Assurance-maladie
Krankenversicherung
ATC (Cour des assurances sociales) du 14 mars 2011, C. R. c. CSS Assurance-
maladie SA – TCV S2 10 94
Exception à l’obligation de s’assurer ; notion de domicile
– Sont notamment exceptées de l’obligation de s’assurer les personnes qui séjour-
nent en Suisse dans le seul but de suivre un traitement médical ou une cure (art.
2 al. 1 let. b OAMal).
– Le séjour dans une localité en vue d’y fréquenter les écoles, ou le fait d’être placé
dans un établissement d’éducation, un hospice, un hôpital, une maison de déten-
tion, ne constituent pas le domicile (art. 26 CC).
Réf. CH : art. 2 OAMal, art. 23 CC, art. 26 CC
Réf. VS : -
Ausnahmen von der Versicherungspflicht ; Begriff Wohnsitz
– Es unterstehen nicht der Versicherungspflicht, Personen, die sich ausschliesslich
zur ärztlichen Behandlung oder zur Kur in der Schweiz aufhalten (Art. 2 Abs. 1 lit.
b KVV).
– Der Aufenthalt an einem Orte zum Zweck des Besuchs einer Lehranstalt und die
Unterbringung einer Person in einer Erziehungs-, Versorgungs-, Heil- oder Straf-
anstalt begründen keinen Wohnsitz (Art. 26 ZGB).
Ref. CH : Art. 2 KVV, Art. 23 ZGB, Art. 26 ZGB
Ref. VS : –
Faits
A. C. R., née le 17 novembre 1920, a vécu en Suisse jusqu’en 1991,
date à laquelle elle s’est installée en Espagne où elle est affiliée à la
caisse maladie Sanitas Espagne.
Le 14 décembre 2008, elle a été admise à l’hôpital de Torrevieja à
la suite d’une chute. Sa fille, F. M., l’y a rejointe et a décidé de la rapa-
trier en Suisse le 1er janvier 2009. Elle a alors séjourné à l’hôpital de Mar-
tigny jusqu’au 22 janvier 2009, avant d’être transférée à la Clinique
Saint-Amé jusqu’au 11 mars 2009.
Dans le courant du mois de janvier, F. M. a rempli pour sa mère une
demande d’affiliation auprès de la CSS Assurance (ci-après : la CSS),
accompagnée d’une déclaration de résidence sur la Commune de Z.
attestant de l’arrivée de celle-ci le 1er janvier 2009. Le 12 janvier 2009,
la CSS a confirmé que C. R. était assurée pour l’assurance obligatoire
des soins maladie/accident auprès d’elle dès le 1er janvier 2009 et a pris
en charge les frais des soins fournis en Suisse dès cette date.
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B. Le 16 mars 2009, C. R. est retournée en Espagne, accompagnée
de sa fille et son beau-fils, lesquels avaient prévu d’y passer des
vacances du 16 au 29 mars 2009. A ce moment, il aurait été discuté que
C. R. revienne vivre en Suisse avant la fin de l’année 2009.
Entre avril et mai 2009, F. M. a pris contact avec différents EMS de
Sion afin de connaître leurs conditions de prise en charge.
A la mi-octobre 2009, C. R. a dû être hospitalisée une nouvelle fois
en Espagne. Il a alors été décidé qu’elle ne rentrerait pas en Suisse,
notamment en raison du fait que les EMS espagnols étaient plus abor-
dables financièrement.
Le 20 décembre 2009, F. M. a prié la CSS de mettre fin à l’assurance
de sa mère, dans la mesure où celle-ci était retournée en Espagne pour
y vivre à l’année. A la demande de la caisse, elle a ensuite déposé une
déclaration de résidence établie le 14 janvier 2010 par la Commune de
Z., attestant que C. R. avait résidé sur son territoire du 1er janvier au 31
mars 2009.
