revient à chaque canton, peut prendre en considé- ration, outre la capacité financière des cantons et leur population résidente, la prime moyenne pour l'assurance obligatoire des soins de chaque canton. Ainsi, la nouvelle version de l'article 3, 1er alinéa, lettre d, de l'ordonnance du 12 avril 1995 sur les subsides fédéraux destinés à la réduction de primes dans l'assurance- maladie (RS 832.112.4) prévoit que 35 pour cent de la contribution fédérale totale sera répartie d'après l'indice des primes et 65 pour cent d'après la capacité financière.
Cette modification d'ordonnance a entraîné la redistribution d'environ 45 millions de francs, qui seront désormais affectés aux cantons où les primes sont les plus élevées (voir tableau en annexe). 18 cantons et demi-cantons voient leur part des subsides diminuer, tandis que huit cantons la voient augmenter. Les variations observées s'échelonnent de 238 000 francs pour Bâle-Campagne à 10,2 millions de francs pour le canton d'Argovie. Suite à cette modification, onze cantons ont déposé une initiative cantonale visant à la suppression de l'article 66, 3e alinéa, deuxième phrase, LAMal (Thurgovie, Grisons, Saint-Gall, Schaffhouse, Appen- zell Rhodes-Extérieures, Appenzell Rhodes-Intérieures, Glaris, Unterwald-le- Bas, Schwyz, Argovie et Lucerne). Par ailleurs, le 20 juin 1996, Fritz Schiesser, député au Conseil des Etats, a déposé une initiative parlementaire de même teneur. Sur proposition de la commission chargée de l'examen préalable, le Conseil des Etats, le 29 avril 1997, a décidé de donner suite aux onze initiatives cantonales, ainsi qu'à l'initiative parlementaire Schiesser. Alors que les initiatives cantonales ont été transmises au Conseil national, l'initiative Schiesser a été confiée à la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS), qui a été chargée de préparer un projet d'arrêté. La CSSS a adopté le projet d'arrêté ci-joint le 12 mai 1997.
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2 Considérations
21 Déroulement des travaux dans la commission et la sous-commission
Le 21 octobre 1996, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique a procédé au premier examen de l'initiative parlementaire Schiesser et des initia- tives cantonales qui avaient déjà été déposées à cette date. Elle a entendu deux représentants des cantons. Pour examiner la question plus en détail, elle a ensuite institué une sous-commission, dans laquelle siégeaient les conseillers aux Etats Schiesser, Cottier, Gentil, Rochat, ainsi que la conseillère aux Etats Saudan. Entre le 14 janvier et le 17 mars 1997, la sous-commission s'est réunie cinq fois pour examiner les initiatives relatives à l'article 66 LAMal. Elle a préparé le projet d'arrêté ci-joint, que la commission a approuvé sans opposition à sa séance du 24 mars 1997, ainsi qu'à sa séance du 12 mai 1997.
22 Développement des initiatives
221 Origine de l'article 66, 3e alinéa, deuxième phrase, LAMal
Les cantons motivent leurs initiatives tout d'abord par le fait que l'article 66, 3e alinéa, deuxième phrase, LAMal a déjà fait l'objet de vives controverses lors des débats parlementaires. D'abord proposée sous une forme contraignante, cette disposition s'est heurtée à la franche désapprobation des cantons. Par la suite, un compromis a pu être trouvé en rédigeant cette disposition sous une forme potestative. Il fut également précisé à maintes reprises que le Conseil fédéral devait faire preuve de retenue dans l'exercice de cette compétence. Déjà, le premier projet du Département fédéral de l'intérieur (DFI) relatif à l'ordonnance sur les subsides fédéraux destinés à la réduction de primes dans l'assurance- maladie obligatoire prenait en compte, dans le mode de répartition, la prime moyenne pratiquée par chaque canton. De nouveau, la majorité des cantons s'est résolument prononcée contre ce projet et le Conseil fédéral a décidé de ne plus en tenir compte dans la version définitive de l'ordonnance du 12 avril 1995. L'ordonnance ainsi rédigée constituait désormais une base pour édicter les réglementations sur les réductions de primes cantonales. Le sujet a été remis à l'ordre du jour le 29 avril 1996, à peine quatre mois après l'entrée en vigueur de la LAMal, à la faveur d'une nouvelle procédure de consultation auprès des gouver- nements cantonaux, mais une fois de plus, la majorité des cantons, ainsi que la Conférence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires et la Conférence des directeurs cantonaux des finances se sont prononcés contre la prise en compte de la prime moyenne dans le mode de répartition des subsides.
