Ordonnance du DFI sur les réserves dans l’assurance-maladie sociale

(ORe-DFI)

du 18 octobre 2011 (État le 1^erjanvier 2025)

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI),

vu les art. 10, al. 5, 11, al. 2, et 13, al. 3, de l’ordonnance du 18 novembre 2015 sur la surveillance de l’assurance‑maladie sociale (OSAMal)¹,²

arrête:

Section 1 Évaluation des actifs et des engagements

Art. 1 Évaluation des actifs

1. Sont notamment considérés comme actifs pour lesquels il existe une valeur de marché sûre les espèces, les emprunts d’État et les actions cotées en bourse.
2. Seuls les instruments financiers cotés sont considérés comme actifs comparables au sens de l’art. 10, al. 2, OSAMal³.
3. S’il n’existe pas d’actifs comparables, la valeur proche du marché peut être déterminée sur la base d’un modèle:
   1. reconnu actuariellement;
   2. reposant dans la mesure du possible sur des grandeurs du marché observées, et
   3. intégré dans les processus internes de l’entreprise d’assurance.

Art. 2 Évaluation des engagements

1. Sont notamment considérés comme des engagements les comptes à payer, les comptes de régularisation passifs et les provisions.
2. Une provision appropriée doit être constituée pour les engagements encore à payer.
3. L’évaluation doit se rapporter exclusivement à l’espérance mathématique des engagements. Elle ne peut comprendre ni suppléments implicites ou explicites de sécurité ou de fluctuation, ni d’autres suppléments pour le risque d’assurance ou les risques des placements de capitaux.

Section 2 Modèle pour le calcul du niveau minimal des réserves

Art. 3 Risque actuariel

1. Le risque actuariel est quantifié sur une année normale.
2. Il est calculé séparément pour:
   1. l’assurance obligatoire des soins pour la Suisse;
   2. l’assurance obligatoire des soins pour l’Union européenne, l’Islande, la Norvège et le Royaume-Uni;
   3. l’assurance individuelle d’indemnités journalières;
   4. l’assurance collective d’indemnités journalières;
   5. la réassurance selon l’art. 28 de la loi fédérale du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale (LSAMal)⁴.⁵
3. La répartition du résultat actuariel possible est estimée sur la base d’une loi de Gauss. Sa moyenne correspond au résultat prévu par l’assureur au début de l’année; ce résultat est plausibilisé au moyen d’une méthode comparative. La variance est calculée pour chaque branche d’assurance mentionnée à l’al. 2, en tenant compte du risque de fluctuations aléatoires dans les prestations ainsi que d’une évolution inattendue des prestations et de la compensation des risques.⁶
4. Si l’assureur a fait réassurer des prestations selon l’art. 28 LSAMal⁷, la diminution du risque qui en résulte sera prise en compte.

Art. 4 Risque de marché

1. Le risque de marché est quantifié sur une année normale.
2. La quantification du risque de marché tient compte du risque de fluctuation possible des taux d’intérêts, du cours des actions, des taux de change, des prix de l’immobilier et des grandeurs du marché comparables pour les actifs et pour les passifs.
3. La répartition du résultat possible du marché financier est estimée sur la base d’une loi de Gauss. Sa moyenne correspond au résultat prévu par l’assureur au début de l’année. La variance est calculée sur la base des facteurs de risque mentionnés à l’al. 2.

Art. 5 Risque de crédit

Le risque de crédit comprend les risques de solvabilité et de défaillance que l’assureur doit prendre en compte pour les créances envers les tiers, notamment pour les emprunts d’État ou pour les créances envers des clients ou des réassureurs.

Art. 6 Scénarios

1. Afin de couvrir les risques qui ont des effets plus négatifs sur l’évaluation des actifs ou des passifs que les risques d’une année normale, des événements hypothétiques ou des combinaisons d’événements (scénarios) sont définis et leurs probabilités respectives de survenance sont déterminées.
2. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) peut autoriser un assureur, à sa demande, à évaluer les scénarios selon des méthodes simplifiées.

Art. 7 Procédure d’agrégation

1. L’agrégation des répartitions résultant de la quantification du risque actuariel et du risque de marché s’effectue en considérant ces deux risques comme indépendants l’un de l’autre.
2. Les résultats de l’évaluation des scénarios sont pris en compte avec leurs probabilités de survenance.
3. La répartition des réserves possibles à la fin de l’année se détermine sur la base des réserves disponibles au début de l’année, compte tenu de la répartition du risque agrégé selon les al. 1 et 2, et déduction faite d’un montant couvrant le risque de crédit.

Art. 8 Formulaire électronique

Les détails du modèle utilisé pour le calcul du niveau minimal des réserves sont décrits dans un formulaire électronique. Le formulaire est prévu en annexe.

Section 3 Délai pour la présentation du rapport

Art. 9

Le rapport sur le test de solvabilité, accompagné du formulaire électronique prévu à l’art. 8, doit être remis chaque année à l’OFSP au 30 avril de l’exercice sous revue au plus tard.

Section 4 Dispositions finales

Art. 10 Disposition transitoire

Pendant les trois premières années suivant l’entrée en vigueur de la présente ordonnance, l’OFSP peut accorder sur requête, selon l’art. 9, un délai supplémentaire de deux mois au maximum pour la présentation du rapport.

Art. 11 Entrée en vigueur

La présente ordonnance entre en vigueur le 1^erjanvier 2012.

(art. 8)

Formulaire électronique pour le calcul du niveau minimal des réserves

Footnotes

1. RS 832.121 ↩

2. Nouvelle teneur selon l’art. 3 de l’O du DFI du 25 nov. 2015 sur les régions de primes, en vigueur depuis le 1^erjanv. 2016 (RO 2015 5099). ↩

3. Le renvoi a été adapté au 1^erjanv. 2016 en application de l’art. 12 al. 2 de la LF du 18 juin 2004 sur les publications officielles (RS 170.512 ). ↩

4. RS 832.12 ↩

5. Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 17 oct. 2024, en vigueur depuis le 1^erjanv. 2025 (RO 2024 593). ↩

6. Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du DFI du 17 oct. 2024, en vigueur depuis le 1^erjanv. 2025 (RO 2024 593). ↩

7. Le renvoi a été adapté au 1^erjanv. 2016 en application de l’art. 12 al. 2 de la LF du 18 juin 2004 sur les publications officielles (RS 170.512 ). ↩