Par décision du 23 mars 2010, confirmée sur opposition le 20 juil-
let 2010, la CSS a annulé l’affiliation de C. R. à l’assurance obligatoire
des soins avec effet au 1er janvier 2009 en vertu de l’art. 2 al. 1 let. b
OAMal, dès lors qu’il ressortait de l’état de fait que le séjour en Suisse
de l’intéressée avait eu essentiellement pour but de bénéficier de soins
médicaux.
C. Représentée par sa fille, C. R. a recouru auprès de la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal le 25 août 2010. Elle a
contesté ne pas avoir eu l’intention de s’établir en Suisse, puisque des
recherches avaient été faites en vue d’intégrer un EMS en Valais, et a
souligné que la CSS avait accepté de l’affilier en toute connaissance de
cause. Elle a encore demandé que le montant des frais pris en charge
soit recalculé et que la caisse accepte la résiliation des contrats d’as-
surance au 31 janvier 2009.
Dans sa réponse du 14 septembre 2010, l’intimée a observé que si
la recourante n’avait pas eu de problèmes de santé, elle ne serait, en
tout état de cause, pas revenue en Suisse et qu’elle était d’ailleurs ren-
trée en Espagne dès que son état de santé le lui avait permis. Ce n’était
de surcroît qu’après son retour en Espagne qu’il avait été discuté
qu’elle revienne s’établir en Suisse d’ici la fin de l’année 2009, ce qu’elle
n’avait finalement pas fait.
Par décision du 14 mars 2011, la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal a rejeté le recours.
Droit
(...)
Le litige porte uniquement sur la question de l’affiliation de la
recourante à l’assurance obligatoire des soins dès le 1er janvier 2009, à
l’exclusion de la question d’une éventuelle demande de rembourse-
ment des frais pris en charge par l’intimée. L’évaluation de ces frais,
telle que demandée dans le recours, dépasse le cadre de la présente
procédure et devra faire l’objet d’une décision de la caisse, en fonction
du sort réservé ci-dessous au recours.
a) aa) Un des buts principaux de la LAMal est de rendre l’assu-
rance-maladie obligatoire pour l’ensemble de la population en Suisse.
Aussi bien l’art. 3 al. 1 LAMal pose-t-il le principe de l’obligation d’as-
surance pour toute personne domiciliée en Suisse (ATF 129 V 77
consid. 4 ; 126 V 265 consid. 3b et les références). L’art. 3 al. 2 LAMal
délègue cependant la compétence au Conseil fédéral d’excepter de l’as-
surance obligatoire certaines catégories de personnes. Au regard du
but de solidarité fixé par le législateur, les exceptions à l’obligation de
s’assurer doivent être interprétées de manière stricte (ATF 129 V 77
consid. 4.2 ; voir aussi ATF 132 V 310 consid. 8.3).
Faisant usage de la délégation de compétence de l’art. 3 al. 2
LAMal, le Conseil fédéral a prévu l’exception à l’obligation de s’assurer
des personnes qui séjournent en Suisse dans le seul but de suivre un
traitement médical ou une cure (art. 2 al. 1 let. b OAMal). Il ne s’agit pas
à proprement parler d’une exception à l’obligation de s’assurer, mais
d’une exclusion du droit à l’affiliation à l’assurance-maladie obliga-
toire: les personnes qui séjournent en Suisse en vue de s’y faire soigner
n’ont pas le droit de s’affilier à l’assurance des soins obligatoire (Eugs-
ter, Krankenversicherung [E.], in : U. Meyer [édit.], SBVR, Soziale
Sicherheit, 2e éd., n. 121 p. 437).