222 Une mesure à l'encontre des objectifs visés
Les auteurs des initiatives font valoir que la prise en compte de la prime moyenne dans les cantons va à l'encontre de l'objectif prioritaire qui est d'inciter les cantons à pratiquer une politique visant à réduire les coûts dans le domaine de la santé. S'il
1183
est tenu compte de la prime moyenne, les cantons poursuivant une politique visant à réaliser des économies seront défavorisés par rapport à ceux qui continuent de maintenir des structures onéreuses. Les 45 millions de francs qui doivent être redistribués ne sont cependant pas au centre des préoccupations des cantons ayant déposés ces initiatives. Il est vrai qu'en regard des 1,83 milliard de francs de subsides (montant maximal) que la Confédération versera en 1996, cette somme peut paraître négligeable. C'est le principe même qui inquiète les cantons, qui craignent qu'à l'avenir la prime moyenne prenne toujours plus d'importance et que le mode de répartition ne devienne, à long terme, qu'un moyen de diriger la manne fédérale vers les cantons où les primes sont élevées, au détriment des cantons où les primes sont basses. Cette manière de procéder serait fonda- mentalement contraire à l'objectif central, qui est de parvenir à une réduction des coûts dans le domaine de la santé.
223 Une répartition des subsides à la charge des cantons à faible capacité financière
Les auteurs des initiatives soulignent par ailleurs que les comparaisons établies en matière de primes d'assurances ne tiennent pas compte d'un aspect essentiel de la question, à savoir le revenu par habitant de la population. Dans les cantons qui bénéficient le plus du nouveau mode de répartition, ce revenu est souvent bien plus élevé que dans les cantons de la Suisse centrale et orientale. Ainsi, favoriser des cantons tels que Zurich, Bâle-Ville ou Genève au détriment de cantons comme les deux Appenzell, Saint-Gall, les Grisons, Uri ou la Thurgovie équivaut à transférer les ressources de la Confédération des cantons à faible capacité financière vers les cantons à forte capacité financière. Il est vrai que dans certains cantons, les primes ont atteint un niveau tel que les réductions accordées grâce aux deniers publics se sont révélées insuffisantes pour les assurés de condition économique modeste. Dans ces cas, il appartient cependant aux cantons d'accor- der des aides plus généreuses aux personnes concernées. Le droit fédéral ne fixe en effet aucune limite supérieure en la matière. Il n'est somme toute pas acceptable de financer la politique dépensière d'un canton dans le domaine de la santé en modifiant la répartition des subsides fédéraux au détriment des per- sonnes de condition modeste d'un autre canton. Sans compter que la réduction des primes n'est qu'un instrument parmi tant d'autres de la politique sociale.
224 Des comparaisons difficiles
Les auteurs des initiatives font également valoir que le niveau des primes est le reflet de la politique que mènent les cantons dans le domaine de la santé, ainsi que des dépenses que la population consacre aux prestations de soins. Le niveau des primes est influencé par de nombreux facteurs, comme des revenus des médecins, le nombre de lits d'hôpitaux, l'effectif du personnel soignant des hôpitaux et des autres institutions de soins, ainsi que le niveau de leurs salaires, la consommation moyenne de médicaments ou encore l'équipement médical de haut niveau. Pour ne citer qu'un exemple, on compte en Suisse centrale 12,2 médecins pour 10 000 habitants, alors qu'en Suisse romande cette proportion atteint 24,7 médecins pour 10 000 habitants.
1184
1
Il est toutefois permis de se demander dans quelle mesure le niveau des primes dans un canton est réellement le reflet des coûts de son système de santé. L'exercice de la comparaison se révèle en effet difficile, d'une part parce que le financement direct des hôpitaux par les cantons varie d'un endroit à l'autre, et d'autre part parce que les systèmes sociaux sont organisés différemment selon les cantons. La mise en œuvre de la LAMal devrait permettre de renforcer la transparence au niveau des coûts dans le domaine de la santé, ce qui, à son tour, devrait permettre à l'avenir de procéder à des comparaisons pertinentes.
23 Explications relatives au projet d'arrêté
La commission a reconnu le bien-fondé de nombreux arguments avancés par les auteurs des initiatives. Elle n'a cependant pas voulu, à court terme, remettre en cause la réglementation actuelle. Le projet de la commission est donc le fruit d'un compromis. La suppression de l'article 66, 3e alinéa, deuxième phrase, LAMal empêchera à l'avenir le Conseil fédéral de tenir compte de la prime moyenne pour l'assurance obligatoire dans chaque canton pour fixer le mode de répartition des subsides fédéraux. L'article 106, 3e alinéa (nouveau) lui permet cependant de tenir compte de ce facteur pendant encore six ans à compter de l'entrée en vigueur de la loi. Les cantons disposent ainsi d'un délai qui leur permettra, d'ici au 1er janvier 2002, d'adapter leur système de santé aux nouvelles circonstances. Pour fixer ce délai, la commission ne s'en est pas tenue au cadre de quatre ans prévu par l'article 66, 2e alinéa, pour fixer le montant des subsides fédéraux, d'une part parce que le mode de répartition n'est pas lié au montant des subventions, et d'autre part parce qu'une période transitoire de quatre ans paraissait trop brève. Si les premiers effets de la LAMal ont été de pousser les primes à la hausse, cette loi doit aussi avoir des retombées positives, en ce qu'elle doit permettre de réduire les coûts dans le domaine de la santé. Ces retombées positives se feront sentir au cours des prochaines années. La solution que préconise la commission apparaît donc comme un compromis acceptable, qui tient aussi compte de la situation difficile des cantons dans lesquels le niveau des primes est élevé.
3 Répercussions en matière de finances et de personnel
La modification proposée de la disposition sur le mode de répartition des subsides fédéraux n'entraînera aucune dépense supplémentaire pour la Confédération. Des répercussions au niveau du personnel ne sont pas à craindre non plus.
4 Constitutionnalité
L'arrêté fédéral s'appuie sur l'article 34bis de la constitution, qui donne à la Confédération une large compétence pour introduire l'assurance-maladie. Ces compétences lui permettent également d'édicter des prescriptions sur la réparti- tion des subsides fédéraux destinés à la réduction des primes.
N39381
1185
!
1186
Différences chiffrées de la clé de répartition selon que l'indice des primes est pris en considération à raison de 35 pour cent des subsides fédéraux ou qu'il n'est pas pris en considération
Cantons
Population Indice de Indice des
Subside fédéral Contribution
Subsides
Subside fédéral Subside fédéral Subside
Contribution Subsides
Différence entre
Différence entre la
Différence entre
résidante
primes 96 d'après la capa- complémen-
totaux
d'après la capa- d'après l'indice fédéral total des primes
complémen- totaux taire du canton
des primes et les
d'après l'indice des
l'indice des
subsides fédéraux
primes et la contri-
primes et les
sans l'indice des
bution complémen-
subsides totaux
primes
taire du canton sans
sans l'indice des
l'indice des primes
primes
.
A
C
E
B
D
F
B - A
D - C
F - E
Sans l'indice des primes
Avec l'indice des primes
ZH
1'181'300
157
113
253'993'783
201'947'157
455'940'940
143'041'000
117'095'000
260'136'000
198'915'000 459'051'000
6'142'217
-3'032'157
3'110'060
BE
951'700
64
108
297'501'894
69'821'387
367'323'282
204'947'000
90'918'000
295'865'000
70'546'000
366'411'000
-1'636'894
724'613
912'282
LU
337'300
77
92
100'066'154
30'119'979
130'186'133
67'020'000
28'347'000
95'367'000
30'619'000
125'986'000
-4'699'154
499'021
-4'200'133
UR
35'200
49
87
11'688'165
1'897818
13'585'982
8'318'000
2'832'000
11'150'000
1'872'000
13'022'000
-538'165
-25'818
-563'982
SZ
119'400
85
87
34'300'022
11'784'248
46'084'270
22'578'000
9'606'000
32'184'000
11'985.000
44'169'000
-2'116'022
200'752
-1'915'270
low
31'000
40
86
10'673'178
1'291'750
11'964'928
7'745'000
2'472'000
10'217'000
1'229'000
11'446'000
-456'178
-62'750
-518'928
NW
35'000
106
82
9'239'714
4'269'076
13'508'789
5'811'000
2'690'000
8'501'000
4'320'000
12'821'000
-738'714
50'924
-687'789
GL
39'100
71
80
11'883'195
3'208'053
15'091'248
8'063'000
2'949'000
11'012'000
3'255'000
14'267'000
-871'195
46'947
-824'248
ZG
89'800
228
88
14'509'740
20'149'954