bb) L’assurance obligatoire des soins est fondée sur l’affiliation
obligatoire : toute personne domiciliée en Suisse au sens des art. 23 à
26 CC est tenue de s’assurer pour les soins en cas de maladie (ou être
assurée par son représentant légal) dans les trois mois qui suivent sa
prise de domicile en Suisse ou sa naissance en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal
et 1 al. 1 OAMal ; cf. également l’art. 13 al. 1 LPGA). Selon l’art. 23 CC, le
domicile d’une personne est au lieu où elle réside avec l’intention de
s’y établir, ce qui suppose qu’elle fasse du lieu en question le centre de
ses intérêts personnels et professionnels. Deux éléments doivent être
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réalisés pour la constitution du domicile volontaire : le premier, la rési-
dence, soit un séjour effectif d’une certaine durée en un endroit déter-
miné, est objectif et externe, tandis que le second, soit la volonté de
rester dans un endroit de façon durable, est subjectif et interne. Pour
cet élément, ce n’est cependant pas la volonté interne de la personne
concernée qui importe, mais les circonstances reconnaissables pour
des tiers, qui permettent de déduire qu’elle a cette volonté (ATF 133 V
309 consid. 3.1 et les arrêts cités ; cf. ég. arrêt 9C_217/2007 du 8 avril
2008 consid. 5.2.3, 2e par.).
Aux termes de l’art. 26 CC, le séjour dans une localité en vue d’y
fréquenter les écoles, ou le fait d’être placé dans un établissement
d’éducation, un hospice, un hôpital, une maison de détention, ne
constituent pas le domicile. Cette disposition contient une présomption
réfragable que le séjour dans une localité en vue d’y faire des études ou
dans l’un des établissements mentionnés n’entraîne pas le transfert à
cet endroit du centre des intérêts (arrêt 9C_946/2008 du 11 février 2009
consid. 4.1).
cc) Au titre d’exception à l’obligation de s’assurer, l’art. 2 al. 1 let.
b OAMal prévoit que les personnes séjournant en Suisse dans le seul
but de suivre un traitement médical ou une cure sont exclues du droit
de s’affilier à l’assurance des soins obligatoire. Cette disposition
concerne d’abord les personnes qui séjournent en Suisse en vue de s’y
soumettre à un traitement avec l’intention de regagner leur domicile à
l’étranger. En tant qu’elle prévoit une exception à la règle générale de
l’art. 3 al. 1 LAMal, l’art. 2 al. 1 let. b OAMal vise également les per-
sonnes qui séjournent exclusivement en Suisse pour suivre un traite-
ment ou une cure et y prennent domicile à cette fin (dans ce sens, Mau-
rer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Bâle 1996, p. 36). Ces
personnes, qui devraient en principe être soumises à l’obligation d’as-
surance en raison de leur domicile en Suisse, sont exclues de l’assu-
rance obligatoire des soins parce que leur intention de s’établir dans
ce pays est principalement fondée sur celle de se faire soigner aux frais
de l’assurance des soins obligatoire. Il s’agit d’éviter qu’une personne
qui se constituerait un domicile (ou alléguerait un domicile) en Suisse
dans ce but soit affiliée à l’assurance des soins obligatoire (dans ce
sens Eugster, op. cit., n. 122 p. 437).
Le but de l’art. 2 al. 1 let. b OAMal est d’empêcher qu’une personne
qui entre en Suisse exclusivement en vue de suivre un traitement ou
une cure soit assurée à l’assurance des soins obligatoire, même si elle
y prend domicile à cette fin. A défaut d’une telle règle d’exclusion de
l’assurance-maladie sociale, celle-ci devrait prendre en charge les pres-
tations prodiguées à toute personne se rendant en Suisse pour se faire
soigner et qui s’y constituerait un domicile dans ce but. Le séjour au
sens de l’art. 2 al. 1 let. b OAMal doit être considéré comme intervenant
dans le seul but de suivre un traitement médical ou une cure lorsque
d’autres motifs que le but thérapeutique n’auraient pas suffi en eux-
mêmes à constituer un domicile au sens des art. 23 ss CC (cf. Eugster,
op. cit., n. 122 p. 437).
Ce qui est dès lors déterminant, ce n’est pas la durée du traitement
thérapeutique ou du séjour en Suisse, mais le but poursuivi par le
séjour, la résidence ou le domicile en Suisse. Tant que la raison exclu-
sive en est le traitement médical (ou la cure), respectivement tant qu’il
n’existe pas un autre but qui justifierait à lui seul la constitution d’un
domicile en Suisse, l’intéressé est exclu de l’assurance des soins obli-
gatoire. Savoir si une personne venue en Suisse dans le seul but de s’y
faire soigner est exclue «à vie» de l’affiliation à l’assurance-maladie
sociale, dépend donc essentiellement du but poursuivi par la création
du domicile en Suisse. Dès lors que s’ajoutent au but thérapeutique
une ou plusieurs autres raisons qui justifieraient la constitution d’un
domicile en Suisse, l’art. 2 al. 1 let. b OAMal n’est pas ou plus applica-
ble.
b) En l’espèce, il appert que la recourante réside depuis plus de
vingt ans en Espagne. Elle s’y est acclimatée, y a de nombreux amis et
tous ses centres d’intérêts. C’est par pure convenance et afin de béné-
ficier de soins de qualité que sa fille a décidé de la rapatrier en Suisse
le 1er janvier 2009. Moins d’une semaine après son hospitalisation et
son séjour en clinique, la recourante est retournée en Espagne accom-
pagnée de sa fille et de son beau-fils qui avaient prévu de s’y rendre et
avaient déjà réservé leurs vacances du 16 au 29 mars 2009. Ce n’est
qu’à ce moment-là, qu’il a été discuté que la recourante revienne s’ins-
taller en Suisse probablement à la fin de l’année 2009, ce qui n’a finale-
ment pas eu lieu.
Le fait d’avoir envisagé cette possibilité et d’avoir pris des rensei-
gnements auprès d’EMS valaisans ne constitue pas des indices suffi-
sants, au degré de la vraisemblance prépondérante, pour admettre que
la recourante avait déjà l’intention de s’établir en Suisse lorsqu’elle y
est arrivée le 1er janvier 2009, et ceci indépendamment des soins dis-
pensés. En effet, à l’instar de l’intimée, il y a lieu d’admettre que la
recourante ne serait probablement pas revenue vivre en Suisse en l’ab-
sence de problèmes de santé. D’ailleurs, en novembre 2008, sa fille
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avait déjà organisé des vacances pour la fin mars 2009 en vue de ren-
dre visite à sa mère, ce qui n’aurait vraisemblablement pas été le cas si
celle-ci avait déjà, si ce n’est prévu, à tout le moins parlé, de venir se
réinstaller définitivement en Suisse.
Il ressort du dossier que le séjour de la recourante en Valais a uni-
quement été motivé par les difficultés linguistiques rencontrées par sa
fille avec le corps médical espagnol et par la qualité des soins délivrés
en Suisse. Ce sont d’ailleurs ces motifs qui ont été invoqués par la
recourante dans son opposition du 22 avril 2010 et non pas la volonté
de la recourante de s’établir en Suisse. A sa sortie de clinique, celle-ci
est d’ailleurs retournée en Espagne, où elle continuait notamment à
recevoir son courrier. Par la suite, elle n’est pas revenue avec sa fille et
son beau-fils au terme de leurs vacances, ce qui permet de retenir
qu’elle y avait conservé le centre de ses intérêts et souhaitait y rester.
Preuve en est que lors de sa deuxième hospitalisation en octobre 2009,
la recourante n’a pas demandé à revenir en Suisse.
Enfin, contrairement à ce qu’allègue la recourante, il n’apparaît
pas que ce soit la différence de prix entre les EMS suisses et espagnols
qui a décidé la recourante à rester en Espagne, puisque celle-ci n’a fina-
lement rejoint un EMS qu’en juin 2010 après une nouvelle attaque.
Au vu de ces éléments, il appert que la recourante ne peut raison-
nablement se prévaloir d’autres motifs de domicile en Suisse que le
besoin de traitement médical. En tous les cas, l’intention de s’établir en
Suisse pour d’autres motifs que ce besoin n’était pas reconnaissable
aux yeux de tiers par des éléments objectifs.