34'659'694
7'006'000
7'289'000
14'295'000
18'989'000
33'284'000
-214'740
-1'160'954
-1'375'694
FR
223'300
58
112
71'509'541
14'676'536
86'186'076
49'907'000
21'974'000
71'881'000
14'733'000
86'614'000
371'459
56'464
427'924
SO
235'700
79
100
69'364'179
21'607'868
90'972'047
46'256'000
21'163'000
67'419'000
21'973'000
89'392'000
-1'945'179
365'132
-1'580'047
BS
200'800
148
121
44'766'691
32'735'164
77'501'855
25'708'000
21'058'000
46'766'000
32'419'000
79'185'000
1'999'309
-316'164
1'683'145
BL
249'400
120
108
62'232'970
34'026'804
96'259'773
37'973'000
23'826'000
61'799'000
34'222'000
96'021'000
-433'970
195'196
-238'773
SH
73'500
98
93
20'038'196
8'330'262
28'368'458
12'824'000
6'230'000
19'054'000
8'453'000
27'507'000
984'196
122'738
-861'458
AR
54'000
61
73
17'085'442
3'756'690
20'842'132
11'847'000
3'801'000
15'648'000
3'785'000
19'433'000
-1'437'442
28'310
-1'409'132
AI
14'400
38
72
4'997'925
559'977
5'557'902
3'643'000
1'003'000
4'646'000
526'000
5'172'000
-351'925
-33'977
-385'902
SG
439'700
89
85
124'295'709
45'413'282
169/708'991
81'111'000
34'741'000
115'852'000
46'170'000
162'022'000
-8'443'709
756'718
-7'686'991
GR
187'800
69
83
57'537'005
14'947'299
72'484'304
39'210'000
14'569'000
53'779'000
15'154'000
68'933'000
-3'758'005
206'701
-3'551'304
AG
520'100
99
82
141'224'656
59'515'954
200740'610
90'183'000
39'973'000
130'156'000
60'372'000
190'528'000
.11'068'656
856'046
-10'212'610
TG
219'100
91
80
61'439'383
23'125'638
84'565'022
39'920'000
16'525'000
56'445'000
23'504'000
79'949'000
-4'994'383
378'362
-4'616'022
TI
297'300
77
124
88'199'430
26'548'087
114747'517
59'072'000
31'818'000
90'890'000
26'988'000
117'878'000
2'690'570
439'913
3'130'483
VD
610'600
94
151
169'168'100
66'502'380
235'670'480
109'204'000
77'191'000
186'395'000
67'549'000
253'944'000
17'226'900
1'046'620
18'273'520
VS
266'500
33
107
94'376'197
8'483'585
102'859'782
69'532'000
25'268'000
94'800'000
7'613'000
102'413'000
423'803
-870'585
-446782
NE
164'900
53
111
53'880'786
9'764'911
63'645'696
38'013'000
16'109'000
54'122'000
9'721'000
63'843'000
241'214
-43'911
197'304
GE
392'500
136
162
91'833712
59'657'712
151'491'424
54'125'000
52720'000
106'845'000
59'493'000
166'338'000
15'011'288
-164'712
14'846'576
JU
67'500
30
116
24'194-232
1'858'434
26'052'665
17'941'000
6'836'000
24'777'000
1'598'000
26'375'000
582'768
-260'434
322'335
Total
7'036'900
100
100
1'940'000'000
776'000'000 2'716'000'000
1'261'000'000
679'000'000 1'940'000'000 776'000'000 2'716'000'000
les subsides fédé-
contribution compté-
les subsides
raux d'après l'indice mentaire du canton
totaux d'après
la capa- cité finan- cière
cité financière taire du canton
cité financière
Population résidante moyenne 1994
Capacité financière du canton pour les années 1996 et 1997
Indice des primes 1996
Annexe
Projet
Loi fédérale sur l'assurance maladie (LAMal)
Modification du
L'Assemblée fédérale de la Confédération suisse,
vu le rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats, du 12 mai 19971);
vu l'avis du Conseil fédéral du .. . 2),
arrête:
I
La loi fédérale sur l'assurance-maladie3) est modifiée comme suit:
Art. 66, 3e al., deuxième phrase Abrogée
Art. 106, 3€ al. (nouveau)
3 Pendant les six premières années suivant l'entrée en vigueur de la loi, le Conseil fédéral, lorsqu'il fixe la part des subsides qui revient à chaque canton conformé- ment à l'article 66, 3e alinéa, peut aussi prendre en considération la prime moyenne pour l'assurance obligatoire des soins de chaque canton.
II 1 La présente loi est sujette au référendum facultatif.
2 Le Conseil fédéral fixe la date de l'entrée en vigueur.
N39381
FF 1997 III 1181
FF 1997 . .. 3) RS 832.10
1187
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Initiative parlementaire Loi sur l'assurance-maladie (LAMal) Abrogation de l'article 66, 3e alinéa, deuxième phrase (Schiesser) Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats du 12 mai 1997
In
Bundesblatt
Dans
Feuille fédérale
In
Foglio federale
Jahr
1997
Année
Anno
Band
3
Volume
Volume
Heft
30
Cahier
Numero
Geschäftsnummer
96.429
Numéro d'affaire
Numero dell'oggetto
Datum 05.08.1997
Date
Data
Seite
1181-1187
Page
Pagina
Ref. No
10 109 126
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